岗位胜任力导向下住院医师规范化培训“干教融合”模式的探索

陆丹丹，劳积毅，庞洁

1.钦州市中医医院医学教育科，广西钦州 535099；2.钦州市中医医院副院长，广西钦州 535099

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的主要部分之一，培训内容包含专业必修课、临床实践、公共必修课、专业课等，随着国家对培养医学专业人才的重视，各地医院开始探索不同水平、模式的住院医师规范化培训制度，历经29 年的改革与发展，当下住培医师规范化培训制度和模式已得到显著的完善，成为培养临床高层次医师的重要途径[1-2]。但从整体而言，住院医师规范化培训更注重医学专业理论和技能培训方面的学习，忽略住培医师的岗位胜任力的引导教育，在临床医疗服务方面未充分体现良好的患者管理、沟通合作等能力，影响临床医疗服务质量。因此，若想成为一名合格的医师，就要注重个人岗位胜任力的提升。住院医师岗位胜任力主要包括职业素养、学习能力、合作交流、人文关怀等，是住院医师规范化培训的主要目标[3-4]。为了让住院医师毕业后成为合格的临床医师，提高医疗人才队伍建设质量，就要加强住院医师在培训中的实践锻炼。这就需要强调“干中教，教中学”的教学理念，围绕住院医师的岗位胜任力开展各项培训教学工作，帮助住院医师更好地肩负起治病救人的职责。“干教融合”模式是将医疗活动与教学活动有机结合的一种新型教学培训模式，通过多种形式实现“干中教，教中学”，使工作场所全面涵盖临床教学关键要素，增强住院医师责任意识和独立行医的信心及能力，提升职业素养，全面提高岗位胜任力[5]。

1 传统住院医师规范化培训模式存在的问题

住院医师规范化培训作为医学生毕业后继续教育的一部分，具有承前启后的重要作用，也是临床医师职业素养、医患交流能力形成的关键[6-8]。但是住培医师临床工作繁忙，不仅要参与门诊与住院患者的诊疗，还要定期接受教学查房、病例讨论、小讲课、撰写论文、技能考核等培训工作，在住培医师繁忙的临床工作和学习中，带教医师需对岗位胜任力导向下的住院医师规范化培训“干教融合”模式进行深入探讨。带教医师可总结出传统住院医师培训存在的问题，根据存在的问题做出改进，开展“干教融合”教学培训，更好地达到住院医师规范化培训目的。

①住院医师是由统一考试录取的，且来自不同学历、学校和专业，接受知识的能力也不同。但每个科室的带教医师对不同学历、不同能力水平、不同年资的住院医师在培训要求和内容上无明显差异，使教学培训机械化、单一化，大部分住院医师被动学习，不利于其责任意识与独立诊疗能力的提升[9-11]。②由于住院医师处于临床医师链的基础端，带教医师只注重对其进行临床专业技能的训练，通常采用亲身演示和讲解的方式传授知识，并指导住院医师模拟演练，未提供独立行医的机会，使其缺乏独立行医和独立做医疗决定的自信心及能力[12-13]。③在规范化培训过程中，带教医师将临床工作与教学培训分开，在临床工作中培养住院医师诊疗技能和临床诊疗思维，而在教学培训中锻炼学生团队协作能力与人文教育，却未能引导住院医师将团队沟通合作能力和患者照护能力应用于临床工作中，使其医疗服务缺乏人文关怀意识和患者照护能力，阻碍岗位胜任力的提升[14-15]。

2 “干教融合”教学培训模式的特点

2.1 加强医疗与教学培训的紧密性

将教学培训内容融入临床医学治疗活动中，实现教学培训与临床实际的联系，确保培训内容、模式更贴合临床诊疗工作，发挥住院医师工作主观能动性，使住院医师在培训中所学的知识与技能都能充分应用于实际工作中，有利于提高岗位胜任力，保证医疗质量与安全。

2.2 提高教学培训的实战性

“干教融合”教学培训模式根据不同学科特点，对传统教学方式进行优化或创新，便于在医疗工作中融入特色教学活动，使住院医师在工作中学习，在教学中工作，提高培训的实用性。

2.3 实现四位一体

在医院诊疗工作中开展培训活动，将“干、教、学、评”集为一体，这不但能发现住院医师在工作中存在的问题，以便于反馈和指导，也能实时动态评估住院医师能力，帮助其提高岗位胜任力。

3 岗位胜任力导向下住院医师规范化培训“干教融合”模式的应用策略

3.1 交班教学，展现岗位胜任力

早上交班是住院医师每天工作中的第一项工作内容，同时交班在教学与临床诊疗中占据重要地位，故将交班工作融入教学活动中。交班教学由科室主任医师或带教医师主持，主要分为3 个环节，即交班点评、抽查提问、翻转课堂。

第一个环节，交班后开展交班点评，由工作经验丰富的医师对值班住院医师负责的工作进行点评，再由带教医师评价和反馈。刚接触临床工作的值班住院医师缺乏工作经验，在交班时最容易出现失误，交班内容缺乏条理、找不着重点、内容冗长，反映其临床思维不清晰或临床思维缺乏。对此，在交班点评后，带教医师将患者一般情况、主诉、诊断、夜间病情、注意事项等交班规范要点投影在大屏幕上，指导其重新概括总结交班要点；同时根据交班规范要点，值班医师要认真对待值班所遇到的问题，思考和总结夜间值班可能存在的问题与注意事项，积累夜间值班经验。接班住院医师也要全神贯注倾听值班住院医师的总结，以更好地面对和处理患者的问题。住院医师在自己交班、点评交班、听交班与听取反馈各种训练中，不断提高临床思维能力，这样不仅能提高教学训练效果，还能确保医疗服务安全性。

