慢性鼻-鼻窦炎患者鼻内镜术后嗅觉功能的变化及其影响因素

谷赫 邓春光 高关清

(河南省第二人民医院耳鼻喉科,河南 郑州 451191)

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)多由长期鼻-鼻窦黏膜的慢性炎症引起,临床比较常见,患者主要症状有鼻塞、流涕、头晕头痛、面部疼痛或闷胀及嗅觉减退或丧失等,严重影响患者生活质量。若再伴发呼吸道感染,则有可能引起颅眶并发症[1-2]。近年来CRS发病率呈逐年上升的趋势,患者常规药物或传统手术治疗效果均不理想,而鼻内镜鼻窦手术的广泛应用显著提高了其临床疗效[3-4]。本研究以176例CRS患者作为研究对象,对比经鼻内镜术后患者嗅觉功能的变化情况,并探讨其影响因素,旨在为临床制定针对性的治疗方案提供指导。

1 材料与方法

1.1 材料来源

收集2019年2月—2021年10月于我院行鼻内镜鼻窦手术治疗的176例CRS患者的临床资料。患者纳入标准:①符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012,昆明)》诊断标准[5]并确诊为CRS者;②双侧发病并且伴有不同程度的嗅觉功能障碍者;③经规范药物治疗效果不佳而行鼻内镜术治疗者;④能良好配合完成术前、术后各项主客观指标评估者。排除标准:①先天性嗅觉障碍及近期有呼吸道感染者;②头部有肿瘤、外伤、手术史者;③有内分泌系统、神经系统疾病者;④合并免疫性及过敏性疾病者;⑤合并糖尿病、心脑血管病等其他影响生存质量的严重慢性疾病者;⑥有记忆、理解及意识障碍者。

1.2 指标的收集

收集患者术前和术后3个月时的鼻窦CT检查、鼻内镜检查结果,并进行客观评分和嗅觉功能评分。其中客观评分包括改良CT评分系统(Lund-Mackay)评分[6]和鼻内镜评分(Lund-Kennedy)[7]。嗅觉功能评分包括T&T嗅觉评分[8]和视觉模拟量表(VAS)嗅觉评分[9],两种评分标准均分为治愈、显著改善、改善和无效4种等级。T&T嗅觉评分、VAS评分中只要一种评分记为无效即为改善不良,剩余患者则为改善良好者。将所有患者依据术后3个月时嗅觉功能改善情况分为改善良好组143例和改善不良组33例,计算患者术后3个月时总改善比例,总改善比例=(治愈例数+显著改善例数+改善例数)/总例数。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者嗅觉功能评分和客观评分比较

两组患者的T&T嗅觉评分、VAS嗅觉评分、Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分治疗前后差值比较,差异均有显著统计意义(t=2.334、3.943,χ2=8.624、5.568,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者嗅觉功能评分和客观评分治疗前后的差值比较(分)

2.2 客观评分和嗅觉功能评分的相关性分析

Pearson分析显示,患者术前T&T嗅觉评分与Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分,VAS嗅觉评分与Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分均呈显著正相关(r=0.651～0.731,P<0.05)。见图1。

图1 客观评分和嗅觉功能评分的相关性分析

2.3 影响CRS患者术后嗅觉功能的单因素分析

改善良好组与改善不良组患者术后Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分、鼻息肉情况、变应性鼻炎史、鼻窦手术史、术后并发症、遵医嘱治疗情况比较,差异均有统计学意义(Z=9.468、3.572、χ2=21.048～41.882,P<0.05),其余指标比较差异均无显著性(P>0.05)。见表2。

表2 影响CRS患者术后嗅觉功能的单因素分析

2.4 影响CRS患者术后嗅觉功能的多因素logistic分析

将单因素分析中有差异的因素作为自变量,术后嗅觉功能改善良好/不良作为因变量,自变量赋值为:术后Lund-Mackay评分:≥11.69=1,<11.69=0;术后Lund-Kennedy评分:≥4.88=1,<4.88=0;鼻息肉情况:是=1,否=0;变应性鼻炎史:是=1,否=0;鼻窦手术史:是=1,否=0;遵医嘱治疗情况:是=1,否=0;术后并发症:是=1,否=0。多因素logistic回归分析显示,术后Lund-Mackay评分≥11.69和Lund-Kennedy评分≥4.88、伴有鼻息肉、有变应性鼻炎史、有鼻窦手术史、术后出现并发症是导致CRS患者术后嗅觉功能改善不良的独立危险因素,遵医嘱治疗是其保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响CRS患者术后嗅觉功能的多因素logistic分析

