早期综合康复护理及延续性护理对低体质量早产儿神经发育结局的影响研究

俞姣，莫晓燕，陈萍，戚利那

浙江大学医学院附属第二医院临平院区儿科，浙江杭州 311100

早产儿是指胎龄在28周不足37周的新生儿，这类早产儿各个脏器发育不成熟，尤其是神经发育方面，出现发育迟缓、障碍的概率较高，严重者还可出现脑瘫，因此早期给予有效干预措施十分必要[1-3]。早期综合康复护理是根据患者康复需求制定干预计划的护理模式，具有较强的针对性，可提升康复效果[4]。延续性护理是一种院外延伸式护理模式，可让患者出院后仍可持续获得专业的干预指导，促进康复进程[5]。基于此，本研究对早期综合康复护理及延续性护理对低体质量早产儿干预效果进行观察，重点探究对神经发育结局的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年8月至2020年6月在浙江大学医学院附属第二医院临平院区分娩及进行儿童保健的106例低体质量早产儿作为研究对象，纳入标准：①胎龄28～37周；②出生体质量1.5～2.5kg；③Apgar 评分≥4分；④单胎妊娠；⑤早产儿母亲高中及以上学历，产儿母亲具有较高的依从性，积极配合研究。排除标准：①先天性颅脑畸形；②先天性心肾功能不全；③有遗传性疾病；④娩出后出现颅脑出血、脑炎等颅脑疾病；⑤娩出后患感染性疾病。应用随机数字表法分为对照组和观察组，每组53例。对照组中男28例，女25例；胎龄29～36周，平均胎龄（31.24±2.57）周；出生体质量1.6～2.5kg，平均出生体质量（2.15±0.17）kg；母亲文化程度：高中13例，大专20例，本科及以上20例。观察组中男30例，女23例；胎龄28～37周，平均胎龄（31.07±2.45）周；出生体质量1.5～2.4kg，平均出生体质量（2.09±0.23）kg；母亲文化程度：高中12例，大专19例，本科及以上22例。两组早产儿一般资料比较（P>0.05），具有可比性。本研究已获得低体质量儿家属签字同意，并通过浙江大学医学院附属第二医院临平院区医学伦理委员会审批（伦理审批号：伦审研20180809003）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预。

（1）产后保暖措施：胎儿娩出前提前对辐射保暖台进行预热，并控制产房温度在25～28℃，保暖台预热至32～34℃，娩出后将脐带剪断后将头部擦干后用预热好的毛巾将其包裹住，在保暖台简单清洁全身后置入暖箱内转移新生儿科进行观察。

（2）喂养干预：指导产妇尽早开奶进行母乳喂养，并观察新生儿是否存在低血糖情况，出现可适当给予葡萄糖静滴干预。对于吸吮、吞咽功能较好者予早产儿配方乳经口喂养，并可以适当的补充母乳强化剂，促进其吸收营养；对于吸吮、吞咽功能较差者可在经口喂养基础上进行功能训练，并适当给予肠道外喂养（静滴营养液）进行干预。

（3）感染预防性干预措施：保持新生儿皮肤干净，重点关注口腔、鼻孔、外耳道及面部的清洁卫生情况，对使用配方乳喂养者需要注意奶瓶和奶嘴的清洁消毒，避免口腔和消化道疾病发生。

（4）健康教育及出院前指导：产后与产妇及家属讲解早产低体质量儿的相关知识，讲解日常照护注意事项，重点讲解喂养技巧、抚触安慰措施、常见疾病预防和处理方式。出院前收集产妇及家属的联系方式，方便不定期随访，并叮嘱家属在新生儿月龄满3个月后按时返院做相关儿童保健，强调科学喂养和生活护理，有不适或异常情况及时到院处理。

（5）出院后电话随访，随访以了解其喂养情况、体格发育情况为主，并为家属答疑解惑，前3个月每两周随访1次，后3个月每月随访1次。

1.2.2 观察组 在常规组的基础上，早产儿住院期间有针对性的健康宣教，包括知识讲解及基本技能的培训，在做好消毒隔离措施的前提下，护理人员现场给予指导，允许家属参与到早产儿的日常生活照护中，并及时给予补充、纠正。

