玻璃体切割联合节段性巩膜扣带术治疗下方孔源性视网膜脱离的疗效观察△

2023-12-13马佳佳李秋明鹿晓燕胡芷柔

眼科新进展 2023年12期

马佳佳李秋明鹿晓燕胡芷柔

孔源性视网膜脱离(RRD)是在视网膜裂孔形成的基础上,视网膜下的液体积聚使视网膜色素上皮层和神经上皮层分离,如不及时治疗,将导致视力严重丧失[1-2]。下方视网膜脱离因玻璃体内填充物受体位影响顶压作用有限、玻璃体积血沉积于下方致遗漏裂孔及较高的增生性玻璃体视网膜病变(PVR)发生率使得其术后复发视网膜脱离风险较高[3-5]。

治疗孔源性视网膜脱离的常用术式为玻璃体切割术(PPV)和/或巩膜扣带术(SB)。已有大型队列研究发现对于下方RRD患者,PPV联合巩膜环扎术的单次手术成功率明显高于单独行PPV[6-7]。巩膜环扎带可引起脉络膜出血、眼前段缺血、严重的轴性近视及复视等并发症,而节段性巩膜扣带术(SSB)不仅可以消除视网膜放射状皱襞的风险,避免产生“鱼嘴”现象,而且可使眼球轴向延长最小。因此,本研究采用PPV联合SSB治疗下方RRD,对术后视网膜复位情况、术后最佳矫正视力(BCVA)及并发症进行观察分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性病例对照研究。2020年10月至2022年4月于郑州大学第一附属医院眼二科收治的下方RRD患者87例87眼纳入研究。其中45例(45眼)接受PPV-SSB治疗,42例(42眼)接受PPV治疗。纳入标准:年龄≥18岁;术前检查明确诊断为RRD且视网膜裂孔位于500～700钟位;PVR C3级以下;术后随访时间至少6个月。排除标准:既往患眼接受玻璃体视网膜手术;合并其他眼底疾病,如糖尿病性视网膜病变、黄斑裂孔、葡萄膜炎等;特殊类型的RRD,如脉络膜脱离或缺损的RRD;合并严重全身疾病无法耐受手术。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,通过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准(编号:2022-KY-0970-001)。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

所有患者入院后收集基础资料,如年龄、性别、眼别等。所有患者在手术前均接受全面的眼科检查,包括激光扫描眼底检查、光学相干断层扫描、眼部A/B型超声及全视网膜镜检查,记录患眼BCVA、眼压、视网膜脱离范围、视网膜裂孔大小及数量等。使用Machemer等[8]定义的分类系统对PVR进行分级:A级(玻璃体混浊、色素、玻璃体细胞和团块)、B级(视网膜内表面起皱、血管弯曲、卷曲、不规则撕裂边缘)或C级(全层视网膜星形皱褶,包括C1:局灶性后收缩;C2:弥漫性后收缩;C3:视网膜下增生;C4:环向收缩;C5:玻璃体基底前移位)。

1.2 手术方法

手术均由同一位眼底病专科医生进行操作。PPV-SSB组先行常规23 G经睫状体平坦部三通道PPV,充分切除玻璃体及视网膜表面增殖膜,明确视网膜裂孔位置。行气液交换,经视网膜裂孔处充分吸出视网膜下液,必要时使用重水辅助。之后进行裂孔区SSB。沿角膜缘剪开裂孔所在方位结膜,置直肌牵引线。于巩膜外冷凝裂孔周围至视网膜出现白色结霜反应,平行于角膜缘方向在裂孔区及脱离的视网膜对应的巩膜外置宽5～7 mm的硅胶带(长度在1～2个象限内),缝合固定。检查视网膜裂孔位于垫压嵴前坡上(图1)。气液交换,置换出玻璃体内灌注液,玻璃体内空气填充,指测眼压正常后封闭切口。PPV组采用相同的内路手术方法,玻璃体内填充硅油,裂孔周围行视网膜激光光凝术,3个月内待患者视网膜复位良好后行硅油取出术。