3 讨 论

研究表明,约65%～80%的CRS患者伴有不同程度的嗅觉功能障碍,且随年龄增加而加重[10]。变应性鼻炎的发病高峰在35岁以下,而鼻息肉在30岁以上的成年人群多发,年龄越小,变应性鼻炎发病率越高,鼻息肉发病率则越低[11-13]。嗅素、气流及嗅觉系统是嗅觉形成的3个必要条件,嗅素随气流到达嗅区并与嗅觉受体结合是嗅觉形成的基础,而CRS患者的鼻腔、鼻窦存在解剖学异常,鼻腔黏膜发生肿胀、息肉、炎症以及鼻腔分泌物阻塞等均可能导致通气和引流不畅,气体分子无法到达嗅区,同时炎症反应也可使嗅上皮和嗅神经遭受损伤,嗅觉细胞萎缩、减少,从而造成嗅觉障碍甚至丧失[14]。鼻内镜鼻窦手术是临床治疗CRS重要和主要方式之一,患者经手术治疗后嗅觉功能改善率23%～85%[15]。Lund-Mackay评分是评估CRS患者病变范围的重要指标,Lund-Mackay评分越高,患者嗅觉障碍越严重[16]。Lund-Kennedy评分系统可量化评估鼻内镜下的鼻腔结构,也可评估鼻内镜手术的疗效,术前Lund-Kennedy评分越高,表明嗅觉功能障碍越严重,两者存在正相关性[17]。本研究结果显示,改善不良组与改善良好组CRS患者T&T嗅觉评分、VAS嗅觉评分、Lund-Mackay评分及Lund-Kennedy评分治疗前后差值比较差异有显著性,并且术前T&T嗅觉评分、VAS嗅觉评分均分别与Lund-Mackay评分和Lund-Kennedy评分呈显著正相关,提示患者的嗅觉功能与鼻腔结构、鼻腔功能密切相关,这与既往研究结果一致[18]。

本研究单因素以及多因素分析结果显示,术后Lund-Mackay评分≥11.69、Lund-Kennedy评分≥4.88、伴有鼻息肉、有变应性鼻炎史、有鼻窦手术史、术后出现并发症是导致CRS患者术后嗅觉功能改善不良的危险因素,遵医嘱治疗是CRS患者术后嗅觉功能改善良好的重要保护因素,该结果与王盈盈等[19]研究结果具有一致性。成雷等[20]对CRS患者嗅觉障碍的影响因素进行分析,结果显示变应性鼻炎不是导致CRS患者嗅觉下降的危险因素,与本研究结果不符,分析可能跟纳入研究对象年龄段不同有关,患者年龄越大,感觉器官敏感性越低,恢复能力越差,术后嗅觉功能改善越不良[21]。患者术后的Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分越高,其鼻腔鼻窦以及鼻黏膜发生病变的范围越大,鼻腔堵塞程度越严重,导致引流不畅而引发炎症反应,慢性炎症刺激嗅区黏膜致其损伤,均可加重嗅觉障碍症状,从而导致患者术后嗅觉功能改善不良[22]。有研究表明,CRS患者伴嗅裂息肉者发生率为52%,鼻息肉通过阻塞嗅裂区域使吸进的空气不能进入嗅区而导致传导性嗅觉障碍,且鼻息肉越大,对嗅区阻塞越严重,嗅觉下降越严重,从而阻碍患者术后嗅觉功能改善[23]。研究表明,CRS可由变应性鼻炎引发,合并变应性鼻炎的CRS患者,在IgE介导下,机体释放大量组胺并对肥大细胞产生刺激,使炎性细胞因子大量释放并直接作用于鼻黏膜,导致鼻腔血管扩张、血管通透性和鼻腺体分泌增加,还可能直接导致黏膜上皮层出现增厚、增殖性改变以及息肉等,进而使鼻腔黏膜组织上皮化,最终使患者嗅觉功能发生障碍[24]。有鼻窦手术史说明前期手术效果不佳而导致复发,可能已有瘢痕增生、鼻腔组织粘连等情况发生,再次手术可能加重对鼻腔黏膜的损伤,导致鼻腔主要解剖结构异变,从而使鼻腔鼻窦黏膜防御能力降低,甚至鼻腔的正常功能受到影响。遵医嘱治疗可在术前、术后做好鼻腔清理,减少鼻腔分泌物集聚,使术后鼻腔黏膜炎性病变、粘连以及肉芽增生发生率降低。此外避免和减少术后并发症的发生,可促进患者术后恢复。

综上,嗅觉功能障碍严重影响CRS患者生活质量,对于CRS患者,临床上应重点关注术后Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分、伴有鼻息肉、变应性鼻炎史、鼻窦手术史、术后并发症情况,采取合理的治疗措施,而遵医嘱治疗有利于促进CRS患者术后恢复。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过河南省第二人民医院科学伦理委员会的审核批准(文件号ZYGZY2018-LL-01)。所有试验过程均遵照《人体医学研究的伦理准则》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：谷赫、邓春光参与了研究设计;邓春光、谷赫、高关清参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突。