视盘旁脉络膜空腔的研究进展△

赵丽娟 罗家伟 谭梦佳 孟 艳 梁 舒 季 敏 管怀进

近年来,随着社会的进步和发展,高度近视人群的患病率激增,预计2050年高度近视人群会有约9.38亿人,占全世界人口的9.8%[1]。高度近视是指屈光度≥-6 D或眼轴≥26 mm的一种屈光不正[2]。由于高度近视常伴视盘倾斜、盘周萎缩等病理改变、视盘盘沿丢失、杯盘比改变、视野缺损等青光眼性视神经病变难以早期发现,导致高度近视合并青光眼的诊断十分困难[3-6]。研究表明,视盘旁脉络膜空腔(PICC)可能是视野缺损的新影像学生物标志物,因此了解PICC对临床医师十分重要[3]。PICC多见于高度近视人群,其发生率为4.9%～11.0%[4]。在眼底彩色照相中,其典型表现为边界清楚,且稍隆起的橘黄色病灶,通常发生于近视弧的下方。而在OCT上则表现为脉络膜内的弱反射空腔样结构。自PICC首次被Freund等[7]描述后,研究者们对PICC的发病机制和临床意义进行了广泛且深刻的探讨。本综述将依次介绍PICC的定义、影像学特征、发病机制及其和青光眼的关系,旨在为进一步阐明PICC的发病机制和临床意义提供新思路。

1 PICC的定义

2003年,Freund等[7]首次将高度近视眼底中围绕视盘微隆起的橘黄色病损描述为病理性近视的视盘周围脱离,因为该病变在OCT下表现为局部的视网膜色素上皮(RPE)层脱离。但Toranzo等[8]反驳了此观点,认为该病变是脉络膜内的弱反射空腔,而非RPE的脱离,提出用PICC或脉络膜劈裂来描述更为合适。随着频域OCT 的问世,研究发现,PICC存在脉络膜增厚,伴或不伴脉络膜空化。因此将PICC扩展为视盘周围脉络膜空化和增厚[9]。此外,Spaide等[10]利用扫频光源OCT发现脉络膜空洞下方的特征性弯曲。综上,PICC被定义为视盘周围脉络膜空化和增厚,伴病灶区的巩膜后弯。值得注意的是,PICC可与多种眼底疾病并存,如黄斑部视网膜脱离、黄斑劈裂及近视性脉络膜新生血管(CNV)等。

2 PICC的影像学表现

2.1 眼底彩色照相

PICC的典型表现为视盘周围、边界清楚、局限性隆起的橘黄色病灶,通常伴近视弧、视盘倾斜及后巩膜葡萄肿等眼底改变[11-13]。虽然PICC多见于高度近视人群,但在正视眼与老花眼中也可出现[9,14]。研究表明,脉络膜空化主要见于视盘下方,而极少出现在视盘的颞上方,这可能与玻璃体液的流体动力学有关[15]。有趣的是,PICC患眼通常伴视网膜血管异常,这种异常通常在眼底彩色照相中表现为静脉的弯曲和消失。Shimada等[13]对31只患PICC的高度近视眼进行观察研究后发现,部分PICC患眼的视网膜颞下分支静脉在橘黄色病灶和近视弧的移行处明显屈曲,甚至在近视弧极度深凹的患者中,移行处的颞下静脉消失,然后在近视弧内重新出现。但也有研究也表明,仅依靠眼底照相识别PICC的准确率仅约为53%[16-17]。

2.2 血管造影

血管造影在PICC的诊断中有一定的价值。在荧光素眼底血管造影中,PICC主要表现为早期的低荧光和晚期病灶周围的着染,未出现荧光素的积存和渗漏。在吲哚菁绿血管造影中,脉络膜空腔区域始终表现为低荧光[16-17]。

2.3 OCT

PICC在OCT中的主要表现为脉络膜内的弱反射空腔样结构,伴病灶区巩膜后弯曲。2013 年的北京眼病流行病调查认为,PICC的深度应≥200 μm,小于这一距离者可能为脉络膜大血管[15]。随着OCT技术的广泛发展和应用,研究者利用OCT对PICC进行了测量,将PICC围绕视盘分为视盘上方、视盘下方、视盘鼻侧、视盘颞侧,利用OCT对PICC的病灶范围进行测量;研究表明,PICC的平均宽度为(4.2±2.3)个钟位,平均长度为(1 363.0±384.0)μm,颞侧病灶区的范围较广,平均长度为(1 467.8±1 328.1)μm[18-19]。基于深度学习的OCT降噪技术计算PICC 的体积,发现其平均体积为[(358.4±283.3)×10-3]mm3,平均深度为(248.5±108.9)μm,平均长度为(1 138.7±396.9)μm[20]。Park等[21]利用SS-OCT对16只PICC患眼进行扫描和建立三维立体成像,发现部分患者在神经组织和脉络膜空腔之间出现了缺陷,该缺陷被认为是Jacoby组织的缺损。Jacoby组织是一层将脉络膜和神经组织分离的星形胶质细胞,可能是视神经和巩膜分离的埃尔施尼格边界组织的延续[22]。通过三维立体成像发现,视网膜和视神经下方存在卵圆形缺损,且这种缺损几乎贯穿整个脉络膜,但是邻近脉络似乎未受到任何影响[21]。由于目前研究所用的OCT三维重建技术分辨率仍较低,不足以观察病灶细节,期待将来有更新的技术观察PICC患者的病变细微之处。

