心肌超声造影联合CT 冠状动脉成像在冠心病诊断中的应用价值#

韩雪莉 崔智飞 闫媛媛△

（郑州大学附属郑州中心医院超声医学科,河南 郑州 450000）

冠心病，是冠状动脉发生狭窄或闭塞时发生的疾病。最典型的症状是心肌缺血引起的胸闷、胸痛、乏力、呼吸困难等[1]。冠心病的治疗主要包括生活方式改变，药物治疗和手术治疗。及时有效的诊断，积极规范的治疗能有效控制患者病情，保证患者生命质量[1]。

目前冠心病的临床诊断和介入治疗中，CAG被认为是“金标准”，对直径＞100μm 的冠状动脉血管显示较好，但是对于＜100μm 的则不能很好显示[2]。并且这项技术为有创检查，临床应用有一定的限制[2]。心肌超声造影（Myocardial Contrast Echocardiography, MCE）是一种将常规的二维超声心动图与声学造影剂相结合检测心肌微循环的技术[3]，也是近年来在心脏超声领域发展最快的技术之一，在评价冠状动脉的血流储备、梗死后室壁的重构，识别存活的心肌，检测心肌梗死患者再灌注治疗情况等方面均有重要价值[2,3]。CT冠状动脉成像（CT coronary angiography，CTCA）能够清楚的显示冠脉的狭窄及软硬斑块，是有效诊冠心病的技术[4]。

因此，本研究探讨MCE 联合CTCA 在诊断冠心病的临床应用价值，从而为提高临床诊断效率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月-2018 年6 月于我院接受MCE、CTCA 影像学检查，并且一个月之内行冠状动脉造影（CAG）检查者32 名作为研究对象。其中男18 名，女14 名，年龄40～77 岁，平均（54.39±5.63）岁，体质量指数（BMI）（24.3±3.5），心率55～79 次·分-1。 排除标准：严重瓣膜疾病钙化合并冠心病、心律失常合并冠心病、肺动脉高压等，呼吸配合不佳、对碘造影剂过敏者、严重的肝肾功能不全和失代偿性心功能不全者，本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 MCE 检查

采用美国GE VividE9 彩色多普勒超声诊断仪，二次谐波造影成像技术，探头为RIC1-5，频率为5 MHz，造影剂为意大利Braczaoyco 公司的Sonovue，与5.0 mL 0.9%的氯化钠溶液混合后，建立左肘静脉通路，使造影剂完全进入心肌组织内，实时观察造影剂在心腔和心肌的充盈，选择左室长轴、心尖四腔心、两腔心切面采集图像，根据美国超声心动图学会提供的“16 节段分段法”观察节段室壁运动情况，根据造影剂的充盈程度由两名经验丰富的主治医师对图像进行评分：0分为灌注缺损无充填；1 分为轻度充填或节段内不均匀充填；2 分为正常心肌组织的明显及均匀充填。MCE 阳性：室壁运动减弱、无运动和反常运动，定义心肌灌注异常即为MCE 阳性。

1.2.1 CTCA 检查采用Siemens Somatom definition 双源CT 机，采用前瞻性心电门控扫描，采集RR 间期70%时的心脏图像。使用双筒高压注射器经右侧肘前静脉以5mL·s-1注射对比剂70 mL(碘迈伦400 mg I·mL-1)，然后再以相同速度注射50 mL 生理盐水,使用人工智能触发扫描。触发点定于平肺动脉干层面的主动脉根部，触发阈值100HU，延时4S扫描；扫描范围为自气管分叉至心脏膈面下1 cm左右，屏气扫描，电压120 kV，管电流190 mAs，

准直器 32×2×0.6 mm，视野(FOV)260 mm×260 mm，旋转时间0.33 s，螺距0.2～0.28（随心率自动调整）。将CT 扫描的数据传至后处理工作站，采用容积再现（Volume rendering，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）和多平面重组（Multiplanar reconstruction，MPR）3种方式成像并评价血管，由本专业两名经验丰富的主治医师独立分析CTCA 图像，对血管进行评价，冠状动脉分为四大节段：左冠脉主干（LMA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）,狭窄计算：直径狭窄程度和面积狭窄程度判定冠状动脉狭窄程度，面积狭窄程度采用计算公式 S = πr2进行粗略计算。以直径狭窄50% 、70% 、90% 分别对应面积狭窄约为 75% 、90% 、99% 。冠状动脉狭窄分级：小于 50% 为轻度狭窄，50% ~ 70% 为中度狭窄，70% 以上为重度狭窄。

1.2.3 CAG 检查

采用Judking 法进行，对狭窄程度的评价采用国际通用的直径法：管腔狭窄＞50%定义为冠状动脉狭窄。

1.3 观察指标

（1）CAG 检查结果；（2）MCE 检查结果；（3）CTCA 检查结果；（4）MCE 结合CTCA 检查诊断冠状动脉狭窄的诊断效能。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计分析软件。计量资料用均数±标准差表示，分类资料计算用百分比表示，计数资料采用χ2检验进行分析，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAG 检查结果