1.2.2.1 早期综合康复护理时间是产后24h至月龄12个月，重点是抚触+前庭训练，具体干预内容：

（1）抚触干预：①头部：取适量润肤乳摸匀双手后轻握新生儿头部两侧，双手拇指从眉心沿着眉弓缓慢推压到太阳穴；②胸部：食指和中指并拢后用指腹从其肋缘处向上缓慢推送至锁骨中部；③上下肢：双手抓住胳膊后虎口像上臂向下轻轻挤捏到手腕；④背部：调整为俯卧位，然后用双手拇指沿着背部脊柱两侧自上至下的轻轻打圈按压到骶骨尾部。每个动作重复4～6次。

（2）前庭训练：①旋转训练：医护人员竖抱早产低体质量儿坐在旋转椅上，固定保护好其躯体后顺时针和逆时针旋转椅子10圈。②悬吊训练：将早产低体质量儿以俯卧位躺在秋千板上，然后以2s的周期速度摆动，先前后摆动再左右摆动，每个摆动方向重复5次，每次摆动时间为1min。

1.2.2.2 延续性护理小组的建立：由护士长担任组长，负责统筹工作；由副主管护师职称以上的护士担任副组长，负责培训和执行情况监管；护师职称以上作为组员，负责联系新生儿家属和实施具体干预措施。产后42d至月龄24个月实施院外康复训练措施：

（1）感觉刺激：①视觉训练：准备色彩鲜艳的玩具、卡片，引导其多方向观察物品；②听力训练：可准备一些轻缓、卡通的音乐，在不同的位置呼唤其注视；③触觉刺激：进行抚摸或抓握物品训练。

（2）主动运动和精细动作训练：3个月前以俯卧抬头、抗重力直立、抓握摇动训练；3～4个月进行俯爬、翻身、平衡、推拉物品训练；5～6个月进行独坐、爬行、抓握多物训练；7～8个月进行手膝位爬、扶跪立位、双手撕物训练；9～10个月进行扶站、蹲起、传递物品训练；11～12个月后尽早独站、扶走、独行训练；12个月后以亲子活动为主，如认物、看书、球类运动等。

（3）对于DQ值<85进行理学治疗、作业治疗和语言认知治疗：①理学治疗：根据其年龄、运动发育和肌张力情况指导开展上田正法训练；②作业训练：根据其精细动作完成情况进行针对性动作训练，如抓握、捏拿等训练；③语言认知训练：月龄满12个月后多刺激引导其主动表达，引导其发音说出需求，并可配合口肌训练。每项训练60～120min。

1.3 观察指标

1.3.1 家属低体质量儿保健知识掌握程度 干预6个月后评估两组家属进行低体质量儿保健知识掌握程度，采用自制的调查问卷进行评估，从低体质量儿定义、预后、康复保健知识等方面进行评估，内部一致性系数（Cronbach’sα）为0.871，信效度（content validity ratio，CVR）为0.864。

1.3.2 两组低体质量儿体格发育情况 统计两组低体质量儿月龄满3、6、12、18和24个月的体质量指数（body mass index，BMI）。

1.3.3 两组低体质量儿神经发育情况 应用盖泽尔智能发育诊断量表（Gesell developmental diagnosis scale，GDDS）评估两组低体质量儿月龄满3、6、12、18、24个月的神经发育情况，量表从语言、大运动、精细运动、个人社交及适应性行为这5个维度进行评估，根据评估结果得出其成熟年龄[6]；然后按照公式计算小儿发育商（developmental quotient，DQ），计算公式为成熟年龄÷实际年龄×100，DQ值<85表示发育迟缓。

1.3.4 两组低体质量儿神经发育结局 统计两组低体质量儿月龄满24个月后神经发育正常占比及神经发育迟缓、脑瘫、语言障碍（发音不清、口吃等）、运动障碍（抓握困难、运动姿势变形、动作转换障碍等）等不良神经发育结局占比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组低体质量儿家属保健知识掌握程度

观察组低体质量儿家属保健知识掌握程度的知晓率显著高于对照组[96.23%（51/53）vs.84.91%（45/53）]，差异有统计学意义（χ2=3.975，P=0.046），见表1。

表1 两组家属低体质量儿保健知识掌握程度[n（%）]

