《CSCO甲状腺髓样癌诊疗指南2022》指南解读：遗传基因检测与遗传咨询*

余雅玲，刘志艳

200233 上海，上海交通大学医学院附属第六人民医院 病理科

甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）起源于甲状腺滤泡旁细胞，为常见的神经内分泌肿瘤，在甲状腺恶性肿瘤中约占10%，恶性度介于分化型甲状腺癌和间变性甲状腺癌之间，常伴有降钙素（calcitonin，Ctn）水平增高，易出现淋巴结转移、远处转移。传统手术及放化疗效果欠佳，靶向治疗和免疫治疗已成为治疗MTC 的新型治疗模式。《CSCO 甲状腺髓样癌诊疗指南2022》首次将术前超声引导下甲状腺细针穿刺（fine-needle aspiration，FNA）细胞学检查作为1A 类推荐用于术前诊断MTC 的首选病理诊断方法，指出免疫细胞化学、免疫组织化学技术在术前细胞蜡块、术后组织病理诊断与鉴别诊断中的重要作用。根据第5 版WHO 甲状腺肿瘤分类，引入高级别和低级别MTC 的概念，重点对其基因筛查和遗传咨询进行规范［1］。

1 MTC 分子特征

根据遗传特性，MTC 可分为散发性和遗传性，其中散发性占75%～80%，遗传性占20%～25%［2］。遗传性MTC 可分为多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）2 和家族性MTC；MEN2分为MEN2A 型和 MEN2B 型。

MTC 发病机制尚未明朗。RET 原癌基因获得性胚系突变为遗传性MTC重要驱动因子（95%～98%）［1］。RET 原癌基因位于第10 号染色体长臂（10q11.21），包含2 个功能结构域：细胞外配体结合结构域、跨膜结构域和细胞内酪氨酸激酶结构域。RET 原癌基因编码一种具有酪氨酸激酶活性的单次跨膜糖蛋白受体，作用于神经胶质细胞胞外信号分子，参与泌尿生殖系统、神经内分泌和交感神经系统的正常胚胎发育（表1）［3］。50%MTC 伴有RET 基因点突变，尤其16 号外显子M918T 突变，约98%的MEN2A 患者存在RET 基因胚系突变。40%～60%散发病例存在RET 基因体系突变。M918T 突变可见于98%的MEN2B 患者，是散发性MTC 最常见体系突变［3］。

表1 RET 受体定位、常见 RET 突变与MEN2A 和MEN2B 中MTC 危险度分层以及与MEN2A 中嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进发生率的关系［13-14］Table 1.Localization of RET Receptors， Common RET Mutations， and Risk Stratification of Medullary Thyroid Carcinoma in MEN2A and MEN2B， and Their Relationship with the Incidences of Pheochromocytoma and Hyperparathyroidism in MEN2A［13-14］

RET 基因突变可异常激活以下通路，包括MAPK、PI3K、JAK-STAT、PKA、PKC 信 号通 路，致相应受体激活而诱导肿瘤发生。细胞外区域点突变，如密码子C634，可导致不依赖配体的二聚化。相反，激酶域突变，如M918T 和V804，可驱动单体激活RET。MEN2A 型RET 基因突变主要位于外显子8、10、11、13，超过90%的 MEN2A 存在C609、C611、C618、C620、C634 密码 子 错义 突 变。约有95%的MEN2B 患者携带RET 基因第16 号外显子的M918T 突变，不足5%的MEN2B 患者携带第15号外显子A883 突变［4］。目前认为M918T 突变所致的分子改变有两种机制：（1）M918T 突变使得胞内TK2 结合位点的构象发生变化，导致蛋白质自磷酸化发生非受体依赖性激活RET 受体；（2）M918T 突变引起的酪氨酸激酶的底物特异性改变，RET 作用于半胱氨酸，半胱氨酸密码子突变通过形成共价二硫化物键合的同源二聚体导致配体非依赖性RET激活［5］。少数患者出现RET 基因的多重突变，出现在相同等位基因上，涉及V804、Y806C、S904C、E805K 或Q781R［6］，与单一点突变或缺乏RET 突变的患者相比，突变复杂程度越高者，疾病严重程度越高［7］。家族性MTC 被认为是MEN2A 的一种变体，其中85%的患者存在RET 基因胚系突变，95%的患者存在外显子10 的C620 的突变，80%的患者存在C611、C618、C634 错义突变［5，8］。

散发性MTC 最常见的突变点是第16 号外显子的M918T 突变（约80%），其次是第11 号外显子的C634（约15%）［4］，RET 突变与肿瘤侵袭性和不良预后密切相关［9］。一小部分散发性MTC 发生缺失和复杂的 RET 改变，约 7%晚期 MTC 存在 RET 双突变［7，9-10］。此外还包括第8 号外显子的G533 等（详见表1）。在缺乏 RET 体细胞突变的散发性MTC 可检测到RAS 突变［2］，该突变通常与RET 突变互斥，HRAS、KRAS 突变较常见（0～41.2%，0～40.9%），罕见NRAS 突变（0～1.8%）［9，11］。RAS 突变优先激活PI3K/AKT/mTOR 途径，进而抑制程序性细胞死亡因子4 的肿瘤抑制功能，促进肿瘤生长［12］。在侵袭性强的病例中，肿瘤转化和进展主要涉及RET，在较小程度上涉及RAS 突变［9］。种族与环境因素可能是RAS 突变发生率的差异的原因［2］。

