子宫内膜结核致凶险性前置胎盘1例

张丽，张彦玲

山西省人民医院产科，山西太原 030012

1 病例资料

患者，女性，30岁，G1P0。主因“孕33周（推算），发现羊水少10d”入院。平素月经规律，3～4/28d，末次月经：2020年7月16日。2020年7月30日因“婚后性生活正常，未避孕未孕7+年”于生殖科行“体外受精-胚胎移植”术，8月31日行盆腔彩超提示宫内早孕，推算预产期：2021年4月31日。孕中晚期产检顺利，未发现特殊异常。2020年10月9日（孕12+周）在山西省人民医院行产科彩超提示胎盘下缘覆盖宫颈内口，考虑胎盘前置状态，建议定期复查超声。2021年2月22日（32+周）于岢岚县人民医院行产科彩超提示羊水左上1.6cm、左下2.6cm，右上2.6cm、右下0cm，提示羊水量少，嘱多饮水、定期复查。孕33周再次行产科彩超提示羊水深度31.0mm，指数86.3mm。胎盘下缘完全遮盖宫颈内口，与宫颈分界欠清，胎盘与子宫前壁下段肌层分界不清，实质内可见多个液性无回声区，较大的约41.8mm×19.1mm，内可见点状回升流动，CDFI：子宫前壁下段及膀胱壁可见较丰富血流信号，宫颈长度22.6mm，超声提示宫内孕单活胎，前置胎盘，胎盘与子宫前壁下段分界不清、胎盘与宫颈分界欠清（胎盘植入？粘连型？），无腹痛及阴道出血，考虑“羊水少 完全性前置胎盘 胎盘植入？” 2021年3月4日收入院。

既往史：2015年10月因“婚后未避孕未孕2+年”就诊于忻州市中西医结合医院，行双侧输卵管造影提示：双侧输卵管堵塞，遂行腹腔镜下双侧输卵管再通术，手术未成功；3d后行宫腔镜检查术，术后病检提示：子宫内膜结核，结核菌素试验提示强阳性，胸部CT未见结核病灶，行抗结核治疗6个月后行腹腔镜探查，术中见左侧输卵管积液，遂行左侧输卵管切除术。

2 诊疗经过

入院后积极完善相关化验检查，给予促胎肺成熟、补液、配血备用等治疗，严密监测羊水量。2021年3月8日复查产科彩超提示羊水深度27.0mm，指数49.3mm，胎盘位于子宫前壁、后壁及左侧壁，成熟度Ⅱ级，胎盘厚度68.9mm，其下缘完全遮盖宫颈内口，与宫颈分界不清，胎盘与子宫前壁下段肌层分界不清，局部肌层变薄，子宫浆膜层与膀胱壁局部不连续，子宫前壁下段肌层及膀胱壁可见丰富血流信号，可见多处穿支血管，胎盘实质内可见多个液性无回声区，较大的38.3mm×22.1mm，内可见点状回声流动，宫颈长度17.1mm，超声提示前置胎盘（完全性）、胎盘植入（穿透型？）、胎盘植入宫颈、羊水少。行盆腔核磁提示胎盘位于子宫前部、双侧及下部，完全覆盖宫颈内口，胎盘内可见留空血管影；子宫壁菲薄。膀胱底部与子宫前部分解不清，提示前置胎盘、胎盘植入可能（图1）。

图1 彩超检查结果

因孕妇羊水进一步减少、胎盘植入（穿透型？）、宫颈进一步缩短，继续待产胎儿窘迫、胎死宫内风险大，而且不排除侵犯膀胱，已完成促胎肺成熟，签署手术同意书，于2021年3月10日行腹主动脉球囊放置术+膀胱镜检查+双侧输尿管DJ管植入术+子宫体部剖宫产术+双侧子宫动脉结扎术。膀胱镜下见：膀胱黏膜充血，局部隆起，可见血管影。开腹见子宫前壁血管丰富、迂曲、怒张，避开血管怒张区域（图2），选取胎盘较薄处取子宫体部弧形切口穿越胎盘剖一女婴，体质量1980g，一评9分，二评10分，外观未见畸形，早产儿转山西省儿童医院诊治。术中见羊水清，量极少，约50ml。见胎盘位于子宫前壁、后壁及左侧壁，完全覆盖宫颈内口达子宫后壁，胎盘广泛植入子宫前壁、后壁，深达宫颈管，基本不能自行剥离，行人工剥离、逐步缝扎剪切切除大部分胎盘，宫底部宫腔可见质地较硬的纤维瘢痕组织，未见蜕膜组织，宫腔极不平整，胎盘组织、宫颈组织糟脆，胎盘植入宫颈组织出血汹涌，尽量取出胎盘，但宫腔下段及颈管仍有胎盘组织残留。术中出血约3500ml，输浓缩红细胞14U、血浆1400ml、冷沉淀10U，术后复查血人绒毛膜促性腺激素值如下：3106mIU/ml（术后第1天）、230.71mIU/m（术后第7天）。术后第8天出院。随访新生儿现发育正常，未见明显异常。最后诊断：凶险性前置胎盘（完全性）、胎盘广泛植入（穿透型）、产后出血、G1P1宫内妊娠33+5周剖宫产分娩 羊水过少 早产 早产儿。

