基于“先天禀赋不足”病因病机论治晕动病经验总结

包 娜,李国徽,何 莉,陆 兵

(1. 宁夏医科大学 中医学院,宁夏 银川 750001;2. 银川市中医医院,宁夏 银川 750001)

晕动病(Motion sickness,MS)的概念于1881年由IRWIN提出[1],是一种由旋转、加速、颠簸及摇晃等所致的疾病统称,临床表现以头晕、恶心、呕吐、胸闷为主,严重者出现四肢冰冷、意识模糊等[2]。晕动病的严重程度与个体自身的敏感性及受到的运动刺激强度有关[3],一般不会威胁患者生命,但会带来诸多痛苦,在运动刺激停止后仍遗留头晕、恶心、嗜睡等,反复刺激也可导致焦虑抑郁、认知功能下降等精神心理障碍[4]。晕动病发病机制尚不明确,目前被广泛接受的发病重要原因是前庭-视觉-本体觉感受传入信号相互之间不匹配[5],该病的治疗主要靠西药进行防治[6],但药物只起短暂的前庭抑制作用,并不能减轻前庭敏感性,且不良反应较多,如头晕、嗜睡、倦怠等[7]。

李国徽教授是宁夏回族自治区“拔尖人才”,硕士生导师,银川市中医医院针灸康复科主任、银川市眩晕诊疗中心负责人。李教授近年来带领团队从事晕动病相关研究工作,擅长运用经方、针灸、手法等方法治疗晕动病、梅尼埃病、前庭神经炎及BPPV等疾病,具有丰富的临床经验,现将李教授治疗晕动病的临床经验总结如下,以资同道借鉴。

1 病因病机

中医古籍对“晕动病”尚无特定记载,但其表现与《杂病广要》所载“但晕而不眩,发则伏地昏昏……脉虚大而涩,谓之气运”类似[6]。此病属中医“眩晕”范畴,中医治疗眩晕由来已久,历代医家多从风、火、痰、虚、瘀等病机论治[8]。《黄帝内经》提出“诸风掉眩,皆属于肝”,认为眩晕与肝风相关。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载了眩晕与痰饮有关:“心下有支饮,其人苦冒眩……”《景岳全书·眩运》言:“眩运一证,虚者居其八九……”提示眩晕与体虚有关。久病入络而致瘀,阻于经脉,气血不能上荣头目,清窍失养发为眩晕,提示眩晕与“瘀血”有关。易华波认为晕动病的病机为脾胃升降失司、痰饮停滞,可采用健脾化饮法以延缓发作时间[6]。《万氏济世良方》载有用小半夏茯苓汤和大半夏汤缓解乘船出现的“欲吐不吐,心中兀兀”[9]。刘运等[10]以健脾利水之五苓散治疗水湿留滞胃肠,修复升降失调、外来运动刺激助水湿之邪上犯,阻遏清阳。郑新铭等[11]用生姜或干姜配陈皮酊等制成口服液防治此病。董建萍等[12]选取前顶和四神聪,透刺百会、后顶穴,配合针刺天枢、中脘、气海等穴位治疗晕动病。李教授独树一帜,认为晕动病的发生多为先天禀赋不足,并提出脾肾同治的治疗法则。

2 晕动病的中西医病因

2.1 西医病因

2.1.1 晕动病发生与性别的关系 李教授发现临床中女性晕动病患者较多,提出晕动病的发生可能与性别有关——女性略高于男性,且临床症状重于男性。李教授指出这可能与患者的体质差异有关。有研究发现,女性易患晕动病及症状较重的原因可能与其体内雌激素密切相关[3],因为部分激素可能参与调节晕动病发作过程中的某些神经递质的释放,从而增加了晕动病的易感性。

2.1.2 晕动病发生与遗传的关系 李教授在前期大量临床工作中发现,晕动病的发生往往具有明显的遗传倾向。父母患晕动病时子女的发病概率更高,且容易通过家族中女性患者向后代遗传,但是目前尚未发现与该病发生相关联的基因[13]。因此,对于罹患晕动病的人群,在日常生活中要做好预防,从小加强其前庭功能的康复训练。

