保留功能尿道黏膜的HoLEP 与TUPKP治疗良性前列腺增生症的疗效比较

蔡万松 闻立平 蒋祥新 王睿

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是由于膀胱尿道移行区和尿道周围前列腺腺体区上皮和纤维肌肉组织不受控制的增生所致的前列腺疾病[1]。目前经尿道前列腺等离子电切术（transurethral plasmakinetic resection of the prostate，TUPKP）是治疗BPH 的金标准[2]，但经尿道钬激光前列腺剜除术（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）具有患者出血少、恢复快、复发率低等优点[3]，被美国泌尿外科学会等发布的指南推荐用于BPH 治疗[4]。但有临床研究表明，相较于TUPKP，HoLEP 术后尿失禁发生率高[5]，且学习曲线相对较长。本研究对保留功能尿道黏膜的HoLEP 与TUPKP 治疗BPH 的疗效作一比较，以期为临床诊治提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年5 月至2022 年5 月杭州市富阳区第一人民医院收治的168 例BPH 患者为研究对象，年龄58.3～81.2（63.5±3.5）岁。其中采用保留功能尿道黏膜的HoLEP 治疗（HoLEP 组）88 例，采用TUPKP治疗（TUPKP 组）80 例。两组患者年龄、前列腺体积、国际前列腺症状评分（International prostate symptom score，IPSS）、生活质量（quality of life，QoL）评分、最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）等术前一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）存在BPH 手术指征；（2）无明显手术禁忌证。排除标准：（1）曾接受过前列腺开放手术或电切术；（2）有尿道狭窄病史，或术前确诊明显尿道狭窄；（3）合并神经源膀胱；（4）血清前列腺特异抗原水平异常或直肠指诊和影像学检查发现异常而怀疑前列腺癌者，膀胱镜检查发现膀胱癌高度可疑者；（5）临床资料完整。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2022-1w 伦审第（36）号]，所有患者知情同意。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者均由同一位熟练掌握Ho-LEP 和TUPKP 的主任医师完成。（1）保留功能尿道黏膜的HoLEP：使用美国科医人公司双子星钬激光剜除系统、550 μm 直出光纤和Hawk 组织粉碎器。进镜后观察膀胱内有无憩室、结石、肿瘤以及双侧输尿管开口与膀胱颈的距离、BPH 情况、精阜位置等；于精阜前1 cm 处切开并显露前列腺包膜，保留精阜旁功能尿道黏膜；寻找双侧叶包膜，于精阜旁平面左侧截石位5 点处用钬激光切开尿道黏膜，清楚显露左侧叶前列腺包膜；于5 点处沿膀胱颈部至精阜旁左侧叶前列腺包膜切开深达包膜的标志沟，将左侧叶腺体与中叶分开。同法处理右侧叶腺体及包膜（于精阜旁右侧7 点处用钬激光切开尿道黏膜，清楚显露右侧叶前列腺包膜，于7 点处沿膀胱颈部至精阜旁右侧叶前列腺包膜切开深达包膜的标志沟，将右侧叶腺体与中叶分开，并初步形成前列腺中叶区、左右叶区）。注意膀胱颈部组织不要切得太深，要保留膀胱颈部的功能尿道黏膜。然后顺着2 条左右标志沟，从精阜向膀胱颈部方向逆行沿包膜平面剜除中叶；再于顶部12 点处切开标志沟，将左右叶分区，并剜除左右侧叶腺体。保留前列腺尖部11 点至1 点处部分功能尿道黏膜，成Ω 状；将剜除下来的前列腺组织用组织粉碎器边粉碎边吸出。术毕常规留置三腔导尿管，切除的组织标本常规送检。（2）TUPKP：使用德国STORZE 公司等离子电切系统（电切功率160 W，电凝功率80 W）和艾力克冲洗吸引器。进镜后观察有无膀胱憩室、结石、肿瘤以及双侧输尿管开口与膀胱颈的距离、前列腺情况、精阜位置等；于精阜平面标记需要离断的尿道黏膜，采用传统三叶法分区法切除前列腺组织；将电切镜退至精阜平面，切除精阜平面的增生腺体，修整前列腺尖部；用艾力克冲洗吸引器吸出切除组织。术毕常规留置三腔导尿管，切除的组织标本常规送检。

