谭文澜运用逍遥散加减治疗帕金森病伴抑郁症经验

董志强,李月桂,陈融清,蔡燕珊,庄邱颖,周芬结,叶欣鑫,谭文澜

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530000;2.右江民族医学院附属医院,广西 百色 533024; 3.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530000)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种好发于中老年群体的神经系统变性疾病,以椎体外系运动障碍为主要临床表现,其发病具有动作迟缓、静止性震颤、平衡障碍等特征[1],国内外目前尚无根治帕金森病的药物,西药虽有一定疗效,但长期大量服用会引起较多副作用[2]。谭文澜教授师从于第三批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师徐富业,从事中医脑病专业临床研究及教学工作20余年,擅长治疗中风、癫痫和面瘫等多种神经内科疑难杂症,尤其在帕金森病的中医药诊治方面疗效显著。谭教授在临床中积累了丰富的治疗经验,认为帕金森病伴抑郁状态的病因是肝肾亏虚、肝郁脾虚,治疗当补益肝肾、疏肝解郁、活血安神。现将谭教授治疗帕金森病伴抑郁状态的经验总结如下,以飨读者。

1 病因病机

帕金森病抑郁属于中医学“颤证”“郁证”“郁病”等范畴。对于郁病,中医典籍早有记载,战国时期《素问·六元正纪大论》提到:“岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”《素问·宣明五气篇》载:“……人有五脏化五气,以生喜怒忧思恐……”[3]可见,《黄帝内经》是最早对“郁证”提出分类的著作。《景岳全书》载:“怒郁者,气满腹胀,思郁者,上连肺胃,而为咳喘,为失血,为噎膈,为呕吐;忧郁者……神志不振。”[4]认为人体的七情活动是五脏六腑功能的一部分,七情一旦过用,就会直接影响到五脏气机。郁证多由情志刺激,是七情之气牵连脏腑,导致脏腑气机紊乱而引发的各类躯体症状。故郁证病机多初起于气滞,继而气血失调,产生瘀、湿、痰等病理产物,阻滞脉道产生疾病[5]。心主神明、肝主疏泄,前者主宰人体精神心理活动,后者主司情志气机通调。脾主思,在志为意,任何情志活动离不开脾之传化。故郁证病位主要在肝、心、脾三脏,此三脏如气机调达、脉络通畅则不易发郁证;反之则易并发为郁。帕金森病是一种中老年人常见的神经系统变性疾病,65岁以上人群中患病率约为1%～2%[6],基数巨大;当人体步入中老年后,病机重点多为肝肾亏虚,筋骨失养,总属于本虚标实之证。有研究显示,黑质纹状体多巴胺会引起神经系统受损,减少多巴胺及5-HT的释放,引起神经递质传递障碍,进而诱发抑郁症状[7];而中医认为,颤证、郁证多与肝、脾、肾、心关系密切,此类患者除有颤证表现外,还伴有善太息、善忘易呆、困倦喜睡、多思善虑等表现;多因肝郁气滞,郁而为病,此类患者常常思虑过度劳伤心脾;年老而肝肾亏虚,气血无法调达充养机体,发为此病。谭教授行医20余年,治疗了许多帕金森病伴抑郁患者。通过对这些患者进行临床观察,发现此病病机为肝郁气滞,心脾失养,肾精失充;病位多累及心、脾、肝、肾,属本虚标实之证。故运用经典名方逍遥散加减以疏肝解郁、养血醒脾、益肾滋阴,以达到标本兼治之效,临床效果良好。

2 辨证遣方

逍遥散最早记载于北宋年间的《太平惠民和剂局方》,引鉴于东汉医学大家张仲景的四逆散、当归芍药散,全方由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、烧生姜、薄荷等组成,以疏肝解郁、养血醒脾,是治疗肝郁气滞、郁病的经典名方。有研究表明,逍遥散在调节单胺类神经递质系统、调节神经内分泌系统、影响神经可塑性与神经营养等抗抑郁机制中发挥着重要作用[8]。因此谭教授在治疗帕金森并抑郁状态时,辨证选用逍遥散加减进行治疗。逍遥散其证为肝郁血虚而引发之脾弱不运,气血生化失职;该方有多种功效,如方中柴胡为少阳肝胆经之引经药,性味苦、寒,可散肝胆经之邪;白芍味苦酸,归肝脾二经,有养血敛阴柔肝之功;郁病之人,病位多在肝,肝主疏泄,不调则易郁,柴胡与白芍相配,收、散、升、降同用,疏肝和解之时又能柔肝护阴。当归养血和血,味甘辛苦温,有缓急之效,是肝郁血虚之要药;少佐以薄荷,可助柴胡发散肝经之郁热;生姜烧煨过后和中温胃之力更专;白术甘温,健脾祛湿;茯苓味甘淡,归心、脾、肾经,具有补脾和味渗湿之功。数药合用,肝脾同调并治,立法全面,使气机调畅,气血生化有源,标本兼治,共奏疏肝解郁、养血健脾之功。