2.1.3 晕动病的发生与前庭及心理的关系 研究发现,前庭系统对维持机体的空间位置、姿势平衡及自主神经活动有不可替代的作用[14]。李教授提出晕动病发生与外周前庭器官功能及影像学改变有关。在影像学上,部分患者颞骨CT检查提示乳突气化不足。前庭系统包括三个半规管(上半规管、水平半规管和后半规管)及两个囊(椭圆囊和球囊),部分患者通过前庭功能检查提示前庭系统可能有不同程度的改变。仍有部分患者前庭功能检查示前庭系统基本正常,但存在晕动现象,李教授指出其中原因一方面可能与前庭系统不匹配相关,因中枢神经系统的传入信号与大脑中枢前庭系统信息不匹配导致。李教授把此现象比作灯泡与灯丝的关系,灯泡及内部结构相当于前庭器官,灯丝相当于连接中枢与前庭系统的通路,即使灯泡及内部结构完好无损,但通路阻断,则无法完成整个过程的传导。李教授指出晕动病产生的另一原因可能是心理因素,患者可能由于路况及速度等的影响产生过严重的晕动症状,后来受心理因素影响,每次乘坐交通工具均会产生焦虑,导致后期晕动病的产生。研究表明焦虑及睡眠障碍的患者晕船发生率高,出海前或航行中精神紧张及抑郁的患者晕船发生率也很高,有些晕船者一见他人呕吐,自己也会出现症状[15],这就证实了李教授关于心理因素与晕动病相关的观点,提出心理干预对这类患者非常有用。

2.2 中医病因

李教授团队长期从事晕动病临床及相关机理研究,在前期晕动病的中医体质辨识研究上已经证实晕动病的发生与个人体质密切相关。王琦等[16]指出体质是先天遗传和后天获得共同作用的结果,个体在形态和功能方面具有相对稳定的特性,与心理性格相关。李教授认为晕动病产生的关键在于先天禀赋不足。《类经》云:“夫禀赋为胎元之饮,精气之受于父母者是也。”[17]禀赋来自于先天,是从父母那里获得的东西。禀赋不足之人,有些出生时即可发病,有些出生时虽不会显露,但在后天发育过程中会逐渐发病。先天禀赋与肾的关系极为密切,肾藏精,其所藏之精是生命之本源,为先天之本,而先天禀赋是子代出生前在母体中所获得的一切,包括父母之精的质量,父母血缘关系所赋予的遗传性等[18],父母生殖之精是生命个体形成的基础。晕动病病位主要在肾,而脾可化生气血,为后天之本,脾与肾为先后天的关系,先天营养后天,后天补充先天,二者可相互营养、相互促进,故晕动病的发生与脾相关。肾主骨生髓,脑为髓海,由于各种原因导致肾精不足,则致脑髓空虚,脑失濡养,则发眩晕,导致晕动病的发生。脾主运化,“脾为生痰之源”,素体脾胃虚弱,脾失健运致水湿内停,聚为痰饮湿浊,痰湿内生,清阳无以上升则致脑窍不利而发为眩晕。因为肾为本、脾为标,脾和肾相辅相成,因此在治疗上李教授提出主要以补肾为主,同时也不忘健脾,标本兼治,调养得当,方可收效。基于此,提出了以下治疗方法。

3 治疗

3.1 针刺治疗

3.1.1 选穴及依据 李教授针刺治疗晕动病的主要取穴:筛区穴(经验穴,位于乳突上嵴,外耳门后方延长线外耳道上嵴棘之间的一浅凹(Macewen式三角),该处鼓面含有多数小孔,为导血管经过之处,又为筛区,故命名为筛区穴);颅底九针定位主要是以枕骨下缘正中为一个标志点,以枕骨下缘和乳突后缘相交处为另一个标志点,沿枕骨下缘将两点连线后进行4等分,两侧共9穴;另取百会穴、脑户穴、率谷透角孙穴、风池、完骨。李教授通过解剖学研究,发现筛区穴处鼓面含有多数小孔,为导血管经过之处,导血管又汇入到乙状窦,其与内淋巴囊等结构邻近,针刺筛区穴可加快耳后血液经过内淋巴囊,从而缓解患者的眩晕、头晕症状。筛区穴及颅底九针针刺可调节全身之阴阳气血,使清阳之气上注于清窍,流注于脑,充养髓海使头晕渐除。且颅底九针解剖学浅层有枕神经与枕动脉分支,深层有椎动脉,因此通过针刺可以调节动、静脉神经丛,从而缓解椎基底动静脉痉挛,以减轻头晕、恶心等症状,李教授由此创立了筛区穴及颅底九针治疗晕动病。另外,晕动病患者往往存在平衡障碍,而平衡依靠视觉、本体觉、前庭觉三者共同维持,当发生晕动病时,需要靠视觉、本体觉的代偿来维持平衡,因此通常需要大脑皮层来参与,大脑皮层的功能在相应的头皮存在一定的折射[19],因此李教授选取大脑皮层折射区的穴位,如躯体运动、感觉区的百会穴,枕区即视觉中枢所在的脑户穴及晕听区的率谷透角孙穴。另取足少阳胆经止眩要穴风池、完骨,所有穴位共同作用起到治疗晕动病的作用。所选穴位均在头部,故可发挥醒脑益智、补肾充髓的功效,因能缓解恶心、呕吐症状,故可达到健脾的目的。