2 基因检测、基因筛查与遗传咨询

现阶段，MTC 的诊断主要根据组织学形态、免疫化学标记及影像学检查，但这些指标灵敏度及特异度不够理想，早期诊断MTC 仍较困难。分子检测为早期诊断MTC 提供可能，同时有助于鉴别肿瘤良恶性、鉴别散发性MTC 的和遗传性MTC、进行肿瘤复发风险分层，筛选靶向治疗位点［1］。2022 版《MTC 诊疗指南》对MTC 基因检测流程、检测人群及检测方法进行规范［1］。RET 突变常用的检测方法为 PCR、直接测序、二代测序等方法。

建议以下群体有必要进行MTC 遗传咨询（图1）：细胞学或分子检测诊断的MTC、FNA 诊断为Bethesda Ⅲ级（意义不明确的非典型病变）以及Bethesda Ⅳ级（滤泡性肿瘤）的患者、初次手术诊断的MTC、散发性MTC、皮肤苔藓淀粉样变患者、婴幼儿时期出现先天性巨结肠症状或其他MEN2B 症状者、携带RET 基因10 号外显子突变的先天性巨结肠婴幼儿、提示先天性巨结肠症状的携带RET 基因10 外显子突变的MEN2A 成人、遗传性MTC 患者家庭成员。遗传咨询内容包括：MTC 基因检测方法、检测内容、检测费用；RET 突变类型的风险分层；RET 基因胚系突变遗传方式、检测人群。

图1 甲状腺髓样癌遗传咨询分层Figure 1.Stratification of Genetic Counseling for Medullary Thyroid Carcinoma

2.1 基因筛查

2.1.1 初次诊断的遗传性MTC 应检测RET 胚系突变，包括第10 号外显子（C609、C611、C618、C620）、第11 号外显子（C634）、第14 号外显子（V804）、第16 号外显子（M918T）以及第13、15、16 号外显子。

2.1.2 MEN2A 应检测RET 胚系突变，包括第10号外显子（C609、C611、C618、C620）、第11 号外显子（C634）以及第8、13、14、15、16 号外显子；若上述检查均未发现突变位点，或临床表型与检查结果不一致时，应进一步对RET 基因编码区进行全测序筛查［1］。

2.1.3 MEN2B 必须检测第16 号外显子的M918T密码子，若为阴性，再检测 A883F 突变。若上述检查均未发现突变位点，或临床表型与检查结果不一致时，应进一步对RET基因编码区进行全测序筛查。对缺乏RET 突变的患者，需进一步进行RAS 基因位点检查，包括HRAS、KRAS、NRAS，但不建议将RAS基因检测作为标准方案。

2.1.4 散发性MTC 首先检测第16 号外显子（M918T）和第11 号外显子（C620、C630、C634），其次检测第8、10、13、14、15 号外显子。但不对散发性MTC 患者M918T 体系突变检测作标准化要求，建议对晚期MTC、计划进行选择性RET 抑制剂治疗的患者进行体细胞RET 突变检测。若均未发现突变位点，应进一步对RET 基因编码区进行全测序筛查、检测RET体系突变。

2.2 MTC 遗传咨询

MTC 遗传咨询主要内容包括：（1）基因检测方法、检测的内容、检测费用；（2）RET 突变类型的风险分层；（3）RET 基因胚系突变遗传方式、检测人群（图1）。胚系突变者应鼓励其家庭成员进行特异性突变检测和遗传咨询；在进行胚系突变系检测之前，所有MTC 患者都应接受医生或遗传咨询师的遗传咨询。医生有义务提示患者RET 胚系突变可能对家庭成员造成的风险，告知内容应包括要求患者参与识别高危亲属的诉求；向亲属充分披露疾病的严重性、肿瘤预防和治疗方案应做为知情同意的一部分；建议MTC 患者向高危亲属告知RET 胚系突变结果、并接受遗传咨询；对于儿童MTC，建议行胚系基因检测；但如患者父母或监护人拒绝检测，医生可能将面临伦理问题。

3 总 结

临床上术前可通过FNA 细胞学及洗脱液Ctn检测、或辅助以免疫细胞化学技术明确诊断MTC。术后组织学结合神经内分泌标记物等免疫组织化学检测诊断MTC、并进行病理分级。对于必要者进行计划性基因筛查、遗传咨询、并行肿瘤复发风险分层。对于MTC 规范性的诊断将有望实现早期诊断MTC，寻找高效治疗靶点、监测复发及预后，提高患者生存率。