基于“痰湿、郁热、瘀毒”理论治疗代谢综合征

李顺青,赵泉霖

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

代谢综合征(Metabolic syndrome,MS)是集蛋白质、脂肪、碳水化合物等多种代谢紊乱于一身的疾病,其临床主要特征为超重、糖脂代谢紊乱、高血压,是导致糖尿病、痛风及心脑血管疾病的共同病理基础[1]。有流行病学研究显示,我国18岁以上人群中MS的发病率约为33.9%,该病发病率呈逐年增长趋势[2]。中医古籍虽无明确与之相应的病名,但结合症状体征可将其归为“消渴、脾瘅、胸痹、眩晕、膏浊、肥胖”等范畴[3-5]。MS发病机制复杂,笔者长期跟师发现,代谢综合征特点多表现为本虚标实,且以实证为主。发病人群多为形肥虚壮之人,或后天失养,情志失宜,暴饮暴食,酒浆无度,水谷精微运化失司,痰浊湿邪久蕴化热,郁热灼津炼瘀,痰湿热瘀交结,毒邪泛滥形体,终致本虚标实之证。MS发病前期以邪实为主,病程迁延日久,可由邪实转为正虚,气阴俱损,血亏阳败,而呈现出虚实夹杂之候[6]。赵泉霖教授将MS核心病理因素责之“痰、热、瘀、毒”四端,注重攻伐同时不忘培补脾肾,临床治疗该病屡获奇效,现浅述如下,以期为临床治疗该病提供新的启发与经验。

1 代谢综合征发病源于先天不足,后天失养

身体禀赋受之父母,多为体格大实,实则虚羸之人。《灵枢·阴阳二十五人》按照阴阳五行学说将人分为木火土金水五行人,且在此基础上根据五音左右上下次分出五类,共计25种人,其中“黄色圆面、大头、美肩背、大腹、美股胫、小手足、多肉、上下相称行安地,举足浮”之土型人极其符合MS患者的体质,该类患者父母亦多为土型人,具体表现为腹大明显,肌肉松软,眠时多鼾,平素懒言少动,脾肺气虚,宣发失调,痰湿不化,加之先天元阴元阳不足,故舌苔多厚腻偏白或偏黄,脉象多为弦滑数脉。《素问·奇病论篇》言:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。”叶天士云:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”饮食失宜、情志失调是导致MS的关键因素,今时之人体质异于古代,以酒为浆,暴饮暴食之人越发多见,焦虑抑郁群体亦不断增多。饮食失宜日久,中气伤百病生,痰湿交结不化,困遏气机不行,《素问·六元正纪大论》云:“气机运行不利,郁而化火,热邪伏于体内不得透发”,终日闷闷不乐之人,气机不利日久变为郁热,气机不通则郁热难除。清代名医王清任说:“血受热则煎熬成块。”郁热日久不除,灼伤脉络津液,脉道亏涸失充,变生瘀血诸症。瘀血停滞体内,五脏六腑气化功能失常,正气虚损难复,进而诸病乃生[7]。《金匮要略心典》云:“毒,邪气蕴结不解之谓。”[8]痰湿、郁热、瘀血日久搏结,久蕴成毒难消,阻于脉道变生血浊消渴,上窜脑络发为中风眩晕,客于心络则为心悸胸痹,留注肌肤乃成肥胖,如此一来,变证多端。

2 治法心得

2.1 清热化痰祛湿是治疗MS的基础

MS患者多为黄帝内经所述“圆面、大头、大腹、多肉”之土型人,肥人多痰湿,痰湿困遏脾胃生机,脾胃转输水液失司,痰湿结聚难以消散,痰湿愈盛则脾胃愈虚,二者相互影响,形成恶性循环。痰湿久郁不归正化,易变生郁热,故MS患者常伴见头重面垢、口中甜腻、汗多发黏、潮热时作、渴不欲饮、大便溏薄、舌苔黄厚腻呈斑片状、脉弦滑数等湿热征象,笔者发现痰湿虽有寒热之别,但临床MS患者痰湿夹热居多,究其原因,与现代人高糖高脂饮食,肉蛋奶营养过剩关系密切,肉蛋奶类极易生湿生热,加之当今生活节奏加快,五志过极化火者愈发多见,湿热交织更为缠绵黏腻难除。有研究发现,肥胖、高血压、糖尿病、痛风性关节炎、高脂血症、冠心病等疾病多见于痰湿体质之人[9],且老年MS患者以痰湿、湿热体质者居多[10],痰湿、湿热体质影响着MS的发展转归,这印证了清热化痰祛湿法治疗MS的关键作用。