图1 PPV-SSB 组患者术后下方加压嵴

1.3 术后随访及观察指标

所有患者分别于手术后1、3、6个月复查,采用手术前相同设备和方法进行相关检查,记录术眼BCVA、眼压、激光扫描眼底检查、光学相干断层扫描检查结果,对术后视网膜复位情况、术后BCVA及并发症进行观察分析。本研究的主要疗效指标是单次手术视网膜解剖复位成功率(SSAS),其定义为患者在术后至少3个月,或直到记录的随访结束通过1次手术实现视网膜解剖上100%复位,术后3、6个月的BCVA及并发症为次要疗效指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0进行数据分析。PPV-SSB组及PPV组患者的分类数据(性别、眼别、黄斑区状态等)、SSAS及术后并发症之间的比较采用卡方检验。定量数据(年龄、BCVA、眼压等)以均数±标准差表示,采用两独立样本t检验进行分析。将Snellen视力转换为logMAR视力进行统计分析。采用广义最小二乘线性回归分析与PPV-SSB组患者末次随访BCVA相关的因素。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 基线特征

PPV-SSB组与PPV组患者的年龄、性别、眼别、术前BCVA、术前眼压及视网膜脱离时间和范围、裂孔数量和大小、PVR程度、玻璃体积血情况等基线资料相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 PPV-SSB组和PPV组患者的基线资料比较

2.2 视网膜脱离复位情况

PPV-SSB组患者SSAS为95.56%(43/45),而PPV组为80.95%(34/42),两种手术方式的SSAS差异有统计学意义(χ2=4.554,P=0.033)。PPV-SSB组复发视网膜脱离的2例患者因术前PVR C2级视网膜下增殖条带牵拉,再次行PPV时切开下方周边视网膜,剥除增殖条索最终达到视网膜解剖复位。对PPV组术后视网膜未达到解剖复位的8例患者行二次手术中发现,5例为先前确定的视网膜裂孔重新开放,3例因出现术后PVR C级而再次牵拉致视网膜脱离。

2.3 术后BCVA

术后3个月,PPV-SSB组与PPV组患者BCVA(logMAR)分别为0.68±0.35和0.92±0.49;术后6个月,两组患者BCVA(logMAR)分别为0.51±0.42和0.81±0.53;两组患者间术后3、6个月BCVA相比,差异均有统计学意义(t=2.642、2.936,P=0.010、0.004)。

回归分析结果显示,年龄增加、视网膜脱离累及黄斑区、视网膜脱离持续时间超过1周、术前BCVA(logMAR)>1.0、视网膜脱离范围>6个钟位、PVR C1～C2级与术后BCVA不佳显著相关,性别、眼别、视网膜裂孔数量和大小与术后BCVA无明显相关(表2)。

表2 PPV-SSB组患者末次随访 BCVA相关因素分析

2.4 术后并发症

白内障是PPV后的常见并发症,在随访过程中,PPV-SSB组患者术后13例(28.89%)出现不同程度的晶状体混浊,其中7例患者术后9～12个月接受白内障手术治疗,余未严重影响视力未行手术治疗。PPV组患者术后23例(54.76%)出现晶状体混法,于硅油取出时联合行白内障手术,两组患者术后白内障发生率相比差异有统计学意义(P=0.018),余术后并发症两组之间相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。PPV-SSB组患者直至随访结束并未出现斜视、复视、视网膜褶皱、硅胶带暴露或感染等情况。

3 讨论

下方RRD手术复位失败的两个常见原因为缺乏充分的顶压作用力及PVR的发生。术后若不能形成及时有效的作用力顶压裂孔区及视网膜脱离区,则易导致先前闭合的裂孔重新开放而使视网膜脱离复发。PVR受重力影响更易在下方形成,PVR的发展会牵拉尚未稳固的视网膜脱离区形成新的牵拉孔[9-11]。在这种情况下,PPV联合SB不仅可以抵消PVR的牵拉力,还可减少对玻璃体内填充物的依赖,从而降低下方视网膜再次脱离的风险。

