“时间-内容-空间”三维度融入式问诊教学模式在教学中应用#

姜鲜 章卓 阮玲 朱宏玮△

（1. 泸州市人民医院麻醉科，四川 泸州 646000；2. 西南医科大学药学院药理教研室，四川 泸州 646000）

培养高素质、高层次人才一直是医学教育的重点目标之一，传统的课堂教学模式已经不能满足培养医学人才的要求，不断探索新的培养模式已经成为医学教学改革的重要方向。在临床医学教学中，问诊是其重要的一个组成部分，是临床医生需要掌握的最重要和最基本的技能之一。问诊水平体现了临床思维能力，沟通能力，有效信息提炼能力等多种能力[1]。国内对于问诊教学很重视，但主要是通过加强考试比如客观结构化临床考试（Objective structured clinical examination，OSCE）等手段促进学生掌握相关知识[2]，然而问诊能力的培养需要反复的临床实践和认知，在目前医疗教学资源相对不足、医患关系环境不佳、医学生本身能力不够等情况下，医学生想通过对患者反复问诊提高相应能力存在一定的困难，因此探寻一种合适的问诊教学模式以提高学生的医患沟通能力与临床判断技能显得尤为重要。本研究通过创新性的设计了“时间-内容-空间”三维度融入式问诊模式，以解决以往问诊教学中理论不能联系实际、基础与临床脱节等问题。

1 方法

1.1 研究对象

随机选取我校五年制临床医学专业三年级下期两个班学生作为研究对象，每班36 人。将两个班随机分为新模式教学组及传统教学组。两组学生在三年级上期期末专业基础课考试成绩无统计学差异；专业基础课、生活区域、学习环境、管理程度一致。为避免非实验因素影响，选择授课教师相同。

1.2 教学方法

新模式教学组采用“时间-内容-空间”三维度融入式模型，时间按照教学时间安排在结束基础教学后的整个诊断学学习阶段。内容选择“消化道溃疡”、“冠心病” 等十个典型病例讲解问诊的内容，包括一般项目、主诉、现病史等。用具体病情分解现病史七要素：起病情况、病因和诱因、症状、病情演变、加重缓解原因、伴随症状、一般情况、诊治经过等。空间是采用模拟诊室、第二课堂以及网上慕课等手段达到模拟问诊环境，熟悉问诊内容的目的。模拟诊室做到与医院门诊环境相对应，培养标准化病人（Standardized patient，SP）模拟问诊，实现全方位实境模拟。经过特殊培训的标准化病人，能够完全记住所模拟病人的个人资料、病史信息、家庭背景、社会经历等。第二课堂则由学生分为两组扮演医生和患者，在病例中轮换当医生和患者，以剧本演出的形式让学生体会教材中“主诉”、“现病史”等重要内容，初步掌握问诊的重要原则和方法，培养学生医患沟通技巧、对患者的人文关怀、伦理意识，树立高尚的医德医风。

传统教学组教学模式则以课堂理论学习加临床见习问诊，教学中以教师讲授为主，也可通过网上观看视频，教学内容和教学时间与新模式教学组一致。

1.3 评价方法

1.3.1 问卷调查

将教学效果制成问卷对学生进行调查，问卷包括课堂气氛、学生参与度、学生对教学方法认可度、团队协作程度、知识掌握程度、问诊技能熟练程度、人文关怀体会情况、伦理意识树立情况、医德医风认可度、对课程意见建议等十方面进行评价，见表1。

表1 问诊教学情况调查表

1.3.2 考试评分

按照执业医师考试病史采集考核的形式和标准进行考核，对学生临床实践问诊技能进行量化评分考核。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS20.0 软件进行处理，计量资料以均值±标准差（X± SD）表示，两样本间比较采用t 检验，P＜0.05 代表有统计学意义。

2 结果

2.1 学生对新模式教学认可度高

共发放问卷调查表72 张，每组各36 张，收回72 张，有效问卷72 张。问卷调查结果显示，新模式教学组学生比较认同该教学模式，认为课堂气氛好占比93.75%，参与问诊情况好100%，教学方法非常认可占96.88%，团队协作程度好占90.63%，知识掌握程度好占87.50%，问诊技能熟练程度好占87.50%，人文关怀体会深刻占90.63%，伦理意识深刻占90.63%，医德医风非常认可占96.88%。

传统教学组学生对课程教学认同度相比新模式教学组要低，认为课堂气氛好占比68.75%，参与问诊情况好75.00%，教学方法非常认可占62.50%，团队协作程度好占62.50%，知识掌握程度好占62.50%，问诊技能熟练程度好占59.38%，人文关怀体会深刻占56.25%，伦理意识深刻占56.25%，医德医风非常认可占62.50%。两组同学均全部认同本组教学方法，具体数据见表2。

表2 两组学生对教学的认可度情况

2.2 新模式教学组学生考核成绩优于传统教学组

参照执业医师考试病史采集考核的形式和标准进行考核，同时参考临床问诊过程中学生的问诊技能进行量化评分，结果显示新模式教学组成绩优于传统教学组（P＜0.0001），见表3。