因MS患者体质偏于痰湿、湿热质的特性,治疗当以清热化痰祛湿为主,常用底药有黄柏、薏苡仁、豨莶草、猪苓、滑石、茯苓皮、苦参、龙胆、茵陈、虎杖、车前草等,吴瑭言:“湿为阴邪,非温不解”,张仲景提出:“病痰饮者,当以温药和之”。痰湿皆为阴邪,若囿于纯用苦寒之药,痰湿热邪非但不除,反易凉遏闭门留寇,笔者在长期临床实践中发现,于苦寒清泄药配伍适量辛香温燥药效果显著,常用辛香温燥药有苍术、广藿香、砂仁、香附、白蔻仁、厚朴、槟榔、桂枝等。苦寒燥湿清热,佐入少量温燥之药,此谓去性存用,可使诸药燥湿之力增而不至凉遏痰湿之邪。若MS患者病程日久,痰湿结聚成块,阻塞脉道,痹阻关节,心脉瘀滞,可选用瓜蒌、薤白、浙贝母、石见穿、牡蛎、昆布、海蛤壳、鳖甲、地龙之药以化痰散结,通经活络。有研究表明,运用通阳化痰散结法治疗MS患者,能有效改善痰证病理程度,其临床指导意义突出[11]。

2.2 活血化瘀应贯穿于治疗MS的始终

叶氏《临证指南医案》言:“久病入络。”MS病程迁延日久,病情由轻变重,病位由浅入深,亦会伤及血,故久病治血。MS发病缓慢,瘀血生则诸症百出,瘀血影响MS的转归预后,血络瘀阻形成斑块,流于心脑诸位,极易形成栓塞;瘀血凝聚关节不化,极易化火而致红肿热痛。中医学的优势在于“未病先防,既病防变”。治疗MS患者应视其病程长短、病情轻重、病位不同选取不同的活血化瘀药,尤需重视“先安未受邪之地”,切勿待其发病后再予大剂破血逐瘀药之猛药,收效欠佳。唐容川《血证论》曰:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消。”笔者发现,MS中痰水壅盛者,予基础化痰行水药物时,佐用丹参、赤芍、川芎、乳香、当归尾、桃仁、藏红花、牡丹皮、鬼箭羽等活血化瘀药,瘀血化而痰水消,效果斐然。药理学研究表明,活血化瘀药具有加速血液流动、抑制血栓形成、改善微循环障碍等作用[12]。

怪病多瘀,瘀血治疗常以分部治疗为主。瘀阻心脉者,多以补气活血、化瘀通脉立法,常用药对为芪归药对,气血并调,该药对能显著抑制糖尿病大鼠氧化应激反应,减缓心肌细胞凋亡,有效改善糖脂代谢[13]。瘀阻脑窍者,多以行气活血、通窍头目立法,常在川芎、郁金、姜黄、两面针、元胡等活血行气药物基础上加用桔梗、柴胡、薄荷、升麻等辛散上行之品,引药直达病所,脑窍瘀血除则诸症自安,吴鞠通言:“药之有引经,如人之不识路径者用向导也。”张介宾《类经》提及:“若味过于咸,则血凝而结。”笔者临床中发现,运用活血化瘀药治疗MS患者过程中,常有病者同时长期超量食用含盐高的食物,瘀血往往反复生成,难以祛除,多伴见唇舌肌肤紫黯等症,此时应选用破气动血药,如青皮、三棱、莪术、水蛭、虻虫等,散其脏腑宿血结积,并嘱患者低盐饮食,疗效显著。

2.3 解毒法是治疗MS的重点

《说文解字》言:“毒,厚也,害人之草。”可理解为能对人体构成实质伤害的致病物质为毒。毒邪致病初期多症状不显,中期变证百出,后期则危及生命,出现心力衰竭、酮症酸中毒、尿毒症等复杂变证[14]。代谢综合征发病与脂毒、糖毒、酸毒三毒关系密切,三毒交织,是导致各种并发症的主要原因。若喜食肥甘无度,水谷精津过剩,气血津液停滞不运,极易酿生脂毒;脂毒郁久不化,化火损耗阴津,日久内生糖毒;糖脂搏结郁积,酸毒痹阻筋脉骨节,郁久发为痛风。现代医学证明,尿酸升高与糖脂代谢紊乱关系密切,其机制涉及胰岛素抵抗、游离脂肪酸形成、氧化应激、炎症反应等多方面共同作用[15]。

毒邪是MS形成的病理基础,毒邪伏于体内日久,脏腑功能失调,水液代谢浑浊,脂毒、糖毒、酸毒蕴积日久,损伤正气,虚实夹杂,故解毒法是治疗MS的关键[16]。临床治疗MS患者时应视脂毒、糖毒、酸毒的轻重偏颇选用不同中药。治疗大法为化浊降脂、清热解毒、通经活络。治疗脂毒的常用中药有泽泻、山楂、茯苓、何首乌、菊花、淡竹叶、红曲、炒白术、薏苡仁、苦参、决明子、萆薢、车前草、大腹皮。治疗糖毒的常用中药有葛根、桑枝、黄连、玄参、苍术、黄芪、生地、丹参、人参、白花蛇舌草、铁皮石斛、天花粉、知母、麦冬。治疗酸毒的常用中药有海金沙、猪苓、雷公藤、茵陈、通草、滑石、黄芩、黄柏、鸡内金、金钱草、川牛膝、煅牡蛎、乌贼骨、白芍。MS病机为本虚标实,祛邪同时需重视培补中气,中焦健则气血和,血行畅,湿邪化,毒邪乃解[17]。

