模拟教学引导性反馈的含义与实践

黄华兴，郑翔翔，曹月洲

（1.南京医科大学第一临床医学院 外科学总论教研室，江苏 南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院a.心脏大血管外科；b.介入科，江苏 南京 210029）

模拟医学教育（simulation based medical education，SBME）即利用各种局部功能模型、计算机互动模型以及虚拟科技等模拟系统，创设出模拟患者和模拟临床场景，以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核［1］。

提供反馈是模拟教学最重要的特征，学生通过在学习过程中不断地接受教师反馈、同行反馈及自我反馈，得以将关键知识、关键技能不断强化记忆，提升掌握度。课程实施者应将多种反馈资源与学生分享，可以在学生一个阶段模拟学习结束后，重新查看模拟人、计算机等相关信息，由结果反推模拟学习过程中哪些操作正确、哪些有欠缺；在模拟学习过程中，教师可采用标准核查表、评分表提供及时反馈，而评估者可以是教师、同学或者模拟患者，多角度的反馈可以达到帮助学习者融会贯通的效果。

一、引导性反馈的含义

引导性反馈（debriefing），指来自反复的练习和经验的积累，有很多实现的方法和技巧，没有明确的规则，是一种以学生为中心的教学过程，设计于模拟实践后进行的师生之间的标准化互动，以帮助学生思考［2］。在进行引导性反馈时，教师可以用“我注意到你刚才……你当时是怎么想的”或者“让我们回到……”等语句引导学生反思，帮助他们分析模拟操作中自己的行为，让学生明白重要的不是谁对谁错，而是怎么处置对患者来说是对的。最后，教师再帮助学生确认和复习课程目标，让学生自己做出总结。整个引导性反馈过程中，教师应注重引导的语言、方式，应是一种近距离和学生平等讨论、相互交流的过程。

二、引导性反馈的起源发展

引导性反馈最初起源于战争事件和军事任务。在后方汇报会议上，军队领导往往从返回部队身上收集战场信息，这些信息涉及战场上发生的重要事件，因此鼓励每个士兵积极参与讨论，以确保对行动有全面准确的认知。通过主动讲述事件，作战小组成员可以在个人层面上宣泄情感、抚平创伤，同时在战略层面上吸取教训，总结经验。

2008年，Cantrell等［3］探讨如何将引导性反馈应用于新生儿科护士的情景教学中，并将引导性反馈结构化，通过标准化模型来满足不同场合和医学模拟事件的需求。模型侧重于以学习者为中心，借鉴行为科学的循证结果，鼓励学生分析其行为动机，从而使学生快速熟悉汇报流程、掌握汇报技能。因此，引导性反馈的魅力在于：教师指导学生进行反思性的自我评价，用语言表达自身感受，通过真诚的问询和有效的沟通环节，回顾所做出的行为，并分享对这一经历的认知感受，从而从教师处获得反馈，有助于提高学生在下一次模拟情景中的表现，最终不断增强其救助能力。

三、引导性反馈的理论基础

为了开发结构化和引导性反馈模型，初始阶段是收集经验丰富的教师使用的反馈方法和汇报流程，从而总结出成功的引导性反馈所具备的共同要素。同时，在模型的建立过程中，专家通过研究确立了引导性反馈教学理论的核心原则，为模型的建立提供了全面而可靠的理论基础。

早在1916年，Dewey［4］首次提出了让参与者以“民主”的意识参与到模拟学习中，课程设计者必须告知参与者模拟学习的目标（objective），目的是让模拟体验更加有效、真实。2007年，Fanning和Gaba发表文章《引导性反馈在模拟学习中的作用》，在文章中，他们提出诸多亟待解答的问题：在此之前为何少有同行评议的文章阐述如何操作、教授或者学习引导性反馈？引导性反馈的方法有哪些？这些方法在应用过程中是否达到了学习目的以及有效性如何？这篇文章的观点彻底改变了模拟医学教育专家对引导性反馈的认识，是这一领域的重大研究进展［5］。

引导性反馈是模拟医学教育中的一项非常好的实践方案，通过研究模拟医学和教育学相关研究发现，其要点如下：（1）参与者应期待引导性反馈；（2）参与者应具备自我反思的能力；（3）指导者应具备熟练的引导性反馈的引导技巧；（4）应创造支持性环境；（5）应设定明确的目标；（6）应制订可行的计划（无法一次引导性反馈所有项目）；（7）应发现并提出参与者的表现和认知之间的差距；（8）应考虑社会性因素并保证参与者的良好体验；（9）模拟实践和引导性反馈的时间间隔越短越好；（10）视频/在线学习的“引导性反馈”同样有效［6］。

四、GAS工具的开发和实践

引导性反馈通过GAS工具进行具体操作，GAS是搜集（gather）、分析（analyze）、总结（summarize）的首字母缩写。GAS工具的开发者认为引导性反馈是所有模拟医学教育项目成功的关键。GAS的出现实现了模拟训练后的引导性反馈完全标准化，为整个操作流程提供了完整框架，帮助引导者以有组织的方法开展汇报，同时它也促使了参与者自我反思：他们做了什么、什么时候做的、如何做的、为什么会做以及如何改进，并且确认参与者是否能够在模拟情景过程中形成行为上的逻辑自洽［7］。

（一）收集

第一阶段是收集阶段，占引导性反馈总时间的25%左右，目的是让引导者在开始时收集到足够的信息，以指导分析阶段和总结阶段。在这一阶段里，引导者要学会仔细聆听，通过理解参与者在该环节的思考和感受来分析可能存在的认知差距。认知差距是参与者对自身表现的总体评价和引导者的评价之间的差异。只有实现了认知差距的缩小，才能激发参与者在模拟学习中的参与感，营造反思学习的氛围。