2.4 OCTA

随着OCTA技术的问世,研究PICC患眼乳头周围的血管密度成为可能。对1例67岁患有PICC的病理性近视患者行OCTA扫描后发现,脉络膜空腔可能代表着脉络膜毛细血管的充盈缺损或脉络膜的完全缺失[23]。Shen等[24]研究表明,PICC低反射空腔常伴血管结构的异常,PICC病灶及其周围呈无血管网或血流密度降低状态。Chen等[25]研究发现,高度近视中患PICC的患眼,其在乳头周围的血管密度明显低于不患PICC的高度近视眼,这可能与脉络膜空腔的低血管性破坏了脉络膜毛细血管有关;同时,该研究者认为,PICC的血管密度与盘周萎缩面积呈负相关。

3 PICC的发病机制

PICC的发病机制目前尚不清楚,研究者提出了几种假说。Freund等[7]通过对PICC进行斜形扫描发现,部分PICC患眼的边缘出现了视网膜缺陷,并与玻璃体相连;该研究认为脉络膜空腔主要是玻璃体液渗透到视网膜下聚积的结果。Venkatesh等[26]认为视盘发育不全、视盘缺损、先天性视盘凹陷及脉络膜空腔在OCT中出现了类似的改变,因此认为PICC是先天性疾病。但有研究表明,在30岁以下人群中极少出现此类改变[27]。高度近视通常伴随着近视弧和视网膜脉络膜的萎缩、变薄。Shimada等[12-13]认为,OCT上表现的脉络膜内低反射空腔是近视弧深凹对视盘周围组织机械牵拉的结果。视盘周围组织受到牵拉后,脉络膜分裂形成小空腔,随后小空腔扩大并相互融合形成脉络膜内空腔。也有学者认为巩膜后葡萄肿的形成与PICC有关。在高度近视合并后巩膜葡萄肿的患眼中,有52.5%发现了PICC[14]。Toranzo等[8]提出后巩膜葡萄肿的进展破坏了连接脉络膜和视神经之间的Elschnig胶原纤维,使视神经组织和脉络膜分离,脉络膜组织回缩,导致了PICC的形成。Wei等[28]认为,后巩膜葡萄肿使视盘周围组织受到牵拉后断裂并与玻璃体相通,随后玻璃体内的液体流入视网膜内、视网膜下及脉络膜上这3个间隙中;但是视网膜和RPE层在视盘边缘黏附紧密,最终玻璃体内的液体积聚在脉络膜中,形成脉络膜空腔或劈裂,且巩膜后扩张力、玻璃体牵引力及玻璃体液流体动力学的相互作用决定了PICC的大小及形状。类似的研究还有,Yeh等[14]认为,随着年龄的增长,眼内组织对视网膜下、脉络膜上、视神经管和玻璃体的液体组织吸收能力减弱,PICC形成是眼内组织吸收能力减弱和玻璃体液不断积聚的结果。这可以解释为什么PICC一般发生在视盘下方和极少发生在高度近视的年轻人中。也有研究不认同上述观点,Spaide等[10]通过SD-OCT扫描PICC后并未发现与玻璃体液相同的信号,因此认为PICC的形成与玻璃体液的流体动力学及玻璃体的牵引无关,其认为眼压(IOP)和巩膜变形的相互作用在PICC的形成中起主导作用;IOP加剧了近视弧的向后突出,从而导致了巩膜变形程度的增大,继而引起近视弧上方的视网膜完全缺失,随着巩膜上方组织的缺失,玻璃体和PICC直接相通,IOP直接作用于巩膜上,进一步加重了巩膜的变形和PICC的扩大。Ohno-Matsui等[29]认为,因为病理性近视中脉络膜的萎缩和变薄,巩膜内静脉腔内压增大,才导致液体积聚在脉络膜腔内从而形成空腔。

目前认为PICC的形成机制主要与后巩膜葡萄肿、近视弧、IOP以及年龄相关,但这些机制均不足以完全解释PICC;且目前关于PICC 的发病机制大多建立于影像学的观察性研究,缺乏前瞻性研究、组织病理学和生理力学方面的直接证据。