两项多中心随机临床试验比较了玻璃体填充长效气体和硅油在视网膜脱离手术治疗中的作用,结果表明,填充硅油和长效气体对于视网膜脱离的治疗具有相似的成功率,在解剖和视觉结果方面相当[12-13]。气体具有比硅油更高的表面张力和浮力;据报道,气泡表面的张力约是硅油的30倍[14-15]。但空气吸收速度较快,不能有效覆盖顶压全部的视网膜裂孔,特别是下方视网膜裂孔。既往研究发现,使用空气填充会增加PVR的风险,其原因在于空气吸收速度较快,没有足够的顶压作用力促进视网膜复位[16]。在本研究中,PPV-SSB组与PPV组患者术后PVR发生率差异无统计学意义,其原因在于随着空气吸收,玻璃体内空气顶压视网膜作用减弱,而巩膜外硅胶带的垫压作用可以持续促进脱离的视网膜复位,还可减轻玻璃体视网膜牵拉力,为玻璃体基底部提供支持,降低术后再脱离发生率。

Starr等[6]比较了不同手术方式对于下方RRD的SSAS,发现在术后1年随访中,PPV-SB(87.4%)比单独PPV(76.8%)具有显著优势。Arjmand等[17]对12例下方RRD的患者行PPV-SB,结果显示,SSAS为100%。本研究采用PPV联合SSB实现了下方SSAS为95.56%。其原理在于巩膜外硅胶带支撑玻璃体基底部,减轻玻璃体视网膜牵拉力或术后PVR产生的牵拉,促进视网膜色素上皮层和神经上皮层之间的黏附,使色素上皮细胞泵出视网膜下液,联合PPV从内部完全解除玻璃体牵拉,术中明确所有视网膜裂孔、直视下封闭裂孔,从而实现视网膜的长期复位。这是单纯行PPV或SB难以达到的手术效果。单纯行SB因其顶压作用是有限的,术后因玻璃体牵拉的持续存在或PVR发展导致视网膜复位失败,并且对于晶状体混浊、玻璃体积血等屈光间质混浊的患者眼底难以找全裂孔,使SSAS大大降低。而单纯行PPV因体位受限使得硅油或气体无法充分顶压下方视网膜,难以达到较高的视网膜复位率。

PPV联合SSB的优势除良好的SSAS外,其患者术后3、6个月时的BCVA也显著优于PPV组,分析原因可能为,硅油填充易引起并发性白内障及继发性青光眼,影响患者术后BCVA。多项研究表明,80%～100%的硅油填充的患眼在术后2年内出现白内障[18-20]。在本研究中,年龄、脱离累及黄斑区、术前视力、PVR C级及视网膜脱离范围是下方RRD患者术后BCVA的影响因素,确定此类患者的预测因素,以便告知患者可能的术后视力水平,可帮助患者术前决策。本研究PPV-SSB组所有患者均未出现斜视、复视或视网膜褶皱,这些都是使用环扎带时常见的并发症[21-22]。巩膜环扎带亦可引起脉络膜出血、眼前段缺血、严重的轴性近视及复视等并发症,而SSB可以消除视网膜放射状皱襞的风险,避免产生“鱼嘴”现象,并使眼球轴向延长最小。巩膜外放置单个节段性扣带简单有效,即使在启动PPV后也相对容易,因为相比于环扎带,SSB创伤性较小。而且该术式玻璃体内填充的空气吸收较快,患者术后采取俯卧位5～7 d,待空气完全吸收后即可采取自由体位,对比硅油填充术后患者限制体位数月直至硅油取出,该术式极大提升了患者术后的生活质量。