3.1.2 针刺治疗 李教授在治疗过程中选择规格0.30mm×40mm的针具。对于不同穴位针刺深度及操作手法各不相同,颅底九针紧沿颅底进针,直刺15～25mm。李教授特别提出完骨、风池穴进针时必须规范操作,完骨穴向下斜刺25mm,风池穴针尖微下向鼻尖斜刺20～30mm,以免伤及延髓;百会穴斜刺20～25mm,脑户穴平刺15～20mm,率谷透角孙直刺进针20～30mm。均采用平补平泻手法,得气(酸、麻、胀、重)后留针30min,每10min行针1次。拔针后使用棉签按压针眼2～3min,避免出血形成局部血肿或者造成感染。李教授特别提出颅底九针针刺在枕后操作时,针尖方向一定要紧贴于颅骨面刺入,切记不能离开颅骨面操作而刺伤椎基底动脉,造成危险。筛区穴针刺不可过深,以免刺伤乙状窦,针具在枕骨下缘正中操作时,一定要控制针具的深度,避免针具落入椎管或损伤延髓及脊髓等造成危险。针刺时间每日1次,周一至周五每天进行针刺操作,周末休息,1周为1个疗程,共治疗2周。

3.2 前庭康复训练

李教授发现,晕动病可发生于任何年龄,部分人自幼晕车,属于先天禀赋不足;而部分人是在后期才出现晕车症状,这类人是因为先天禀赋不足,再加之后天受易感因素影响而发病;还有一部分老年人也有明显晕动病症状,这可能因其肾精亏损、后天脾失健运所致。李教授明确指出,无论哪类人群,前庭康复训练均有一定效果。目前已发现前庭系统作为运动感知和信息加工的核心,对产生晕动病起主要作用[7]。前庭康复是通过促进前庭代偿来实现康复效果[20]。李教授通过大量临床实践发现,大多数孩童时期有严重晕车的患者,随着年龄的增长症状会逐渐减轻甚至消失,可能与儿童前庭器官不稳定、适应性较强有关。但成年后有晕动病的患者,随年龄增长,症状一般不会减轻,且前庭适应性训练效果越来越差,可能与前庭器官结构及功能日趋稳定及前庭适应性逐渐减弱有关,但坚持长期前庭康复训练也能收到较好效果。老年人之所以症状较重,可能是他们前庭器官老化、内耳毛细胞萎缩对感知头部位置能力下降,中枢系统对新的位置信息变化记忆能力减弱,导致前庭适应功能减退有关[7]。因此李教授指出无论哪个年龄段的晕动病患者,除一般治疗外均应配合前庭康复训练,并应坚持终身训练。李教授还特别提到,进行前庭康复训练一定要标准,在家属监督下进行会取得更好的效果。平时也应该注意进行一些有利于加强前庭功能的训练活动,如广场舞、走平衡直线等,对减轻症状同样有益。因此,在日常工作中要做好宣教,积极配合康复训练。

3.3 其他疗法

除以上治疗外,李教授还善于配合耳穴压豆疗法健脾补肾,此疗法通过对穴位进行按压,可获得平衡阴阳、调理脏腑气血、补肾健脾及疏通经络的效果,从而起到止晕及安神的疗效[21]。另外,李教授通过配合穴位按摩减轻患者不适感。心理因素导致晕动病的患者,可能会出现焦虑抑郁状态,李教授运用心理疏导的措施以减轻患者的恐惧感,嘱患者在乘坐交通工具时通过听轻音乐等方式分散注意力,以减轻症状。

