托拉塞米联合硝酸异山梨酯对慢性心力衰竭患者心室重构、血脂指标的影响

苏瑞变

（清丰第一医院心血管内科，河南 濮阳 457300）

慢性心力衰竭（Chronic congestive heart failure，CHF）是冠心病、心肌病等多种因素引起心肌细胞受损或心肌收缩能力不足导致的一种复杂且常见的临床综合征，主要特征为肺循环、体循环淤血及组织灌注不足[1]。CHF 患者临床主要表现为呼吸困难、运动乏力和活动受限等症状，具有病死率高、预后差等特点，如不及时治疗，可诱发多种严重并发症，甚至造成患者死亡[2]。有研究发现，心室重构（Ventricular remodeling，VR）是CHF 发生发展的主要病理基础，通常由一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型变化，而CHF 患者长期营养代谢异常状态，可导致其机体血脂异常[3]。因此，采用硝酸酯类、利尿剂等药物对CHF 患者进行治疗，可缓解临床症状、延缓VR，改善预后。硝酸异山梨酯（Isosorbide dinitrate，ISDN）是一种具有松弛血管平滑肌、扩张外周动静脉作用的硝酸类血管扩张剂，临床中常用于治疗冠心病和CHF 等心血管系统疾病[6]。托拉塞米强效利尿作用于髓袢升支粗段髓质部，可抑制氯、钠的主动重吸收，快速纠正CHF 患者水电解质紊乱[4]。既往有研究分别报道了托拉塞米、ISDN 用于CHF 的临床疗效[5-6]，但关于托拉塞米联合ISDN 是否在改善CHF 患者心肌血供和心室功能基础上通过快速利尿发挥对VR 的延缓效果，仍有待临床研究验证。基于此，本研究将托拉塞米与ISDN 联合应用于CHF 患者的临床治疗，重点探讨分析联合治疗对患者VR 及血脂指标的影响，旨在为CHF 的临床治疗方案制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿签署知情同意书。选取2022 年1 月至2023年1月本院心内科收治的80例CHF患者。纳入标准：符合CHF 诊断标准[8]；美国纽约心脏病协会（American New York Heart Association，NYHA）[9]心功能分级II~IV 级；对本研究采用的药物无过敏史；患者及家属了解并知情同意。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能不全及其它免疫性相关性疾病；合并主动脉瓣狭窄；合并各组织、器官急慢性感染合并血液系统疾病；合并恶性肿瘤或心理、精神疾病。

所有患者随机分为A 组（n=40）和B 组（n=40）。其中A 组年龄 44~75 岁，平均59.43±5.18 岁，男28 例，女12 例，其中NYHA分级：II 级13 例、III 级21 例、III 级6 例。B组年龄45~76 岁，平均59.98±5.33 岁，男25 例，女15 例，其中NYHA 分级：II 级16 例、III 级19 例、III 级5 例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组CHF 患者均给予强心、抗心律失常等常规抗心衰治疗，同时积极控制血压、血糖水平。

B 组在常规治疗基础上应用硝酸异山梨酯片（天津太平洋制药有限公司，国药准字H12020816，5 mg×100 片）口服治疗，10 mg•次-1，3 次•日-1，连续治疗12 w。A 组在常规治疗的基础上应用托拉塞米（天津中新药业集团股份有限公司新新制药厂，国药准字H20140005，10 mg×7 片×2 板）口服治疗，初始剂量10 mg•次-1，1 次•日-1，晨服，根据病情可追加剂量至40 mg，1 次•日-1，连续治疗12 w。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效标准

显效[10]：患者呼吸困难、运动乏力和活动受限等症状较治疗前明显好转，NYHA 心功能分级改善≥II 级，未见颈静脉怒张、水肿等体征，肺部湿啰音明显好转；有效：患者上述症状、体征较治疗前由所好转，NYHA 心功能分级改善I级；无效：未达上述标准。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 心室重构指标