3 用药特点

谭教授在应用逍遥散治疗帕金森病伴抑郁症临床研究中发现,中药加西药组治疗帕金森病伴抑郁症的疗效要高于单纯西药组[9];基于对帕金森病伴抑郁状态的认识,谭教授注重疏肝解郁、养血醒脾、益肾滋阴;在帕金森病伴抑郁症的治疗中重视因病、因时制宜,结合具体病情标本兼治;在疏肝解郁、补脾益肾的同时兼以活血祛痰、通利脑窍。

3.1 重用酸药以入肝

《素问·至真要大论》曰:“夫五味入胃,各归所喜,故酸先入肝……”古人认为,肝属风木,酸味先入肝经;帕金森患者的临床表现多有肢体震颤、筋脉挛急,肝脏为将军之官,性刚而宜柔;故谭教授在治疗帕金森伴抑郁状态时,注重柔肝养阴;柔肝敛阴可使肝脏气血调和,缓解筋脉之拘急;因此治肝之时,应顺肝之生理特点,以柔其本;白芍味酸,微寒,具有敛阴柔肝、养血之效,为治疗肝经疾病的要药。根据患者病情,在起始剂量中一般使用剂量为25～30g,症状严重者可继续缓慢加量,视患者病情还可在方中加入柔肝缓急、收敛固涩的乌梅、五味子;方中之柴胡,归少阳肝胆之经,有引药入肝之作用,与方中酸药合用,更增强柔肝养血、滋阴舒筋之效。

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3.2 兼以补肾填精醒脾

帕金森病属于神经系统的慢性进展性疾病,目前临床中尚无根治性药物;特别是对于此病的中后期患者,除了全身震颤、痉挛、活动不利等运动症状外,还易伴发失眠、抑郁等症,给患者带来巨大痛苦,常规药物治疗效果欠佳。谭教授在治疗此证时善于在原方基础上加虫类药以通窍搜风止痉,谭教授认为“血肉有情之品,可奏草木不能之功”,如对于痰瘀阻滞者,谭教授常在方中加入地鳖虫、地龙(二者用量多为6～10g)以化痰通络;对于肝风内动、震颤较明显者,常加入全蝎、蜈蚣(二者用量多为3～5g)以熄风止痉、平抑肝阳之亢;清末医家张锡纯在《医学衷中参西录》中曾写道:“蜈蚣走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之……善理脑髓神经,使不失所司,其走窜之力最速,功擅熄风止痉,通络止痛。”[10]帕金森病伴抑郁状态者,是久病乃得,因此谭教授在治疗此病诸证时,最喜随证加入蜈蚣一味,用以熄风止痉、通络开窍;随方用量多在3～5g,甚者可至15～20g,可改善患者症状,提高生活质量,临床效果佳。

3.3 配以虫药,通窍祛瘀活血

帕金森病患者为老年人居多,身体机能逐步下降,中医学理论认为,年老久病必伤及脾肾;谭教授在多年临床工作中亦认为,帕金森病伴抑郁患者多有心脾失养、肾精失充之病因在内。因此在临床治疗此病时,多在逍遥散基础上,配以生地、枸杞、杜仲、补骨脂(常用量10～15g)以益精补肾、滋养髓海;为防止补药之滋腻碍胃,又加以砂仁、豆蔻、炒白扁豆、新化陈皮(常用量8～12g)等药,防补肾药物滋腻的同时,也有醒脾、健脾之效;脾胃之气血调和,则运化输布之力更强,滋补之药更容易前往四肢百骸,滋润机体;二者相辅相成,补肾健脾之效强。

4 病案举隅

病案二:患者李某某,男,65岁,2021年10月8日就诊。主因四肢震颤,行走不利,动作迟缓而诊。家属代诉5年前曾因脑梗塞住院,经治后遗留左侧肢体麻木、持物困难,行走拖步(具体诊疗不详);常喜独处、静坐,2年前逐渐出现动作迟缓,左侧肢僵硬感、不自主抖动现象,数月后右侧肢亦出现不自主颤动现象;家属将其送至当地医院就诊,诊断为:帕金森病、脑梗死后遗症期、抑郁状态,当时予多巴丝肼片(每次125mg,3次/d)、普拉克索片(每次250mg,3次/d)、阿司匹林肠溶片(每次100mg,1次/d)、阿托伐他汀钙片(10mg/d,每日睡前服)等对症治疗,经治后震颤症状有所减轻;近1月来家属觉其震颤症状较前频繁,且常常紧闭房门久睡,懒言少动,生活有不能自理之势,遂携其来诊。刻下:四肢关节屈伸不利、震颤,头晕,站立行走困难,在家人搀扶下可徐行,情绪低落,常叹息,不喜与人交流。舌质红、苔薄白,脉细滑。中医诊断:颤证、郁证,证属气血阻滞、肝郁气结;治宜疏肝解郁、补气活血;方以逍遥散加减:柴胡12g、当归10g、白芍15g、白术15g、茯苓15g、甘草6g、烧生姜12g、薄荷6g、郁金12g、远志10g、菖蒲8g、丹参10g、地龙8g、全蝎5g、蜈蚣5g。15剂,水煎服,1剂/d,分3次服。2021年10月25日复诊:患者上肢颤动较一诊时略有所减轻,胃口较前好转,仍需搀扶行走,家人诉其言语沟通较前增多,偶见笑容,余症大致同前。原方加炮附片6g、补骨脂10g,15剂。2021年11月11日三诊:患者四肢震颤频率较前减轻,活动较前灵活,无人搀扶下可缓慢前行;就诊过程中可与医者沟通,全程未见叹息,精神状态佳;继续此方30剂,后又以此方加减服用2月余,2022年3月随访患者,可自行回复问答,言中带笑,自诉四肢震颤症状较前明显减轻,可做简单家务。