表3 两组学生考试成绩对比（±SD，n=32）

表3 两组学生考试成绩对比（±SD，n=32）

注：与传统教学组相比，****P＜0.0001。

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3 讨论

传统问诊教学主要通过理论授课和临床问诊来培养学生的问诊能力，但是较多的学校存在问诊理论学时较少、课余时间练习较少、教师对问诊的讲授比较表浅，缺乏深入讲解，纸上谈兵的现象，最终导致学生对问诊技巧缺乏感性认识、临床问诊技巧薄弱、逻辑条理不清、问诊原则掌握不牢、在规定时间无法获取真实、全面的临床资料、与患者沟通不够顺畅等问题[3]。为了让问诊教学在有限的学时下，既能让学生掌握问诊技巧、医患沟通技巧，培养逻辑条理清晰的问诊思维，达到高质量的有效问诊，我们尝试建立一较新的种“时间-内容-空间”三维度融入式问诊教学方式，将“时间-内容-空间”三维度融入到教学过程中，以解决传统问诊教学中的上述问题。该教学方式涉及问诊教学的时间安排、内容设置、空间模拟三个方面，从数据可以看出，新模式教学方法得到了普遍认同，同学们学习兴趣浓厚，热情度高，情境模拟环节在理论与临床实践之间承上启下的衔接作用，对问诊技能掌握较好，获得了较强的团队协作精神和成就感。新模式教学组进行大量模拟训练后，对患者时能成竹在胸、有的放矢，过程清晰，原则明确。同时对问诊技巧掌握良好，对重要知识点掌握较扎实。总结起来，新教学模式具有以下特点：

3.1 丰富了诊断学讲授的教学模式

“时间-内容-空间”三维度教学方法在时间、空间以及内容等三个维度上的延伸来丰富课堂教学[4]。时间的安排上兼顾了传统教学的学时安排，又加入了课堂下的“第二课堂”时间，以第二课堂弥补正课学时的不足，有效拓展了教学外延，保障了充足的教学时间，可充分展开教学内容。内容上以典型病例作为讲解问诊的内容，包括一般项目、主诉、现病史等，对现病史七要素进行了有效地融入，教学方法中采用案例为基础的教学方法（Case-based learning，CBL）与模拟问诊结合，充分发挥情景模拟教学的优势，通过模拟场景，医学生模拟患者、医生，在无负担的情况下进行问诊的学习，选择“消化道溃疡”、“冠心病” 等典型病例不仅可以通过此次的模拟将患者所患疾病的特征，以及患者患病的病痛进行体验，让医学生更能了解患者的心理，带入人文关怀，帮助提高医学生今后的医患沟通能力，同时通过对医生的模拟，更让我们清楚地知道医生问诊的关注要点以及自己在学习过程中的不足，通过这样的模拟不仅可以增加课堂趣味性，调动学生的主观能动性，更是有助于医学生主观能动性的提高[5-7]。空间是采用模拟诊室、第二课堂以及网上慕课等手段达到模拟问诊环境，熟悉问诊内容的目的。模拟诊室做到与医院门诊环境相对应，培养SP 模拟问诊，实现全方位实境模拟。经过特殊培训的SP 和第二课堂能有效地解决问诊中缺乏与真实病人交流、交流时间少的问题，从而提高学生对掌握问诊的重要原则和方法的能力，培养学生医患沟通技巧、对患者的人文关怀、伦理意识，树立高尚的医德医风。

3.2 为诊断学等实践学科带来一定变革

传统的诊断学多数存在课堂上“单向灌输式”教学的弊端，虽然有时有模特供教师和医学生进行模拟教学，但模拟问诊却很少[8]。“时间-内容-空间三维度”融入式问诊教学，即教师临床床旁实践教学问诊辅以案例导向式模拟问诊、视频教学问诊、情景模拟式问诊、角色扮演式问诊等“线上+线下”方式多途径直观的使医学生了解到问诊的全面性以及关键之处，从而弥补传统教学的不足。尽管问诊是医学生重要的实践过程，但传统问诊教学存在医院进行见习和实习时间有限，病人不愿意配合等情况，这就造成了医学生缺乏锻炼机会，难以在医院真实场景下顺利进行问诊的局面。“内容-空间维度”融入式问诊模式可以实现医学生在虚拟环境中完成和真实环境一样的实习，且不受时间、场地和病例的限制，更不会因为意外给病人造成伤害，保护了患者的隐私权，也让每个学生获得更多的学习和操作机会。同时还可以准确地为学生做测评，更加真实地完成一个医学生从理论走向实践的过渡，真正为临床实习打下坚实的基础。

3.3 有助于践行建构主义教学观

“时间-内容-空间三维度”融入式问诊教学还原、再现临床场景，寓教于乐，以实例诠释概念，使得枯燥抽象的课程变得生动易懂，改善了理论与实践割裂的现状，符合建构主义的教学观[9]。建构主义教学观认为学生是学习的主体，学习不仅受外界因素的影响，更主要的是受学习者本身的认知方式、行为动机、兴趣等影响，利用情境、协作、交流等学习环境要素，充分发挥学生的积极性、主动性以最终完成对知识的意义建构，使得学生的认知行为更深入、高效，丰富了知识的呈现方式和获取信息的渠道[10]。“时间-内容-空间三维度”融入式问诊教学让学生在学习过程中注意力集中，兴趣浓厚，发挥了主观能动性；教师则有效地引导学生的认知行为进行调节和控制，提高教学效率，因此有助于践行“以学生为主体，教师为主导”的建构主义教学观。

总之，“时间-内容-空间三维度”融入式问诊教学有效地改善了传统问诊教学的一些问题，弥补了医疗资源不足、理论与实践相割裂的缺陷，践行建构主义教学观，让问诊教学符合医学实践教育认知规律，学生在轻松活泼的过程中掌握了问诊技能，收到良好的教学效果，对于保障问诊实践教学质量，培养医学生扎实的问诊基本功具有重要的现实意义。