所有患者在治疗前及治疗后，采用飞利浦公司生产的EPIQ7 型彩色超声诊断仪测量心室重构指标，包括左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收缩末期容积（Left ventricular end-diastolic volume，LVESV）、左心室收缩末期内径 （Left ventricular endsystolic diameter，LVESD）和左心室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。

1.3.3 血清学指标

所有患者在治疗前及治疗后，采集空腹静脉血4 mL，采用贝克曼库尔特公司生产的AU480 型全自动生化分析仪检测血脂指标，包括总胆固醇（Total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（ High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等血脂指标水平；采用美国罗氏公司生产的411 型电化学发光仪及配套试剂盒检测血浆N 末端脑钠肽前体水平（Nterminal pro-brain nitric peptide，NT- proBNP）水平。

1.3.4 运动耐力评估

所有患者在治疗前及治疗后，采用六分钟步行距离（6 Minute walking distance，6MWD）[11]试验检测运动耐力评估及程度分级，其中6MWD＜150 m 为重度、6MWD 介于150~450 m 为中度、6MWD＞450 m 为轻度。

1.3.5 不良反应

记录两组CHF 患者治疗期间不良反应发生情况，包括恶心呕吐、电解质紊乱、心律失常和眩晕乏力等。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以例或率（n（%））表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CHF 患者临床疗效比较

A 组CHF 患者治疗有效率为92.50%，高于B 组的75.00%（P＜0.05），见表1。

表1 两组CHF 患者临床疗效比较（n（%），n=40）

2.2 两组CHF 患者治疗前后VR 指标比较

两组CHF 患者治疗前LVEF、LVESD、LVESV 和LVEDD 等VR 指标无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组LVEF 均明显高于治疗前，LVESV、LVESD 和LVEDD 均低于治疗前，且A 组LVEF 显著高于B 组，LVESV、LVESD、LVEDD 显著低于B 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组CHF 患者治疗前后VR 指标比较（±SD，n=40）

表2 两组CHF 患者治疗前后VR 指标比较（±SD，n=40）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与B 组比较，#P＜0.05。

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2.3 两组CHF 患者治疗前后血脂指标水平比较

两组CHF 患者治疗TC、TG、LDL-C 和HDL-C 等血脂指标水平无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组间TC、TG、LDL-C 水平均明显低于治疗前，HDL-C 水平明显高于治疗前，且A组TC、TG、LDL-C 水平显著低于B 组，HDLC 水平显著高于B 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组CHF 患者治疗前后血脂指标水平比较（±SD，n=40）

表3 两组CHF 患者治疗前后血脂指标水平比较（±SD，n=40）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与B 组比较，#P＜0.05。

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2.4 两组CHF 患者治疗前后NT-ProBNP 水平及6MWT 比较

两组CHF 患者治疗前NT-ProBNP 水平及6MWT 无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组NTProBNP 水平均明显低于治疗前，6MWT 均明显长于治疗前，且A 组NT-ProBNP 水平显著低于B 组，6MWT 显著长于B 组（P＜0.05），见表4。

表4 两组CHF 患者治疗前后NT-ProBNP 水平及6MWT 比较（±SD，n=40）

表4 两组CHF 患者治疗前后NT-ProBNP 水平及6MWT 比较（±SD，n=40）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与B 组比较，#P＜0.05。

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2.5 两组CHF 患者治疗不良反应比较

A 组CHF 患者不良反应发生率为20.00%，与B 组的12.50%无显著差异（P＞0.05），见表5。

表5 两组CHF 患者治疗不良反应比较（n（%），n=40）

3 讨论

CHF 是以呼吸困难、体液驻留为主要表现的心血管系统常见综合征，主要发病机制为心室内心机间质和实质的重构，可增加交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋性，使醛固酮分泌显著增多，而醛固酮的保钠排钾作用可造成机体水电解质平衡紊乱，导致体液潴留[12-13]。近年来，硝酸酯类和利尿剂在CHF 患者的应用备受关注，本研究主要探讨分析托拉塞米联合硝酸异山梨酯对CHF 患者VR、血脂指标的影响。

