瑞马唑仑对2型糖尿病患者麻醉诱导期血流动力学和心率变异性的影响

2023-12-13曾能忠

实用药物与临床 2023年11期

曾能忠,韩毅

0 引言

近40年来,由于人口老龄化和生活方式改变,我国糖尿病患病率从1980年的0.67%迅速上升到2020年的11.9%[1-2],导致手术患者中糖尿病患者比例升高,约为20%[3]。在所有类型糖尿病中,2型糖尿病(Type 2 diabetes melliitus,T2DM)占90%[4]。T2DM患者长期高血糖可导致氧化应激增加和亚临床炎症升高,交感神经和副交感神经系统不同程度受损,表现为心率变异性(Heart rate variability,HRV)和压力反射敏感性降低[5]。在麻醉诱导过程中,由于麻醉药物的血管扩张作用,患者本身较易出现低血压,而T2DM患者因为自主神经受损,不能有效代偿,发生低血压的几率更大,增加了其围手术期心血管不良事件风险[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经山西医科大学第二医院伦理委员会批准[批件号:(2022)YX第(211)号],所有患者均已了解本研究内容,并签署知情同意书。初步纳入2022年10月至2023年3月入住我院拟在全身麻醉下行择期手术的80例T2DM患者,采用随机数字表法分为瑞马唑仑组(40例)和丙泊酚组(40例)。纳入标准:①T2DM:参照1998年世界卫生组织糖尿病诊断标准,即有典型的糖尿病症状(多饮、多食、多尿及体重减轻)且满足空腹血糖≥7.0 mmol/L或任意时间血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L之一[15];②年龄40～79岁;③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级。排除标准:①对瑞马唑仑过敏者;②合并高血压、冠心病、严重心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭、最近服用血管活性药物的患者;③合并甲亢、嗜铬细胞瘤等可能影响机体血流动力学水平的内分泌疾病的患者;④预计存在气管插管困难患者;⑤长期使用镇静剂或抗抑郁药或存在酗酒史或药物依赖史患者;⑥合并认知功能异常,不能配合本研究者。剔除标准:插管时间超过1 min或插管次数超过1次。

1.2 麻醉方法所有患者术前均不用药,常规禁食、禁饮8 h,入室后监测心电图、SBP、DBP、HR、血氧饱和度及HRV,并行脑电双频指数(Bispectral index,BIS)监测。待患者静卧10 min后(T1时),开始HRV监测,然后进行麻醉诱导,去氮给氧3 min(氧流量5 L/min)。瑞马唑仑组静脉注射瑞马唑仑(批号:20T11071,宜昌人福药业有限责任公司) 0.3 mg/kg,并以0.6～2 mg/(kg·h)剂量维持。丙泊酚组静脉注射丙泊酚(批号:22101713,四川国瑞药业有限责任公司) 2 mg/kg,并以3～6 mg/(kg·h)的剂量维持,当BIS值降至60以下(认为患者意识消失,记为T2),开始HRV监测。然后依次静脉推注舒芬太尼(批号:21a11041,宜昌人福药业有限责任公司)0.5 μg/kg、罗库溴铵(批号:2209021,福安药业集团庆余堂制药有限公司)0.6 mg/kg。2 min后在可视喉镜明视下开始插管,插管后连接麻醉机行机械通气,调整呼吸参数:氧流量2 L/min,潮气量6～8 L/kg,呼吸频率10～14次/min,维持呼气末二氧化碳35～45 mmHg。插管成功后1 min记为T3并开始第3次HRV监测。麻醉过程中若BIS值持续>60,丙泊酚组静脉注射丙泊酚0.5 mg/kg进行补救镇静,瑞马唑仑组静脉注射瑞马唑仑0.05 mg/kg进行补救镇静,直至BIS值<60(可重复给药,2次给药间隔时间>1 min)。观察患者各项生命体征,若患者出现低血压,即SBP小于基础值的20%或90 mmHg,则给予静脉注射麻黄碱5 mg;若患者出现心动过缓(心率低于50次/min),给予静脉注射阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标观察患者麻醉诱导期间于T1、T2、T3时刻的SBP、DBP、HR及HRV的相关指标。使用EL-194多道心电图机(深圳市中瑞奇电子科技有限公司)进行HRV分析,该心电图机使用心率和R-R间期变化的2 min周期来分析。HRV主要指标包括低频功率(Low frequency power,LF)、高频功率(High frequency power,HF)及低频功率与高频功率比值(LF/HF)。

2 结果

2.1 一般资料在预实验中,T2时瑞马唑仑组SBP为(101.86±8.16) mmHg,丙泊酚组为(107.68±8.54) mmHg,两组按1∶1入组比例分配,α取0.05,β取0.2,脱落率取20%,经计算每组应纳入40例。瑞马唑仑组剔除2例,共38例完成研究;丙泊酚组剔除4例,共36例完成研究。两组患者的性别、年龄、身高、体重、糖尿病病程、糖化血红蛋白(HbA1c)、手术类型、ASA分级等比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 血流动力学指标 T1时两组患者SBP、DBP、HR比较,差异无统计学意义(P>0.05),T2时患者SBP、DBP、HR均下降(P<0.05),T3时上述指标较T2升高(P<0.05)。T2时,瑞马唑仑组患者SBP和DBP高于丙泊酚组(P<0.05),但两组HR差异无统计学意义(P>0.05);T3时两组SBP、DBP、HR差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者各时间点血流动力学指标变化