4 病案举隅

患者范某,女,43岁,2021年4月9日初诊。主诉:晕车多年,头晕头昏伴情绪不稳2年。患者诉自幼晕车,伴恶心、呕吐,面色苍白,冷汗淋漓,心慌心悸,胸闷气短,四肢冰凉。近2年自觉晕车症状减轻,乘车后出现头晕、头昏沉、头重如裹,情绪不稳,时而急躁、时而低落,善怒易哭,时感走路不稳,平素体弱多病,受风易感,害怕乘坐交通工具。饮食欠佳,睡眠一般,小便正常,大便黏腻,每3日一行。舌质淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉沉缓,既往无中耳炎病史。婚育史:25岁结婚,育有2子1女,女儿有晕车史。家族史:母亲有晕车史。查体:闭目难立征(+),左侧Mann征(+-),左侧Fukuda征(+-),Dix-Hallpike(-),Roll-test(-)。耳道通畅,未见流脓及溢液。辅助检查:①颞骨CT:左侧乳突气化不足;②双侧oVEMP可正常引出,不对称比<34%;左侧cVEMP振幅减低,不对称比<34%;③其他检查:眼动检查未见明显异常,变位试验(-),左侧水平半规管功能减退。西医诊断:晕动病伴焦虑状态;中医诊断:眩晕;辨证:脾肾两虚夹痰证,治疗选取筛区穴、颅底九针、百会穴、脑户穴、率谷透角孙、完骨、风池,在针刺区域,用碘酒进行皮肤及医生双手常规消毒后,采用平补平泻针刺法。配合耳穴治疗,先贴一侧,3天后换另一侧,两耳轮流替换,在治疗期间,嘱患者按压所选耳穴数次,每次每穴按压1～2min。治疗之余,疏导患者情绪,嘱患者畅情志,积极参加群体活动以转移注意力。并嘱患者进行穴位按摩,一般选取内关穴,手法力度逐渐增强,患者自觉酸胀感为度,每天持续5min。

2021年4月16日二诊:治疗1周后,患者情绪好转,尚有急躁情绪,但可自我控制,自觉头晕、头昏症状明显减轻,但活动时间较长仍觉头昏不适。食欲减退稍有改善,夜寐不安略缓解。大便黏腻,舌质淡胖,苔白腻,脉缓。继续予初诊时针刺及耳穴压豆治疗,嘱患者坚持穴位按摩及放松心情、转移注意力;另予前庭功能康复训练治疗,3次/周。

2021年4月30日三诊:患者头昏症状明显缓解,自诉乘车时症状较前略减轻,情绪明显好转,纳可,眠安,二便调,舌淡,苔白,脉滑。停针刺治疗,继予耳穴压豆疗法及自行穴位按摩。继续前法进行前庭康复训练,此后患者定期复诊至诸临床不适症状均基本恢复。1年后回访,患者自诉头昏症状消失,情绪稳定,稍有晕车,嘱患者平时在家属监督下继续进行前庭康复训练,并嘱患者定期按揉所取耳穴,每天坚持按揉内关穴5min。

按:本案患者为中年女性,自幼晕车,表明患者先天禀赋不足,肾精亏虚。患者晕车发作时伴面色苍白、恶心呕吐、冷汗淋漓,属脾胃虚弱不能运化,后天失养。患者既往无中耳炎病史,颞骨CT检查示乳突气化不足,说明患者自幼内耳发育缺陷,前庭功能检查示左侧水平半规管功能减退,因此晕车、头昏等症状长时间无法缓解,影响患者情绪,出现焦虑状态,又影响到睡眠,而睡眠欠佳反过来影响情绪,产生恶性循环,导致情绪不稳,因此患者平时害怕乘坐交通工具。结合患者家族史,患者母亲及女儿均晕车,这与李教授提出女性获得遗传概率较大的观点不谋而合。前庭功能减退后,通过前庭康复训练可以达到前庭适应,从而解决患者头晕头昏的困扰,减轻晕车带来的残余症状。

5 结语

随着交通工具的发展与普及,晕动病的发病率不断提升,给人们日常出行带来了严重困扰,给航空航海事业以及高空作业带来了巨大影响。但目前晕动病的发病机制尚不明确,李教授提出了先天禀赋不足是产生晕动病的主要原因,在发病部位上以肾为本、以脾为标,从而提出相应治则——健脾补肾,运用筛区穴及颅底九针,并配合其他穴位进行针刺治疗。同时,李教授认为耳穴压豆、穴位按摩等具有中国传统特色的方法,加之前庭功能康复训练在晕动病治疗方面非常具有应用前景,值得大力推广。