TVERP在前列腺增生患者中的近远期疗效分析

黄法江 田文俊 楼朝明 吴小将 黄生强 傳淑萍

随着中国人口的老龄化及寿命的延长，良性前列腺增生（BPH）患者越来越多，至60 岁时发病率＞50%，80 岁时高达83%［1］。有研究表明亚洲人较美洲人更易产生中-重度BPH 的相关症状［2］，再加上就诊时间晚，需要外科手术治疗的患者较多。经尿道前列腺电切术（TURP）被誉为治疗BPH 的“金标准”［3］，但其应用范围受限（不适合巨大前列腺）、腺体的切除率偏低，从而影响远期效果。且并发症发生率较高，包括出血、经尿道电切综合征、尿失禁及性功能丧失等，在医院的使用越来越少［4］。与传统经尿道前列腺电切相比，经尿道前列腺汽化剜除术（TVERP）具有切除组织彻底、出血量少、手术时间短及术后并发症少等优点，已经得到国内外诸多学者认可［5］。但TVERP 术后仍会发生尿失禁。因此，作者结合尿道括约肌的解剖特点，保留了精阜尿道周围黏膜，提出了改良TVERP，以期给患者带来更好的术后尿控。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017 年1 月至2018 年6 月间本院接收治疗的前列腺增生患者60 例作为观察对象。采用随机数字表法将其分为A 组（传统TVERP 法）和B 组（保留精阜尿道周围黏膜的改良TVERP 法）。纳入标准：男性，年龄50～90 岁；最大尿流率（Q-max）＜10ml/s，国际前列腺症状评分（IPSS）＞10 分，经直肠B 超检查测得前列腺体积20～100ml；患者自愿并知情，签署知情同意书。排除标准：有尿道狭窄等非BPH 所致下尿道梗阻者；由神经源性膀胱、不稳定性膀胱等因素所致重度膀胱逼尿肌无力者；直肠B 超引导下前列腺穿刺活检或术后病理报告为前列腺癌者；合并膀胱肿瘤以及结石、泌尿系统感染患者；吸毒者；精神、神经功能障碍、无法配合治疗及调查者；有膀胱开放手术史以及尿道手术史或外伤史者；随访时间＜3 个月者。本研究通过了本院的伦理审查。两组患者基线资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

A 组（n=30） B 组（n=30） t 值 P 值年龄（岁） 68.2±5.3 67.8±6.9 0.252 0.802病程（年） 6.5±2.4 6.4±2.2 0.194 0.846 BMI（kg/m2） 24.2±2.1 24.5±2.6 0.568 0.572前列腺质量（g） 43.3±4.8 43.8±6.4 0.395 0.694前列腺体积（ml） 60.1±19.2 59.7±18.7 0.094 0.925

1.2 方法 A 组采取TVERP 术式，具体内容为：取截石位，连续硬膜外麻醉或全身麻醉，经尿道置入镜鞘和电极，常规检视尿道、精阜、膀胱颈部、双侧输尿管口及膀胱各壁。从精阜近端5 点位置开始，汽化切开前列腺腺体直至外科包膜。然后以相同方法汽化切开7 点位置的腺体直至外科包膜。接着汽化5 点至7 点之间的前列腺组织和尿道黏膜桥，到达外科包膜。推挤中叶增生组织，暴露前列腺外科包膜，使用汽化或电凝离断增生腺体和外科包膜之间连接紧密的纤维结缔组织，沿外科包膜逐渐向近端推进，直至接近膀胱颈口或进入膀胱。从前列腺中叶位置开始，沿已经暴露的外科包膜，按照游离中叶的方法，向12 点钟方向，由远端向近端依次逆行游离增生的前列腺左侧叶和右侧叶。接近膀胱颈口的腺体不作完全剥离，使基本游离的增生腺体组织能够固定于膀胱颈口。更换等离子环状电极，电切悬挂在膀胱颈口的前列腺增生组织。B 组采用改良TVERP：预留精阜前2～5mm（视精阜处尿道扭曲情况）尿道黏膜，先用普通电极在精阜远端处以点切结合电切逆推方式离断尿道黏膜1 周，找到增生腺体与外科包膜的间隙，当看到剥离面有裸露的腺体供应血管，部分可见腺叶潴留、纤维粘连带、前列腺结石，说明找到正确的操作界面，改用“纽扣样”电极，予镜鞘及电极自尿道黏膜断面将两侧叶腺体向膀胱颈口方向逆行剥离少许，遇出血可予电凝止血，扩大间隙，逆行向膀胱颈逆推，在精阜前2～5mm 处汽化离断中叶腺体，使中叶腺体的界面与两侧面相通，沿此层面通过电极及鞘左右摆动继续逆行分离1-11 点剥离双侧腺叶及中叶增生腺体，仅留12 点处腺叶，改普通电切环将腺体快速切除，注意不能超过精阜位置，适当保留前联合部前列腺，以更好的保证尿道括约肌的完整性。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者术前年龄、病程、BMI、前列腺质量和体积。（2）观察两组患者手术时间、术中出血量、术后留置导管时间、术后住院时间、术后膀胱冲洗时间。术中出血量估算公式如下［6］：

