病种分值付费下公立医院绩效管理优化路径研究

陈晓双 张 萍 史新亮 张 咏 费 凡

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

按病种分值付费是由我国原创且符合国情的医保支付方式,客观还原了病种变化规律而建立起大数据病种组合(big data diagnosis-intervention packet, DIP),引导医疗卫生资源合理配置[1]。按病种分值付费对公立医院运行带来较大影响,医院亟需通过优化管理应对新形势的挑战,本文拟以作为医院治理机制重要环节的绩效管理为切入点,探索病种分值付费背景下的优化路径。

1 医保支付制度改革下的绩效管理导向

当前各地医保支付制度改革方式不尽相同,但总体趋势由后付制向预付制发展、由单一付费向多元付费制度发展,逐步走向按病种付费。按病种付费是一种较为有效的医保控费支付方式,其目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行[2]。《关于深化医疗保障制度改革的意见》等医保改革核心政策文件提出了政府对医院激励约束新要求,要落实医疗机构主体责任,建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制。在医保支付制度改革下,应当遵循公益性与精细化激励导向,加强公立医院绩效管理。

1.1 公益性导向

公立医院的本质特征即为公益性,体现在通过非营利方式向社会公众提供基本的医疗卫生保健、治疗、预防和医学教育等公共卫生服务,同时向经济能力较低的人群提供低收费甚至免费的基本医疗服务。公益性是政府办公立医院的重要目标和内在要求,其特殊属性决定了公立医院应当以最大限度地实现公众利益为目的,承担起比企业和其他社会组织更多的社会责任,从而为人民群众提供公平、可及、方便、价廉的医疗服务。在以治疗疾病的前提下,公立医院需采用适宜的技术、适当的药品、低成本的满足民众对医疗的需求。因此,公立医院绩效管理的首要原则是坚持公益性导向,按病种分值付费使得相同诊断和治疗方式的病种按同一标准结算付费,引导医院不再通过多开项目创收,而是更关注于规范医疗服务,提升质量与安全,有效减轻患者医疗费用负担[3]。

1.2 精细化激励导向

在按病种分值付费制度下,从“疾病诊断”和“治疗方式”两个维度来对医院收治患者病历进行分组,为了平衡公立医院的公益性与效益性,需要探索医保与绩效联动机制,推动绩效管理精细化管理变革[4]。病种分值付费按年度进行医保结算,医疗机构无法及时分析病种实际运营效益情况,只能通过模拟入组等进行收入预估,促使医院加强数据整合与分析能力,精准把握病种结构、资源消耗情况[5]。习总书记在全国卫生与健康大会上提出的“两个允许”重要指示精神,在深化公立医院改革进程中深入探索医务人员的激励机制,建立科学长效的绩效运行增长补偿机制。深化医疗保障制度改革要求加强对医疗机构的激励约束,形成专业精细、科学合理的考评体系。按病种分值付费使用DIP作为疾病分组工具,能有效衡量疾病严重程度,落实分级诊疗政策。将按病种分值付费相关指标与绩效考核分配相结合,能有效引导公立医院诊治疑难重症,激发医院内部活力致力于发展医疗技术,激励医务人员通过关注DIP实施,实现价值医疗从“量”向“质”的转变[6],以合理诊疗、精细运营为导向,在变革中寻求可持续发展[7]。

2 绩效相关理论基础

医院绩效管理从广义上来看,可根据不同的实施主体分为外部绩效考核评价和内部绩效管理。外部绩效考核评价指政府、举办主体定期对公立医院的绩效考核评价,内部绩效管理是医院通过建立内部激励约束机制,与各组织架构、职工之间形成趋同的绩效目标,从而实现医院目标的管理过程。本文以公立医院为主体,主要讨论医院内部的绩效管理。绩效管理理论框架在心理学方面有目标管理理论、期望理论、公平理论、强化理论,在经济学角度有契约合约理论、委托代理理论。

2.1 目标管理理论

目标管理以目标为导向,以人为中心,以成果为标准,认为个人目标应当与社会组织的目标相统一,目标管理使组织的个体主动服务组织目标,促进组织实现整体愿景。通过自上而下的目标分解,从组织的任务使命到部门目标再到个人目标逐步分解细化,从而产生具有实操性的绩效管理体系,通过过程激励以绩效管理实现组织愿景。