2.2 两组低体质量儿体格发育、神经发育情况

观察组低体质量儿6、12、18、24个月的BMI均明显高于对照组（P均<0.05），见表2。观察组低体质量儿6、12、18、24个月的GDDS评分均明显高于对照组（P均<0.05），见表3。

表2 两组低体质量儿体格发育情况（±s，kg/m2）

表2 两组低体质量儿体格发育情况（±s，kg/m2）

组别 例数 3个月 6个月 12个月 18个月 24个月对照组 53 21.69±2.18 22.05±0.84 22.59±0.76 22.81±0.64 23.15±0.52观察组 53 22.03±1.35 22.46±0.91 22.87±0.64 23.15±0.43 23.38±0.46 t 0.965 2.410 2.052 3.210 2.412 P 0.337 0.018 0.043 0.002 0.018

表3 两组低体质量儿神经发育情况（±s，分）

表3 两组低体质量儿神经发育情况（±s，分）

组别 例数 3个月 6个月 12个月 18个月 24个月对照组 53 76.84±7.92 83.64±10.26 90.54±6.49 93.67±7.65 98.72±5.64观察组 53 77.34±8.15 87.43±7.85 93.23±5.72 96.47±6.53 101.46±6.23 t 0.320 2.136 2.264 2.027 2.374 P 0.749 0.035 0.026 0.045 0.019

2.3 两组低体质量儿神经发育结局

观察组不良神经发育结局发生率低于对照组（χ2=4.867，P<0.05），见表4。

表4 两组低体质量儿神经发育结局[n（%）]

3 讨论

低体质量早产儿的胎龄较小，脏器功能发育不全，娩出后发生高胆红素血症、呼吸窘迫症、颅内出血等新生儿疾病风险较高，更容易出现神经发育迟缓[7-8]。因此，低体质量早产儿的护理重点在于功能训练，促进其生长发育，特别是促进其神经系统发育。

本研究提示观察组家属的保健知识掌握程度高于对照组。常规护理在功能训练方面较为欠缺，且常规随访的内容单调且缺乏针对性，随访时间短，干预效果一般，因而需要针对性和全面性的护理干预措施弥补常规护理的不足。早期综合康复护理是广泛应用于颅脑损伤和脑血管疾病的康复干预模式，通过尽早开展针对性的康复运动对其神经损伤情况进行逆转，改善预后，减少后遗症的发生[9-10]。延续性护理主要是针对慢性疾病患者和大型手术出院后康复干预中，可将医疗服务延展到院外，为患者提供专业的指导干预，增强其健康知识和信念，进而促进其院外康复效果，改善预后[11-12]。上述两种干预模式与新生儿科的儿童保健干预核心内容一致，本研究中院内医护人员进行早期综合康复训练时会让家属陪同，并指导训练技巧，使得其康复技能提升，同时延续性护理利用微信平台进行持续性的健康教育，不断的提升其相关健康知识掌握水平[13]。

本研究结果显示，观察组低体质量儿6、12、18、24个月的BMI和GDDS评分均高于对照组，提示观察组的体格和神经系统发育均高于对照组，促进低体质量早产儿全面发育。分析其可能原因是早期综合康复护理通过抚触可以给予低体质量早产儿安全感，提高身体舒适度，提高喂养成功率，促进其体格发育[14-16]，且抚触配合前庭训练可经皮肤和感觉刺激神经，对其神经发育具有一定的促进作用[17-19]。除此之外，延续性护理还会根据不同的月龄指导家属进行相应的康复训练，通过递进式训练不断的深化对低体质量早产儿的全身刺激，不断提升其主动运动和精细动作熟练度，提高身体抵抗能力和耐受度，进而更好的促进其体格和神经发育，改善其神经发育结局[20]。在本研究中早期综合康复护理干预提升康复技能同时，延续性护理利用微信平台进行持续性的健康教育，使得其出院后执行力提升，使神经发育迟缓、脑瘫、语言障碍、运动障碍等不良神经发育结局较低，与尤燕燕[18]报道一致。

综上所述，对低体质量早产儿实施早期综合康复护理干预及延续性护理干预效果良好，有效的提升家属相关知识知晓率，更好的配合医护人员干预，提高其训练技巧，促进其体格和神经发育，改善其神经发育结局，值得推广。本次研究不足在于单中心研究及样本量小，下一步考虑多中心研究及加大样本量分析，以提高研究质量及减少偏倚。