（3）观察两组患者Qmax、残余尿量（PVR）、IPSS［7］以及生活质量评分［8］（QOL）；（4）采用问卷调查术后1 年两组患者性生活满意度；（5）观察两组患者近（术后3 个月内）远（术后1 年）期不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 见表2。

表2 两组患者手术情况比较（±s）

表2 两组患者手术情况比较（±s）

n 手术时间（min）术中出血量（ml）术后留置导管时间（d）术后住院时间（d）术后膀胱冲洗时间（h）A 组 30 68.3±10.2 211.8±176.2 3.6±0.7 3.8±0.5 22.3±4.5 B 组 30 76.5±7.3 214.7±183.1 2.4±0.4 3.6±0.9 20.1±3.7 t 值 3.581 0.063 8.152 1.064 2.068 P 值 0.001 0.950 0.000 0.292 0.043

2.2 两组患者治疗前后Qmax、PVR、IPSS 和QOL 评分结果 见表3。

表3 两组患者治疗前后Qmax、PVR、IPSS和QOL评分结果（±s）

表3 两组患者治疗前后Qmax、PVR、IPSS和QOL评分结果（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05

Qmax（ml/s） PVR（ml） IPSS（分） QOL（分）A 组 术前 6.1±1.1 71.6±13.8 19.3±4.5 144.5±15.5术后 17.3±1.8 * 8.7±1.9 * 7.6±2.6 * 92.6±13.3*B 组 术前 7.1±2.0 72.0±14.5 17.9±4.4 145.3±20.8术后 17.3±1.9* 9.5±0.6*# 7.8±2.5 * 121.2±10.2 *#

2.3 两组患者术后1 年性生活满意度 见表4。

表4 两组患者术后1年性生活满意度［n（%）］

2.4 两组患者近远期不良事件发生率比较 见表5。

3 讨论

TVERP 是近10 年来在TURP 基础上发展起来的新的对于前列腺增生治疗的微创手术，其与TURP 比较具有更佳的止血效果，减少了对血管和周围组织的损伤的可能性［9］。而由于前列腺增生病理原因外，TVERP 和TURP 在手术操作时也会对尿道平滑肌括约肌造成损伤，从而造成尿失禁。而尿道括约肌是独立于盆壁的肌肉组织，在尿控功能中是被动起效的。有研究显示，更好的保存尿道括约肌复合体，能带来更好的控尿，而尿道黏膜的作用也不可忽视［11］。因此，本研究在TVERP 基础上，对其进行了改良，即保留了精阜尿道周围黏膜，但其是否会对传统TVERP 手术结果产生影响还不清楚。本资料结果发现，改良TVERP的前列腺增生患者，具有更短的术后置管时间和术后膀胱冲洗时间，但具有更长的手术时间。这可能是由于保留精阜2～5mm 尿道黏膜需要用普通电机在精阜远端处以点切结合电切逆推方式离断尿道黏膜一周，而且要在精阜前2～5mm 处汽化离断中叶腺体，相对传统TVERP 具有更繁琐的步骤，因此其具有更长的手术时间。而改良的TVERP 对患者具有更小的创伤，因此术后置管时间和术后膀胱冲洗时间均较短，提示术后恢复较快。除此之外，保留精阜前尿道黏膜的患者，具有少的PVR 和QOL 值，有研究显示，PVR 与尿道括约肌的异常有关，而前列腺增生患者尿道括约肌的异常多是由于前列腺增生组织异常压迫损伤，或者是由于手术过程中的机械性损伤。而改良TVERP 在手术过程中，切除增生组织时，未超过精阜位置，适当保留前联合部前列腺及尿道黏膜，更好的保证尿道括约肌的完整性，减少对括约肌的损伤，因此具有更少的PVR。QOL 的减少，说明保留精阜前尿道黏膜有助于改善尿道括约肌平滑肌功能，使得患者控尿更加自如，从而提升了生活质量。

本资料发现保留精阜前尿道黏膜TVERP 的患者具有更低的近期不良事件发生率，尤其是尿失禁，提示对传统的TVERP 在保留尿道括约肌方面的改良有效减少了尿失禁的发生率。而改良的TVERP 术对远期不良事件的发生率无显著影响，提示安全性较佳。而临床上部分患者关心的术后性生活问题，本次也进行了调查研究，发现保留尿道黏膜的TVERP 术患者术后1年具有更佳性生活满意度，提示精阜前尿道黏膜的保留有助于保护括约肌的功能，对性行为的保留和性生活具有一定辅助作用。