32 例病人中，10 例（31.3%）未发现狭窄性病变，22 例（68.7%）至少发现一支冠状动脉狭窄性病变，43 支血管存在狭窄性病变，其中，累计LMA2 例，LAD19 例，LCX10 例，RCA12 例。

2.2 MCE 检查结果

32 例病人，心肌节段共计512 个，显示不良者31 个心肌节段，32 例共计481 个有效心肌节段（约占94%）。其中19 例异常灌注230 个节段：205 个节段为轻度充填或节段内不均匀充填（评分为1 分），25 个节段为灌注缺损无充填（评分为0 分）。以CAG 结果为金标准，MCE 诊断冠脉狭窄病变的敏感性为77.3%，特异性为80%，阳性预测率为89.5%，阴性预测率为61.5%，准确性为78.1%（表1），MCE 和GCA 两种检查方法在诊断冠状动脉狭窄没有明显的统计学差异（P=0.068）。

表1 CAG 与MCE、CTCA、MCE 联合CTCA 显示冠脉狭窄的比较（例）

2.3 CTCA 检查结果

32 例病人共计128 支冠状动脉，124（96.8%）支冠脉血管显影良好。CTCA 发现22 例（71.9%）冠脉狭窄性病变，共累计53 支冠状动脉。以CAG结果为金标准，CTCA 诊断冠脉狭窄病变的敏感性为86.3%，特异性为80%，阳性预测率为82.6%，阴性预测率为88.9%，准确性为84.3%（表1），CTCA 和GCA 两种检查方法在诊断冠状动脉狭窄没有明显的统计学差异（P=0.056） 。

2.4 MCE 结合CTCA 检查诊断冠状动脉狭窄的诊断效能

两种影像学检查联合发现冠状动脉狭窄20例，以CAG结果为金标准，阳性预测率为90.9%，阴性预测率为90%，准确性为90.6%（表1）。与MCE、CTCA 比较，在阳性预测率均提高（P＜0.05），诊断准确性也提高。

3 讨论

CAG 被认为是临床诊断和介入治疗冠心病的“金标准”，但其对直径＞100 μm 的冠状动脉血管显示较好，对于＜100 μm 的则不能很好显示[5]，部分文献显示，CAG 检查的1/3 的最终会进行治疗[5]。MCE 对直径在4 μm 以下的心肌微血管，在评价冠状动脉的血流储备、梗死后室壁的重构，识别存活的心肌，检测心肌梗死患者再灌注治疗情况等方面均有重要价值[6]。CTCA 观察冠状动脉管腔的信息，紧近CAG，同时还能显示斑块与管腔的关系[7]。刘晓英等[8]研究表明MCE 诊断冠心病的敏感性、特异性较高，本研究表明MCE 诊断冠脉狭窄病变的敏感性为77.3%，特异性为80%，阳性预测率为89.5%，阴性预测率为61.5%，准确性为78.1%，与文献报道一致。因此MCE 检查可以作为评价冠心病病人心肌灌注、节段性室壁运动分析。

CTCA 对冠状动脉狭窄的敏感性、特异性均较高[4]。本研究结果表明，CTCA 特异性为80%，阳性预测率为82.6%，阴性预测率为88.9%；CTCA能比较比较准确地评价斑块性质，阴性预测率较高，可以避免不需要介入治疗和冠状动脉狭窄的患者做有创的CGA 检查，能满足冠状动脉狭窄的筛选。本研究中，4 支冠状动脉显影不佳，主要是管壁严重钙化，在CT 图像上显示出高密度影，产生伪影以及容积效应，影响了对管壁的评价，主要是影响阳性预测率。因此CTCA 对于钙化严重的冠状动脉显示不佳。

刘品明等[9]研究表明CTCA 对于冠状动脉远段血管病变不太敏感，故对于冠状动脉微循环的诊断尤为重要。本研究中，CTCA 检查时6 例（26.1%）出现冠状动脉狭窄，MCE 评分为2 分，提示CTCA 不能预测侧枝循环等微循环的影响。MCE 是对CTCA 的补充， 两者结合，全面提供了功能与解剖学方面的信息，对比CAG 结果，MCE 结合CTCA 诊断冠心病的特异性与阳性预测值则有了明显的提高， 高特异性表明其诊断可靠性、与CAG 检查结果的一致性。总之，MCE可评价冠状动脉微循环情况，CTCA 可多角度观察冠状动脉主干及大分支的血管病变，二者结合，提供了功能和解剖学信息，在临床冠心病的诊断和预后方面有重要的优势。但是，本研究不足在于样本量少、对于严重冠脉狭窄及支架、搭桥术后冠心病患者未在考虑之中，还需进一步研究。