3 验案一则

王某,男,22岁,于2021年10月28日初诊。主诉:“体型肥胖3年余。”就诊于山东中医药大学附属医院内分泌科门诊,患者自述3年前辍学后心情抑郁,终日在家闭门不出,喜食肥甘厚腻之品,体质量增加迅速,未行干预治疗。患者形体肥胖,平素精神欠佳,四肢倦怠,少气懒言,头晕健忘,自觉右手麻木,伴口干口苦,眼部干痒,视力下降。纳可,眠差,小便色黄带泡沫,大便干,舌红苔黄燥,舌下络脉青紫,脉细涩。体检示身高174cm,体质量94kg,BMI 31kg/m2,血压(BP)146/82mmHg;门诊生化示:葡萄糖7.5mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L,糖化血红蛋白6.8%。西医诊断:代谢综合征。中药方用葛根芩连汤合大承气汤加减,处方:葛根15g、黄芩6g、黄连9g、大黄 6g、厚朴12g、麸炒枳实12g、柴胡12g、炒白芍15g、丹皮15g、焦栀子12g、炒酸枣仁30g、桑枝15g、石斛12g、醋莪术12g,14剂,中药饮片代煎至400mL,水煎服,每日1剂,早晚分服。并嘱患者低糖低脂饮食,定时定量进餐。适当体育锻炼,2周后复查。

2021年11月11日二诊:患者复诊,病史同前,服药平妥。自述运动量较前增大,倦怠明显改善,口干较前减轻,眼部稍有干痒,纳眠佳,小便调,便干缓解,舌红苔白,脉弦。今测体质量87kg,BMI 28.7kg/m2,血压(BP)138/80mmHg,FPG:6.8mmol/L,甘油三酯2.12mmol/L。初诊方加黄芪15g、茵陈12g、生地9g、丹参12g,继服14剂。2周后复查体质量82kg,BMI 27kg/m2,血压(BP)130/72mmHg,FPG:6.6mmol/L,甘油三酯1.6mmol/L。半月后电话随访,患者自述诸症缓解,精力充沛。后于12月下旬电话随访,得知该患者于当地某医院复查结果为,体质量80kg,BMI 26.4kg/m2,血压(BP)132/80mm Hg,FPG:6.4mmol/L,甘油三酯水平1.52mmol/L,糖化血红蛋白水平5.7%,患者体质量、血压、血糖、血脂总体控制尚可,预后良好。

按:患者青年男性,形体肥胖,倦怠懒言,结合舌红苔黄燥,脉细涩脉表现,西医诊断为代谢综合征,中医诊断为肥胖病,证属瘀阻热结型,治当以逐瘀泻热。“大实有羸状”,头晕健忘,少气懒言,肢体倦怠乍看提示虚证,综合舌脉,二便提示此证虚实夹杂而以实证为主,该患者形体肥满,痰湿体质日久酿生郁热,热盛则干,故口干口苦,大便干,舌红苔黄燥。久病入络,阴津匮乏,无以充养血脉,血脉迟滞不通,故可见舌下络脉青紫,脉细涩。该病若囿于虚象而单用纯补之法,实属徒劳,治病求本,定当决其瘀血,清其郁热,养其真阴。故初诊方用葛根芩连汤清解久郁之热,葛根、黄芩、黄连合用,开毛腠,解郁热。临床研究证明,葛根芩连汤能清心降火,清利中焦湿热,在治疗高血压病、糖尿病方面收效显著[18-19]。大黄、厚朴、麸炒枳实合用,攻逐积滞,燥湿消痰。柴胡升举清阳,防止寒药太过而阻遏清升浊降,炒白芍柔肝敛阴,一散一收,气机升降复归于常。丹皮、焦栀子清热化瘀,里热清而阴液自安。桑枝通经活络,石斛滋阴清热,醋莪术破血行气,酸枣仁安神助眠。二诊时诸证较上次缓解,患者仍觉倦怠,《中藏经》说:“胃气壮,五脏六腑皆壮”,故加用黄芪鼓舞中焦之气。眼部干痒,仍有口干,予生地清热生津。肥人多痰湿,加用茵陈清热利湿。诸药合用,法证合拍,见效显著。

4 结语

MS发病机制可归结为本虚标实,痰湿、郁热、瘀毒是主要致病因素,诸多医家治疗该病虽知从痰湿、郁热、瘀毒入手,但实际遣方用药过程中仅为据症施治,欠缺整体观念,不分主次轻重。临床治疗该病应遵循“清热化痰祛湿为先”“活血化瘀贯穿始终”“酌情使用解毒药物”的全局观念,有的放矢,方能取得良效,该思路丰富了临床治疗MS的方法经验,可在辨证论治思路指导下进一步推广应用。