在这一阶段，引导者需要通过一系列行为来促进对话，可以用一些开放性的问题来开始引导性反馈，例如“你在操作后有什么感受”“你是否理解模拟内容”等。凡是开放性问题都有助于引导出参与者的想法，通过这些问题，引导者能够简要评估参与者的认知程度，同时了解小组内成员意见，化解争议、缓解氛围，有利于下一阶段的进展。引导者在获取到足够的信息后，可进入分析阶段。

（二）分析

此阶段是为了引导参与者反思和分析自己的行为，使其认识到个人行为如何影响情景中患者的变化及情景的结局。在这一阶段，引导者要通过提问来揭示参与者的思考过程，在问题中提出线索，来激发参与者对模拟情景的进一步反思，使其认识到行为决策和情景结局之间的因果关系。例如，“你是否注意到患者持续的低血压？”这种问题可以使参与者意识到他们忘记了及时补液。在分析过程中，引导者应牢记学习目标，问题应始终围绕学习目标。模拟情景教学的过程中可谈及很多事情，引导者不能顾及所有问题，要根据学习目标来决定讨论事项。参与者需回顾记录发生的事件、做出的决策及患者的关键变化，使得参与者了解他们做出的决定是如何影响情景结局的。一些辅助工具如模拟器的日志文件、视频和其他事件记录工具能帮助参与者将自身表现记录与客观支撑资料做比较，有助于其深入理解理论和缩小认知差距，同时可真实了解他们的总体表现，帮助他们判断认知的准确性。分析阶段占有50%的引导性反馈时间，期间引导者对参与者的认知观念、洞察能力以及反思能力有了深入的了解，此后转入总结阶段。

（三）总结

总结阶段是为了确定和回顾学习到的经验教训，让参与者了解最重要的课后信息。总结阶段简明扼要地让学习者了解他们的总体表现，认识到模拟训练中哪些方面做得优秀、哪些方面在将来类似情景中需要改进。提问方式可以是“列举出你认为进展顺利的两个环节”“描述你认为要注意的两个方面”“你将如何改善这些问题？”等。

总而言之，确保总结阶段涵盖所有重要的学习目标和教学要点，并对所学课程进行回顾。最后引导者可对学生的总体表现进行情景评分。该阶段在整个引导性反馈中占比25%。

五、引导性反馈的实施及效果

“良好判断性引导性反馈”是由马萨诸塞州Cambridge医学模拟中心开发的另一种引导性反馈方法，这种方法的关键四大原则是：（1）在模拟学习环节前明确学习目标；（2）为模拟环节设定期望值；（3）保持好奇，提供反馈，但不要“操控”参与者；（4）将引导性反馈环节分为3个阶段——反应、分析和总结［8］。

借助四大原则，这种引导性反馈方法有助于目标的制订和主题相关知识的准备，从而使受训人员获得清晰的反馈。良好判断性反馈对于反思非常重要，而个人思维及行为的恰当反思又是学习和进步的基础，因此，一个好的引导性反馈是否做到了具备良好判断性极大程度上决定了其价值。据此角度，可以说引导者是一名“认知诊断专家”，其职责在于寻找参与者认知框架的缺陷，通过良好的引导对其进行适当的“诊断”和“治疗”。

遵循三个阶段是良好判断性引导性反馈的核心原则之一。反应阶段旨在让参与者分享情绪和彰显本能反应，尤其是当他们从模拟情景中遭遇的高强度状态过渡到情景外强度较低的学习室时，参与者们更愿意真诚地回答这种问题：“你现在感觉如何？”观察到这种初始反应后，更有助于引导者摸清参与者的行为与性格特征；在分析阶段，引导者给出反馈，帮助参与者识别和缩小与预期表现的差距，通过积极有效的沟通，使他们在想法、假设、信念和经验上获得新的理解与认知；在总结阶段，引导者应发出结束信号，并邀请参与者分享，例如他们希望维持什么、将来改善什么、当下的感受如何以及为此次引导性反馈做出总结等，这一环节将是达成预设学习目标与期望的环节，通过分享发言，可看出参与者们极大的多样性。经历这三个阶段后，参与者便能将他们获得的新知识、技能和态度运用到当前和未来的临床环境中。

2021年参与模拟教学课程是学生有930人，男生404人，占43.44%；女生526人，占56.56%。其中446名学生希望对学生先示范操作，然后操作者先评估，再由其他学生评判，最后教师点评。学生希望模拟教学方式为先教师授课，后练习评估者为730人，占78.49%，说明传统的教学方式更容易被学生接受，模拟教学改革需要更广泛地宣传普及；92.65%的学生对模拟教学师资满意；76.78%的学生认为课程有助于更好地理解医学模拟教学原则；77.42%的学生认为有助于更好地掌握医学模拟操作方法；88.57%学生觉得更加牢固掌握知识和技能；90.21%学生同意医学模拟教学提高了医学知识的应用能力；72.24%学生认可医学模拟教学提高了医患沟通技巧；80.0%的学生觉得帮助他们提高了人文关怀意识；81.23%的学生被激发了医学的学习兴趣；68.98%的学生谈到医学模拟教学减轻了以真实患者为学习对象时的压力和紧张，增强了以后面对真实患者处理类似情况的信心。

总而言之，模拟医学教育的核心就是引导性反馈。引导性反馈模型是一个由多种学习理论支撑的、弹性的、以学习者为中心的模型。随着模拟医学教育的发展和世界范围内医学模拟中心的创立，模拟教学与引导性反馈方法在可预见的未来将发挥着不可限量的作用，势必在新一轮的医学教育改革中大放异彩，为社会与国家培养输送高质量医学人才提供强有力的支持。