4 PICC与视野缺损

越来越多的研究表明PICC可能是视野缺损的新影像学生物指标。有研究发现,对31只PICC患眼行视野检查,有22眼(71%)出现了特征性的青光眼样视野缺损,平均IOP为(13.2±3.5)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),其中18眼接受了抗青光眼药物治疗[13]。Wei等[28]对6只PICC患眼进行视野检查,发现其中4眼有可疑性青光眼,且均接受了抗青光眼药物治疗,尽管患眼的IOP均小于21 mmHg。一项横断面研究发现,在122只PICC患眼中,77眼(63.1%)被诊断为青光眼或疑似青光眼;其中46眼(37.7%)因青光眼视野缺陷或神经纤维层异常而接受了抗青光眼滴眼液治疗[12]。高度近视且患PICC的患眼,其视盘周围血流密度较不患PICC的高度近视眼血流密度明显降低,视野缺损可能与视盘周围血流密度呈负相关[10]。有研究团队探了PICC体积和视野受损之间的关系,结果表明PICC的容积和视野缺损呈负相关,该研究认为可能有以下2种机制:一种是视网膜的缺陷或视网膜进入PICC间隙中引起相应的视神经束损伤,从而导致视野缺损;另一种是伴PICC的高度近视眼本身就存在更严重的近视性视神经病变[30]。一项回顾性研究对70例108只病理性近视眼进行检查,发现在病理性近视且IOP正常的眼中,PICC的检出率为21.3%,其中21.0%的患者出现了视野缺损,该研究认为PICC提示了功能性损伤的可能[3]。

5 PICC与其他疾病

PICC多见于高度近视人群,不仅可以作为一种病理特征单独存在,还可以和其他疾病共存,这些疾病可能参与了PICC或者可能由PICC所引起。

5.1 PICC与视网膜脱离、视网膜劈裂

PICC合并视网膜脱离比较罕见。王启常等[31]报告了1例左眼患PICC的病理性近视患者合并黄斑区视网膜脱落。OCT显示左眼黄斑区RPE层脱离并累及黄斑,视盘下方可见低反射空腔,且脉络膜空腔疑似与玻璃体相通;该患者行“玻璃体注气体术合并前房穿刺术”治疗,因患者不遵遗嘱,无随访结果。1例69岁男性因左眼视物变性后就诊,诊断为“双眼中度近视、右眼PICC、左眼PICC合并视网膜裂”,予以“左眼玻璃体切除联合保留中心凹内界膜剥除术”;术后3周发现左眼出现孔源性视网膜脱离,故行第2次玻璃体切除术;术后2年OCT扫描示PICC和玻璃体相通,术后随访3年无黄斑病变复发[32]。该病例填补了非高度近视合并黄斑视网膜裂的空白。另外,PICC合并黄斑区视网膜脱离要注意与视盘小凹相鉴别。视盘小凹是一种先天性疾病,视盘小凹处通常有神经组织缺损,且 40%～60%的患者合并黄斑区的浆液性视网膜脱离[32]。

5.2 PICC与CNV

某些高度近视合并PICC的患者可合并CNV。研究者通过比较高度近视合并PICC并发CNV、仅PICC、仅高度近视3组间的视盘周围脉络膜毛细血管血流密度发现,视盘周围脉络膜毛细血管的血流密度严重受PICC的影响,尤其在合并CNV的PICC患者中,其血流密度显著降低,该研究认为PICC合并CNV可能是PICC血管变化的另一种机制[33]。

6 黄斑区脉络膜空腔

值得注意的是,脉络膜空化不仅可以出现在视盘周围,还可以出现在黄斑区,通常和斑块状萎缩并存[34-35]。近视性脉络膜视网膜萎缩可以分为2种,一种是弥漫性脉络膜萎缩,另一种是斑块状脉络膜萎缩。其中,弥漫性脉络膜萎缩是一种边界不清楚的黄白色萎缩,视力未受到严重影响;而斑块状脉络膜萎缩是一种边界清晰的灰白色病灶,它的出现被认为是脉络膜毛细血管的丧失,感光细胞和RPE退化引起的,斑片状萎缩和绝对的暗点有关[36-37]。黄斑区脉络膜空腔在OCT中呈现为黄斑区局限性的视网膜和脉络膜部分结构向脉络膜凹陷,同时伴巩膜向后扩张[29]。黄斑区脉络膜空腔极易与局灶性脉络膜凹陷相混淆,其根本区别是黄斑区脉络膜空腔在巩膜后扩张,而局灶性脉络膜凹陷不伴巩膜膨出且直径较小[38]。

7 结束语

随着高度近视人群增多,高度近视合并青光眼越来越受到临床工作者的关注,因为高度近视的视盘结构异常和深前房,高度近视合并青光眼的诊断十分困难。现有研究表明,PICC可能是视野受损的一个新指标。因此,当在OCT检查中发现PICC时,建议临床医师进行视野检查,必要时进行随访和抗青光眼药物治疗,及时发现和延缓视野缺损。