2.3 HRV指标 T1时两组患者LF、HF、LF/HF比较,差异无统计学意义(P>0.05),T2、T3时患者LF、HF均下降(P<0.05),T3时LF、HF、LF/HF高于T2时(P<0.05);T2时瑞马唑仑组LF、LF/HF低于丙泊酚组(P<0.05),HF高于丙泊酚组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者各时间点HRV变化

3 讨论

研究显示,50%的糖尿病患者需要经历手术[17]。手术过程中,这些患者由于多个终末器官受累(如心脏、肾脏等),需要保持血流动力学的稳定性。本研究对两组患者分别注射瑞马唑仑和丙泊酚,结果显示,两组患者的SBP、DBP和HR均呈现不同程度的下降,这可能与药物对患者心血管和意识状态的影响有关。同时,由于T2DM患者自主神经系统功能损害,其应对麻醉药物所产生的血管扩张和心脏抑制效应的生理储备降低,这也可能是其SBP、DBP及HR降低的原因[18]。Schüttler等[19]研究表明,瑞马唑仑可以使患者HR轻微升高,与本研究不一致,这种差异可能与本研究的对象为T2DM患者有关。此外,瑞马唑仑组的SBP和DBP值均高于丙泊酚组,表明瑞马唑仑对T2DM患者的循环抑制较丙泊酚轻微,有利于维持其终末器官灌注。推测此结果可能是由于丙泊酚对外周的血管扩张作用较瑞马唑仑更强。既往研究表明,应用丙泊酚后,全身血管阻力指数降低约25%[20];同时,Kassam等[21]研究显示,由于糖尿病患者血管周围脂肪组织的功能改变,丙泊酚的舒张作用会进一步增强。在气管插管后,两组患者的SBP、DBP及HR都有所升高,这可能是由于气管插管刺激所致。组间比较显示差异不显著,表明无论是瑞马唑仑还是丙泊酚,与舒芬太尼复合使用,均能满足气管插管操作的需要。

HRV是一项无创的自主神经功能检测指标,通过评估心跳间期的变化来反映自主神经对心脏的调节。其中,LF和HF分别是反映心脏交感神经和副交感神经的指标,而LF/HF值则与交感神经和副交感神经相对平衡的状态相关[22]。多种因素,如呼吸运动、中枢神经系统及心血管反射等,均可通过调节自主神经状态进而影响HRV[14]。T2DM患者由于长期高血糖引起氧化应激增强以及血管内皮细胞功能改变,导致局部神经组织缺血缺氧等损伤,其严重程度与神经长度相关。迷走神经在解剖学上属于最长的自主神经,因此T2DM患者主要表现为副交感神经受损,交感神经活跃度较高。这种情况使其患心源性猝死的风险增加[23]。

静脉麻醉药物通过作用于患者中枢神经和自主神经系统,影响交感神经和副交感神经的平衡状态,从而导致HRV的改变,不同的麻醉药物对HRV的影响是不同的[24]。本研究中,在诱导后,两组患者的LF和HF都有下降趋势,表明瑞马唑仑和丙泊酚对患者的自主神经均有抑制效应。这种抑制效应可能与药物的麻醉作用导致患者意识状态改变、交感和副交感神经自发节律性放电减弱等因素有关[25]。然而,丙泊酚组的LF/HF比值较诱导前升高,而瑞马唑仑组的LF/HF比值较诱导前降低,表明丙泊酚对心脏副交感神经的抑制更为显著,表现为心脏交感神经相对占优,使T2DM患者自主神经功能紊乱进一步恶化;而瑞马唑仑对心脏交感神经的抑制更为显著,表现为心脏副交感神经相对占优,对T2DM患者的自主神经功能紊乱有一定改善,与Hasegawa等[26]研究结果基本一致。尽管丙泊酚诱导后表现为心脏交感神经优势,但其收缩压和舒张压反而更低。这可能是因为丙泊酚对外周血管扩张能力更强,导致其血压更低,反射性引起心脏交感神经兴奋,进而表现为LF/HF比值较诱导前升高。同时,两组患者在HR方面的比较并未显示明显差异,可能由丙泊酚的直接负性变时作用所致[27]。另外,在气管插管后,两组LF、HF、LF/HF均显著升高,表明气管插管会显著提高患者心脏自主神经张力,且以交感神经更为明显;组间比较未见明显差异,表明瑞马唑仑和丙泊酚对于气管插管引起的自主神经变化相差不大。

本研究存在以下局限性:首先,本研究为小样本、单中心研究,研究结果的可靠性仍需进一步扩大样本进行验证;其次,在面罩辅助通气过程中,呼吸频率和潮气量的变化对于HRV存在影响。尽管已选择机械辅助通气,并且固定了相关呼吸参数,但仍不能确保该过程完全标准化。最后,本研究表明,瑞马唑仑对T2DM患者血流动力学影响小于丙泊酚,其机制可能是两种药物对外周血管的扩张程度不同,但仍有待进一步研究证明。