本研究结果显示，A 组CHF 患者治疗有效率为93.75%，高于B 组的81.25%，说明托拉塞米联合ISDN 可显著提高CHF 患者临床疗效。ISDN 可降低心脏前后负荷，扩张正常和狭窄的冠状动脉、肺动脉，改善心肌血液供应和左右心室收缩功能[14]。托拉塞米是一种具有强效利尿与降低心脏前后负荷功能的新型髓袢利尿剂，可拮抗血管收缩、扩张血管，同时对交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活具有显著的抑制作用[15]。

本研究中，A 组治疗后LVEF 明显高于B组，LVESV、LVESD 和LVEDD 均明显低于B组，说明托拉塞米联合ISDN 可显著改善CHF患者心室肥厚程度。VR 是机体保护心功能的代偿反应，LVEF、LVESV、LVESD 和LVEDD 是评价左心室重构的重要指标，其中LVEF 反映了左心室收缩期搏出血量，而LVESV、LVESD 和LVEDD 则反映左心室收缩和舒张功能。CHF 患者心室肌肥厚可增加心输血量，导致心脏舒缩功能显著下降，引起VR 指标变化[16-17]。托拉塞米与ISDN 联合使用，可在心肌血液供应和左右心室收缩舒张功能的基础上快速利尿，进一步减轻心室肌肥厚程度，逆转VR。韩亚军[18]等研究发现，左西孟旦注射液联合托拉塞米注射液可以有效减轻老年CHF 患者的心肌损害，改善LVEF 等指标，与本研究结果类似，证实了托拉塞米联合ISDN 治疗CHF 疗效确切，可改善患者左心室收缩功能，减轻VR。

本研究结果显示，A 组治疗后TC、TG、LDL-C 水平明显低于B 组，而HDL-C 水平则明显高于B 组，说明托拉塞米联合ISDN 可有效调节CHF 患者血脂指标水平。CHF 患者常因长期限盐饮食和营养代谢障碍，引起脂质合成减少和血脂代谢紊乱，造成血脂指标异常。TC、TG、LDL-C 和HDL-C 是常见的血脂代谢检测指标，其中TC、TG、LDL-C 升高可引起脂质沉积，使血流速度减慢，损伤血管内皮细胞，促使血栓形成，而HDL-C 升高可使血管壁胆固醇脱落，对动脉粥样硬化具有较好的抑制作用[19]。ISDN 释放的一氧化氮可增加鸟苷酸量，减少回心血量，扩张动脉血管，达到调节血脂代谢的作用。而托拉塞米对近端小管无作用，失钾程度较轻，对尿酸和血脂水平无影响。

本研究结果显示，治疗后A 组NT-ProBNP水平显著低于B组，6MWT距离显著长于B组，说明托拉塞米联合ISDN 可降低CHF 患者NTProBNP 水平，提高6MWT 距离。NT-ProBNP 是CHF 临床诊断和预后评估的重要标志物，在心肌壁受压后释放，可反映左心室舒缩和瓣膜功能。6MWT 是一种亚极量的运动耐量试验，可客观反映患者心功能。徐永华[20]等研究发现，托拉塞米联合左卡尼汀治疗CHF 可显著改善患者心室重塑指标和6MWT 距离，降低NT-ProBNP水平，与本研究结果类似，证实了托拉塞米联合ISDN 可改善CHF 患者NT-ProBNP 水平和6MWT 距离。本研究中，两组治疗期间不良反应发生率无显著差异，说明托拉塞米联合ISDN治疗CHF 患者可避免严重不良反应发生，安全性较好。

综上所述，托拉塞米联合ISDN 可提高CHF患者临床疗效，改善VR，降低血脂指标和NTProBNP 水平，提高患者运动耐力，具有较高的治疗安全性。本研究的不足之处在于样本数量有限，未对患者免疫炎症指标变化进行探讨分析，后续仍需加大样本量进一步研究验证。