2.2 期望理论

期望理论认为是对激励理论的量化性分析,提出将代表工作信心的期望值与代表工作态度的效价相乘即可得出代表工作动力的激励积极性值。期望理论通过分析组长外部经营环境和内部各类权变因素,认为激励性绩效是有意识选择的结果,人们做出的选择源于多种可能性,激发出的工作动力也不相同,个人对目标的掌控力与目标达成概率成正比,与激励能力和积极性亦呈正相关趋势。

2.3 代理理论

代理理论是权责利配置以及社会分工工具,主要涉及资源提供者与资源使用者之间的契约关系。早期的代理理论认为在相互信任的长期委托代理关系中,可实现资源配置帕累托最优的一阶风险分担与激励。1985年肯尼斯·阿罗将委托代理问题区分为隐藏信息和隐藏行动两种类型,进而提出道德风险问题和逆向选择问题。委托代理理论的研究重点也逐渐由单纯研究委托代理关系转向信息不对称问题、激励相容机制等方面的研究。

3 当前公立医院绩效管理存在的突出问题

目前我国公立医院绩效管理的水平差异较大,主要原因在于所处的医疗环境,包括政府投入、社会保障、价格管理、药品材料流通、群众意识等方面尚在逐步完善中,医院管理意识不强、信息化支撑不足,要在维持公立医院的公益性的前提下提高医务人员积极性,对医院构建绩效管理激励机制有较大挑战。

3.1 绩效管理指标欠全面

医院绩效管理考核指标反映了医院战略、科室运营、个人发展这三个层级目标实现的关键成功因素,具体指标应含义明确、可度量。针对不同性质的科室,指标设置和重要程度也存在差异,医院应重点予以关注如何将反映绩效各层级的关键因素准确体现在各评价指标上。目前公立医院内部激励机制暂不完善,大多数医院还是看重经济指标和工作量指标,只有部分医院在绩效管理中提升服务质量、成本控制等指标的权重[8]。在病种分值付费下,“多劳”不一定能增加医院收入,反而可能带来更多的资源消耗,医院应当将病种收治结构、医院病例组合指数(case-mix index,CMI)等纳入完善绩效管理考核指标。

3.2 成本管控弱化

根据公立医院公益性原则,收支结余并不适用于医院绩效管理,部分医院将成本在绩效管理中作为负向指标修正工作量绩效,无法很好地调动全院的医务人员开展成本管控工作。当工作量和成本考核指标存在冲突的情况下,临床科室往往倾向于牺牲“成本率”指标,长久以往个人的成本管控意识较为薄弱,临床科室医务人员往往优先提高工作量,在内心的权衡下自然而然地放松了对成本超标的戒备。医院原有的粗放型管理模式不适用于精细化的按病种分值付费政策,倒逼医院加强成本管控[9]。

3.3 二次分配未到位

目前大多数医院的绩效管理采用一次分配至科室,由各科室自主二次分配的模式。虽然医院层面规定科内二次分配方案需经科室成员民主讨论通过,但在实际执行中,二次分配往往是平均主义,仅在考勤和职称上有细微差别。二次分配的不合理具体表现为护理人员与医生之间未拉开差距,导致医务人员积极性不高,使得医院的付出的人力成本但未体现良好的效果。

4 病种分值付费下绩效管理优化路径

医院应当充分考虑市场定位、政策环境、信息水平等因素,借着医保支付方式改革趋势,探索构建适合自身战略发展的绩效管理体系。

4.1 绩效管理理念变革

绩效管理是健全公立医院治理的关键环节,是医疗机构激励机制建立的基础。在按病种分值付费政策下,与按项目付费不同,多做项目并不能给医院带来收入增长,绩效管理理念从“多劳多得”向“优绩优酬”转变。管理重心转移,从增收转为控成本,从工作量导向转为医疗服务价值导向,成本控制前移;降低物耗成本,提高专业技术劳务价值;信息化要求提升,病历质量规范、诊断和治疗院内标准建设亟待加强;关注医疗能力与品质以临床路径规范诊疗行为,保障医院收治病种与医疗技术适配[10];医疗过程精细化管理,从结果导向转为重视诊疗全过程,以精细化管理促进医保-绩效一体化[11]。