第二个环节，当值班住院医师完成交班后，带教医师根据住院医师出现的问题，针对性抽查提问。针对一年级、二年级的住院医师，应用知识记忆型问题，例如交班中接触到急性冠脉综合征患者，提问“急性冠脉综合征诊断标准是什么？涉及什么评分？”或接触脓毒症患者，提问“脓毒症最新诊断标准是什么？”带教教师对高年级或经验丰富的住院医师采取决策性问题进行提问，如“接触的脓毒症患者突然出现了心率升高，或血压降低，首先考虑是什么原因？再做什么处理？”鼓励住院医师积极回答，对正确的部分给予肯定，再适当补充、总结和反馈。

第三个环节，在抽查提问环节中，住院医师存在相应的问题时，需及时查阅资料，总结相关知识内容，并以思维导图的形式展现临床决策，在次日的早交班中，用多媒体展示与讲解，这样不仅能锻炼住院医师的临床思维，还能巩固临床知识，也能培养其独立学习的能力。

3.2 病历互评，锻炼核心胜任力

在住院医师规范化培训中，每周选择两个时间点开展病历互评活动。①分别抽选两组住院医师负责书写的电子病历，将其投影在屏幕上展示，先展示第一组的1 名住院医师写的电子病历，第二组的住院医师根据病历书写要求进行口头逐项点评，总结出病历规范书写要点，如入院记录、体格检查、首次病程记录、查房记录、医患谈话记录等内容要点，核实该病历书写是否规范合理，总结出该病历总体印象与优缺点。再展示第二组住院医师书写的电子病历，由第一组住院医师进行点评，点评要求与上述一致。②在病历互评过程中，全部住院医师要认真倾听点评过程，带教医师补充病历书写过程中要重点关注的内容。再由科室病历质控人员对病历的整体内容、优缺点、改进意见和点评者评价等进行评价，最终让科室主任医师进行总结。

通过开展病历互评教学培训活动，可以引起住院医师对病历书写的重视，以提高其病历的书写能力和规范性，积极配合病历书写质量控制工作，进一步提高医疗服务质量和安全。同时，在病历评价过程中，引导住院医师对病历书写格式、注意事项、细节内容进行反思，根据病历书写规范性要求，积极与患者交流，深入了解患者实际情况，并学会概括和总结医患交流要点[16]。此外，病历互评培训最终目的不仅局限于病历书写的规范性和质量，而是提升临床医疗内涵，病历评价可以反映和训练住院医师临床思维和患者照护能力。在书写医患谈话要点时，对住院医师医患沟通能力要求较高，尤其是对病危或病重患者的沟通和谈话，这对提高住院医师岗位胜任力尤为重要[17]。因此，在病历互评教学培训活动中，重点评价谈话记录，既考验住院医师病历书写技能，又考验点评住院医师表达能力、临床思维。

3.3 序贯查房，提高岗位胜任力

查房是住院医师的核心工作，通过查房才能了解病患病情变化、疗效，并做出医疗决策，进一步诊治，提高病患治疗效果。查房是住院医师丰富临床经验、熟练和掌握各项诊疗技术、发展疾病救治思维能力的重要途径。为了帮助住院医师在短时间内提升个人的临床业务能力与岗位胜任力，就要在查房阶段应用“干教融合”模式，设计由带教医师与住院医师序贯式预查房的培训教学。

在查房中，住院医师和带教医师共同负责3 例患者的查房，先由住院医师进行查房，查房结束后，再由带教医师查房，并评估住院医师查房成果。住院医师预先查第一例患者，建立查房医嘱记录表，查完第一例患者后，继续负责第二例患者的查房工作。带教医师在住院医师查第二例患者时，开始对第一例患者进行查房，审核与修改查房病历。当住院医师去查第三例患者时，带教医师开始第二例患者的查房工作。以此类推，带教医师结束第三例患者的查房工作后，最终确认医嘱。值得注意的是，由于住院医师经验不足，查房思路欠清晰，或在鉴别诊断中出现遗漏，可提供科室查房核对表，便于完善系统回顾。完成序贯查房任务后，带教医师与住院医师在交流室进行交流，并向其提供查房核对表，查看医嘱变化情况，并反馈住院医师的病情评估、救治思维、临床决策各方面的表现。这样的序贯查房形式可以为住院医师提供独立查房和独立诊疗的机会，充分表现岗位胜任力，可以最大化发挥其自主学习积极性，也能体现分层递进的住院医师规范化培训教学理念[18]，根据其不同能力，进行针对性反馈与优化，逐渐提高临床能力。由带教医师和住院医师序贯查房，可以避免住院医师经验不足而造成失误的情况，降低患者医疗事故发生率，也能增加住院医师的诊疗经验，保证医疗服务质量。一般而言，由于住院医师日常工作较多，且医疗能力有限，无法短时间内完成大部分患者的查房诊断和治疗工作。因此，序贯查房充分考虑住院医师的处境，在培训过程中，根据其工作能力，将查房患者的数量设为3 例[19]。

4 总结

在住院医师规范化培训中，培养和提高住院医师岗位胜任力，有利于建设高水平的临床专业医师队伍，为其提高医疗技术水平和健康服务质量奠定良好的基础。这就需要开展以胜任力为导向的住院医师规范化培训改革，从岗位胜任力视角创新教学培训模式。“干教融合”模式强调“干中教，教中学”，让住院医师独立、规范地完成临床诊疗工作，完全承担起专业诊疗责任。基于临床医疗工作场所，开展结合医疗活动的特色教学活动，锻炼住院医师专业能力、沟通能力、自我学习能力、患者管理能力等核心胜任力，从而有效提高其岗位胜任力，展现出了一定的教学培训优势，可进一步提升住培效率与效果。