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病案一:患者余某,女,76岁,2021年9月21日初诊。诉头部和四肢不自主抖动5年余,善太息、喜流泪,静坐时更甚。缘由5年前丈夫突然去世而过于悲伤,后出现头部与双上肢不自主抖动,若观看情感电视剧或情绪紧张时抖动更为剧烈,表情僵硬,时常伴有头晕;发病后1年曾前往当地医院治疗,诊断为“帕金森病伴抑郁状态”,当时予口服美多芭(每次125mg,2次/d),文拉法辛缓释片(每次75mg,1次/d)治疗;服用1年余,疗效欠佳,后自行停药,现家属觉其症状较前加重,遂来诊。刻下:四肢肌肉不自主震颤,双上肢为甚,行动迟缓,善太息,喜静坐独处,头晕、纳呆、眠可,大便秘,约4～5天一行,质干,小便正常;伸舌不自主颤动,舌体瘦小,舌质淡,苔薄黄,常吐涎唾,脉沉缓。中医诊断:颤证、郁病,证型:肝郁脾虚风动、肾精髓海失充;处方:逍遥散加味:柴胡15g、当归12g、白芍15g、白术15g、茯苓20g、甘草8g、烧生姜15g、薄荷8g、补骨脂12g、生地15g、枸杞子12g、丹参10g、砂仁10g(后下)、白扁豆15g、地龙8g、僵蚕8g、全蝎5g、蜈蚣5g。10剂,1剂/d,水煎服,每日分3次饭后半小时温服;美多芭增至3次/d,每次125mg。2021年9月30日二诊,反馈服药后,患者舌体颤动减轻,流涎唾较前减少,太息次数较少,上肢震颤较前减轻,纳差减轻,舌脉象大致同前;守上方,加山茱萸15g,15剂,煎服法同前。而后以上方加减治疗2个月,患者无吐涎唾、头晕,下肢无明显震颤,上肢肌肉偶发抖动,喜与人言语交谈,纳食如常人,偶有便秘。随诊半年,病情稳定。

按:以上两位患者均为老年,年老体弱,久病及脾肾,肾精不能濡养筋脉四肢,以致风从中生而肌肉震动;又突经情感等因素打击,肝气郁结,而出现喜独处、善太息之症;脾虚运化失职,不能调摄津液,以致痰湿之邪积聚,故而肌肉僵硬、口流涎唾、便秘,患者病程长,病情复杂。谭教授根据多年临床经验,将其辨为颤证、郁病范畴,治以疏肝解郁、醒脾补肾、补气活血,选用逍遥散为基础方,同时在方中加入补骨脂、生地、枸杞等药补肾填精,加入地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药熄风止痉祛痰,通络开窍,菖蒲、远志等开通心窍;并在就诊期间用积极的语言开导,使其放下心结,面对生活。诸法合用,切中病机,故取得较好疗效。

近年来中药在冠心病治疗中取得了较好的疗效，中医认为，心肌缺血属于“胸痹心痛”范畴，其病因为血流不畅、气机不畅、心脉瘀阻、气血两虚，导致心肌缺血。瓜蒌薤白桂枝汤是中医临床用于心肌缺血的常用方剂，主要成分为：水蛭粉、瓜蒌、白术、枳壳、半夏、薤白、黄芪、葛根、丹参。水蛭粉可防止血栓的发生；瓜蒌，半夏可降低血压，消除湿气；枳壳可扩血管；黄芪可补气利尿；葛根可抑制血小板的集聚；薤白具有温通心阳的效果，所以瓜蒌薤白桂枝汤可加强患者抵抗心肌梗死和心肌缺血的能力[5]。

5 结语

近年来,帕金森病的非运动症状受到越来越多临床医师的关注[11],抑郁状态则是其中较为常见的症状,如不及时治疗,甚至可影响帕金森病运动症状的改善,增加其治疗难度,更是对患者心理造成巨大的压力;因此帕金森病伴抑郁状态应得到更多的关注,探索更积极的治疗方案。谭文澜教授从肝、脾、肾等脏腑入手,选用经典名方逍遥散加减,配以补肾填精、养血祛瘀、搜风止痉之法治疗该症,临床效果佳。但目前帕金森病伴抑郁状态作为一种神经系统变性疾病,医学界暂无根治药物,临床中多以美多芭、普拉克索等药物替代治疗,以延缓病情;患者病情常易反复,故需长期服药,除了中药、针灸等特色治疗外,还应加强情志开导,避免外界负面情绪的刺激,如此才能最大限度减少复发,提高患者生活质量。