图2 术中子宫及胎盘标本

3 讨论

女性生殖器结核是最常见的肺外结核病，并经常导致不孕，发生率也在逐年增加，全世界生殖器结核病中估计有5%～10%的不育女性。患者通常处于生殖育龄期，超过90%的女性生殖器结核患者年龄小于40岁，表明生殖器结核有激素依赖性。生殖器结核90%～100%是输卵管，50%～80%是子宫内膜结核。

子宫内膜环境是胚胎的重要摇篮，一旦受到侵犯，即使经过抗结核病治疗治愈后，对子宫内膜血流和宫腔形态的损害常是不可逆的，从而影响胚胎着床，导致不孕，这些患者大多数需要接受辅助生殖治疗。羊水过少属于妊娠期常见并发症，羊水减少原因可能是由于羊水产生不足、吸收和外漏等，当羊水过少时，就会导致胎儿宫内缺氧、胎盘功能不良和泌尿系统畸形等[1-3]。所以，羊水过少会造成胎儿脑部组织缺氧缺血，进一步引发胎儿缺血缺氧、胎儿宫内窘迫，新生儿窒息症状，对新生儿的健康安全造成极大影响。现阶段，临床上在诊断和检查妊娠期羊水过少孕妇时，多采用B超检查[4]。本例患者子宫内膜结核分枝杆菌严重损伤子宫内膜，致使底蜕膜发育不良，影响胎盘血液供应，胎盘功能下降，从而导致羊水量减少。

凶险性前置胎盘发生的主要原因是剖宫产手术，此外还有子宫肌瘤剔除术史。这些手术会损伤子宫内膜，使子宫内膜瘢痕形成，瘢痕处切口愈合不良，造成胎盘前置及植入，若剖宫产次数较多，则进一步加重子宫瘢痕及内膜损伤，增加凶险性前置胎盘发生率[5-6]。另外，剖宫产子宫瘢痕形成会影响子宫局部脱膜血供，而产妇再次妊娠时为获取足够营养而促使胎盘面积扩大、侵入深度增加，导致胎盘、绒毛入侵肌层、浆膜层，形成胎盘植入[7]。因此，相较于无剖宫产史孕妇，既往有剖宫产史孕妇凶险性前置胎盘发生率明显较高。凶险性前置胎盘发病机制尚未有权威定论，但多项研究表明，其致病因素与多孕次、多剖宫产次有密切关系[8-10]。本病例显示子宫内膜受到结核分枝杆菌破坏，最后代以瘢痕组织，妊娠期为获取足够营养而促使胎盘面积扩大、侵入深度增加，导致胎盘、绒毛入侵肌层、浆膜层，形成胎盘植入。

综上所述，结核分枝杆菌可导致不同程度的子宫内膜受损，从而妊娠期间底蜕膜发育受阻，影响胎盘血液供应，胎盘功能下降，导致羊水减少；子宫内膜损伤可致子宫内膜纤维瘢痕形成，影响局部脱膜血供，为获取足够营养而促使胎盘面积扩大、侵入深度增加，导致胎盘、绒毛入侵肌层、浆膜层，形成胎盘粘连、植入，甚至穿透型胎盘植入，形成凶险性前置胎盘。对于育龄期不孕女性，要警惕生殖器结核的发生。一旦确诊生殖器结核，要进行正规抗结核药物治疗，孕期定期正规产检，可有效减少孕妇损伤，降低母婴死亡率。