4.2 优化绩效管理工作机制

在病种分值付费下,绩效管理需要改变以往仅依靠绩效奖金分配发放部门单一职能的情况,应当建立多部门联动机制,以调动核心力量,促进医院整体发展为指导思想负责绩效管理优化工作。例如成立绩效工作小组,以工作例会推进绩效管理优化工作,根据医院战略目标组织相关调研并提出优化方案,制定科学的考核指标确定数据采集规则并进行测算分析,发挥绩效的导向与激励作用制定及完善绩效分配方案。

4.3 理顺绩效管理优化步骤

医院可通过“调研-设计-运行-反馈-完善”逐步进行绩效管理优化。具体包括对科室的绩效现状、发展目标进行分析;通过科室访谈、问题收集等方式,进一步明确科室诉求,确认优化方向,通过调研确认各类数据系统环境和信息改造思路;通过部门分工,形成改革原则、整体方案设计、指标设计;根据指标体系确定数据采集规则;与相关科室沟通改革初步方案,征求意见并反馈至绩效工作小组,改进方案;通过数据测算,检查核对数据结构、公式与参数;新旧绩效方案同步运行对比,分析存在问题与改善建议;拟定改善方案,校正前期数据,同时着手组织建立绩效管理信息系统;在新方案实施中,运用考核结果进行绩效分析,不断加以完善。

4.4 完善绩效方案设计

医院应当采用现代医院管理方法和工具分析病种组合,标化绩效考核指标,针对不同科室类别和岗位类别分类设计绩效方案。如运用RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)细化手术分级、区分手术级差、突出难度、强度及风险,考核手术科室医师绩效,以“病种分值(DIP)为核心的当量计算法”标化医疗工作量、疾病严重程度、诊疗难度、医疗资源消耗等指标[12],考核非术科医师绩效;推进以绩效单价制和用人费率制为主的医技及中心科室绩效改革;根据首诊、检查、治疗难度和工作负荷,合理分配门诊医师绩效;基于护理岗位、班次劳动强度、个人工作量,设计回归临床服务的护理绩效方案;探索岗位分类分级管理原则下的教学、科研、行政后勤等系列绩效分配方案[13]。

4.5 强化病种分析

基于病种分值付费理论与规则,从病种维度开展运营监控与分析,构建专科运营效果评价体系。有助于了解专科运营状况以及未来发展趋势,动态掌握运营实施效果,及时在医院各层面沟通反馈,通过评价体系持续改进补齐专科管理短板。同时,医院可以将专科运营效果评价结果运用于建立激励与约束机制,促进医院、科室、员工协同发展,引导人才成长、学科发展、医院核心竞争力同步提升[14]。将DIP病种分值付费融入运营分析,通过DIP病种入组规则对医院住院病例模拟入组,将病种分值、病例组合指数、国考手术等医疗能力指标与药品耗材占比、医疗服务收入占比等经济运营指标结合,对临床科室运营效果进行评价分析,重点突出质量效率和价值医疗、树立战略目标引领、强化对标应用,兼顾科学性和可操作性,紧贴医保支付改革政策[15]。

5 病种分值付费下绩效管理优化实践

中山大学附属第一医院贯彻落实公立医院综合改革要求,落实“两个允许”,以医院战略目标为导向,推进内部绩效分配改革,保障经济运营稳定,促进医院事业发展。

5.1 完善制度,健全绩效改革工作机制

医院成立以院长、书记为组长,总会计师和副院长为副组长,各职能部门负责人及临床专家为组员的绩效分配工作小组,制定《内部绩效分配改革工作办法》,明晰主要职责、梳理绩效改革流程,健全绩效改革各环节内部控制,为推进改革落地提供制度保障。

5.2 以才为上,推动人才梯队建设

医院绩效管理致力于培养适应学科交叉融合发展趋势的青年科技人才,形成结构合理、可持续发展的高水平人才梯队。通过科主任领导下的医疗小组制,明确科内角色定位,对不同级别的人员采取针对性的绩效评价方案,在科室内形成一套纵向逐级管理,横向多维度发展有机运行机制,实现“科主任-医疗组长-医疗组员”逐级培养,医疗、教学、科研、管理多维度发展,逐步实现建设职业化医院管理团队,培养具有现代医院管理理念和能力及国际视野的管理人才的目标。