1.2.2 观察指标 观察并比较两组患者手术情况及术后随访情况，其中手术情况包括并发症、手术时间、术中出血量、切除前列腺组织质量、导尿管留置时间、住院时间以及拔除导尿管后即刻尿控（不需要使用尿垫）比例，术后随访情况包括术后尿道狭窄发生情况以及术后1、6、12个月的IPSS、QoL评分、Qmax等指标变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者均顺利完成手术，无中转开放手术及严重的电切综合征、心肺脑血管意外情况发生，术后均无长期尿失禁发生。HoLEP组术中及术后均无需输血治疗，TUPKP 组有2 例患者因术后出血较多而需输血治疗；HoLEP 组术中有1 例患者出现包膜穿孔，TUPKP 组有2 例患者出现包膜穿孔。与TUPKP 组比较，HoLEP 组患者术中出血量较少，切除前列腺组织质量较大，留置导尿管时间及住院时间均较短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者手术时间、即刻尿控比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后随访情况比较 术后随访1 个月时，HoLEP 组有3 例患者出现尿道外口狭窄，TUPKP 组有2 例患者出现前尿道狭窄，均予尿道扩张后好转。两组患者术后1、6、12 个月IPSS、QoL 评分和Qmax比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后随访情况比较

3 讨论

TUPKP 治疗中小型BPH（前列腺体积30～80 cm3）在改善尿流率和排尿梗阻症状方面的有效率为85%～90%，但仍有10%～20%的患者会出现电切综合征、术中及术后较多量出血、逆行射精、膀胱颈狭窄等严重并发症，10%～15%的患者10 年内需要二次手术干预[6-8]。近年来，由于HoLEP 具有患者体验感良好等优势，受到越来越多的医生和患者青睐[3]。与TUPKP 相比，HoLEP 治疗大体积BPH 优势明显，且术中失血量相对较少[6]，围术期并发症发生率较低且导尿管留置时间较短。但目前HoLEP 也存在学习曲线长、设备成本高、患者术后尿失禁发生率高等问题[6，9-10]，从而限制了HoLEP 的临床推广。

保留前列腺精阜旁、前列腺尖部11 点至1 点前列腺处功能尿道黏膜，可以避免损伤尿道外括约肌；保留膀胱颈部功能尿道黏膜，可避免损伤尿道内括约肌。因此，保留这些功能尿道黏膜对于尿控方面具有较大的临床意义。本研究比较了保留功能尿道黏膜的HoLEP 与TUPKP 治疗BPH 的疗效，结果显示HoLEP组切除前列腺组织质量明显大于TUPKP 组，提示TUPKP 术中需要逐层切割，可能造成前列腺腺体残留，切除不完全，进而导致部分患者术后复发的情况[11]。此外，HoLEP 组与TUPKP 组患者手术时间和术后即刻尿控比例比较，差异均无统计学意义，与既往研究结果一致[8，11-12]。但也有研究表明，HoLEP 的手术时间长于TUPKP[13]，可能与TUPKP 术中腺体被碎裂成小碎片且可通过电切镜排出，而HoLEP 术中切除的腺体需使用组织粉碎器粉碎后吸出，且HoLEP 所切除的腺体组织质量又大于TUPKP 所切除的腺体组织质量有关[9]。此外，HoLEP 组导尿管留置时间及住院时间均明显短于TUPKP 组，与相关研究结果一致[9]。这表明相较于TUPKP，HoLEP 使患者围术期的获益更多，能减轻患者痛苦和经济负担。两组患者术后随访1、6、12 个月的IPSS、QoL 评分、Qmax比较差异均无统计学意义，与相关研究结果一致[8]，这表明从远期手术效果来看，两种术式对患者的获益差别不大。

笔者总结了保留功能尿道黏膜的HoLEP 的一些体会。（1）学习曲线：加强学习并夯实理论基础，一般操作20～30 例能达到熟练状态。（2）前列腺包膜间层平面：精阜双侧5 点和7 点处增生腺体与包膜之间的组织最薄，最易识别，能使用0.4 mm 钬激光爆破包膜层，由浅至深，自然显露。当较大的、孤立的前列腺结节导致错层时，先绕过结节，重新寻找正确的包膜间层平面，最后处理结节。（3）止血：沿着包膜间层平面分离，但不局限于此；使用钬激光切割时，光纤距离前列腺组织2～3 mm，在保证有效切割前列腺组织的同时，又起到一定的止血作用；使用钬激光止血时的功率设为90～100 W，时间模式设为Continue，对于动脉样出血采取点对点方式，对于静脉窦出血采取面对点的方式。（4）保留功能尿道黏膜：保留膀胱颈部功能尿道黏膜，不要过多切除膀胱颈部组织，形成葫芦口状；保留前列腺尖部11 点至1 点处部分功能尿道黏膜，成Ω状；保留精阜前方1 cm 组织，形成倒U 状。

综上所述，保留功能尿道黏膜的HoLEP 与TUPKP治疗BPH 的疗效相当，但住院时间及留置导尿管时间相对更短，切除前列腺组织更多且出血量更少。