5.3 突破重点,以术科需求侧为中心

绩效改革以满足重大和疑难复杂疾病临床需求为重点,鼓励开展尖端医疗技术、国际前沿技术,重视平台学科、交叉学科建设。突破重点畅通环节,以需求侧为中心,针对“住院难、手术难、预约难”瓶颈问题,结合国家3.0手术操作目录,充分考虑工作难度、风险、资源投入等因素,形成具有医院特色的手术名称及相应分级字典库,以“手术例数为核心的当量计算法”结合质量控制、成本控制等多维度指标体系考核医疗组绩效,其中75%以上绩效可直接分配至个人。同时围绕术前、术中、术后对相关辅助科室同步改革,畅通环节,推进以绩效单价制和用人费率制为主的医技及中心科室绩效改革。

5.4 持续推进,扩大改革深度及广度

基于病种分值的管理对医疗行为监控更加直接高效,为医院绩效改革提供了重要支撑[16]。医院目前已基本完成手术科室、关键平台科室内部绩效分配改革;基于DIP制定非术科“病区-医技-门诊”一体化绩效方案,使用经药耗占比修正的病种分值量化科室核心医疗工作量,利用系数调控向非基层病种、急诊入院以及通过药物临床试验收治入院的病例倾斜,通过科室CMI、科室患者结构等综合确定科室系数,鼓励收治疑难重病;以保基础,提效率为原则,针对护理人员按科室类别赋予岗位、班次、工作量相应权重,个人绩效与护理产出直接挂钩;同时医院以普通外科实验室为试点,设计以岗位、科研业绩为核心的绩效方案,不断深化绩效改革维度。

5.5 动态调整,引导效率结构齐优化

医院通过持续监测评价绩效方案执行情况,结合政策导向和发展方向动态调整考核分配方案,同时以绩效为切入点分析病种组合,引导科室在经济效率与学科发展之间取得平衡,助推运营精细化管理提质增效[17]。①开展科室、医疗组、病种等多维度成本分析,为临床提供病种分布及结余情况,从经济角度发现并提示问题,挖掘优势病种,引导科室加强成本意识。②以四级手术和病种结构为核心,从优化医疗配置,培养年轻骨干、开放手术室等方面入手,结合绩效保障与激励,全流程、广覆盖推动四级手术占比和病种结构优化,促进医疗质量和效率提升[18]。③构建经济运营考核体系,多部门联合设置经济管理、运营效率相关指标,针对住院科室、医技及中心、门诊科室分类考核,考核结果与绩效奖金挂钩,推动各科室主动降本增效。

5.6 绩效管理优化成效与结果

医院新绩效方案体现医务人员综合服务价值,助力引领疑难重症诊治、高层次医学人才培养、医学技术发展、社会服务能力提升。在医疗服务能力方面,绩效改革科室的四级手术及微创手术占比、病例组合指数CMI增幅逐年增长,病种难度、病种数量稳步提升;在医疗效率方面,出院人次、手术占比、周转效率逐步提升,费用与时间等资源消耗逐步减少;在医疗模式创新方面,医院通过绩效杠杆推进日间手术、周末加班门诊、多学科协作诊疗、互联网医院等,满足患者不同医疗需求的同时鼓励开展新技术、新项目;在调动积极性方面,以“保障公平性、略有差异性”为核心目标优化内部分配,改革科室绩效水平均有提升且差距合理,进一步发挥绩效的保障与激励作用。

6 结语

医保支付方式改革引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,公立医院应当优化内部绩效管理机制,注重内涵式发展和内部成本控制,体现医疗服务技术价值。本文基于医保支付改革现况和按病种分值付费政策,结合现代医院管理制度要求,从医院外部监管和内部运行两方面探讨绩效管理体系建设与实施,对推进公立医院综合改革、促进分级诊疗、实现“三医联动”具有重要意义。一方面在政策层面医保支付方式改革应该与医疗服务价格改革、薪酬制度改革、医院人事制度改革、事业单位分类改革等管理机制联动,改善医院绩效管理制度环境;另一方面引导公立医院科学的绩效管理,规范医疗和运营管理数据的采集和运用,构建统一的信息平台实现互联互通,为医院绩效管理提供良好的信息环境,促进医院精细化管理、高质量发展。