补液扩容改善肢体抖动型短暂性脑缺血发作症状1例并文献复习

蓝琳芳，陈定邦，姚晓黎，范玉华

肢体抖动型短暂性脑缺血发作（limbshaking transient ischemic attack，LSTIA）是一种少见的TIA形式，表现为不伴意识障碍的发作性肢体不自主抖动，目前国内医师对LS-TIA的发病机制及治疗方式仍认知不足。本文报道了1例LS-TIA病例，结合文献复习，对其治疗方式进行综述。

1 病例介绍

患者女性，66岁，因“发作性右下肢不自主抖动3月余”于2022年6月23日入院。患者于入院前3月余无明显诱因出现反复右下肢不自主抖动，每次持续十几秒，多在行走、站立时发作，发作频率每日不等，多时4～5次/日，少时1次/日，发作时无意识障碍及大小便失禁，无肢体麻木、无力，无头晕、头痛。外院完善头颅MRA+DWI检查示头颅MRI平扫及DWI未见明显异常，MRA示左侧颈内动脉C7段、左侧大脑中动脉M1段和左侧大脑前动脉A1段管腔重度狭窄。视频脑电图未见癫痫波。经脑血管造影等检查评估后考虑介入治疗风险大，予以阿司匹林0.1 g 1次/日+氯吡格雷75 mg 1次/日双联抗血小板、阿托伐他汀20 mg 1次/日调脂等治疗，症状仍无明显缓解，发作频率有增加趋势，每日4～5次，为进一步诊治至中山大学附属第一医院就诊。

既往史：乳腺结节切除术后，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无吸烟、饮酒史。

查体：入院血压116/66mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），卧立位血压无明显区别，神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：

关键实验室检查：TC 4.6 mmol/L，TG 1.67 mmol/L，HDL-C 1.23 mmol/L，LDL-C 2.59 mmol/L，空腹血糖4.7 mmol/L，餐后2 h血糖10.6 mmol/L，糖化血红蛋白6.6%。

影像学检查：

头颅MRI 平扫：胼胝体膝部脑出血（亚急性期），左侧放射冠区陈旧性脑梗死灶（图1A）。脑血管造影：左侧颈内动脉C7段-M1段管腔重度狭窄，左侧大脑前动脉A1段局部管腔重度狭窄（图1B，外院）。头颅CTP：左侧大脑半球大片状低灌注改变（主要为大脑前动脉供血区），脑血流量（cerebral blood flow，CBF）和脑血容量（cerebral blood volume，CBV）正常，平均通过时间（mean transit time，MTT）稍延长，达峰时间（time to peak，TTP）明显延长（图1C）。大脑中动脉管壁HRMRI：左侧颈内动脉C7段、大脑中动脉M1近段、大脑前动脉A1管壁显著偏心增厚，T2WI斑块信号呈异质性，邻近管腔可见高信号纤维帽影，T1WI呈等或稍低信号，增强T1WI可见管壁明显偏心强化，提示近段活动性偏心性硬化斑块（图1D）。

图1 肢体抖动型短暂性脑缺血发作患者头颅影像学检查结果Figure 1 Brain imaging of the patient with limb-shaking transient ischemic attack

诊治经过：入院后经综合评估，考虑介入手术风险较大，予以抗栓、强化调脂、补液扩容、促进侧支循环开放等治疗。具体的治疗措施包括白蛋白10 g 1次/12小时扩容、氯化钠1500 mL 1次/日补液、双抗改为阿司匹林100 mg 1次/日单抗（因患者伴胼胝体亚急性期脑出血且双抗已使用超过3个月）、阿托伐他汀钙20 mg 1次/日和海博麦布10 mg 1次/日强化调脂、丁苯酞25 mg 2次/日改善循环等。患者症状逐步改善，发作频率逐步减少至1～2次/日，治疗第4天后未再发肢体抖动。静脉补液扩容疗程总共为12 d，治疗前后血压有所升高，入院前3天血压波动于（116～131）/（66～82）mmHg，经过补液扩容10 余天后，出院前3天的血压波动于（122～160）/（72～84）mmHg。出院后患者仍坚持每日大量饮水，随访半年肢体抖动仍无再发。

最终诊断：

TIA（肢体抖动型）

左侧颈内动脉系统

动脉粥样硬化

血流动力学型-低灌注

颅内脑动脉狭窄（左侧颈内动脉C7段、大脑中动脉M1近段、大脑前动脉A1段，重度）

糖耐量异常

高脂血症

2 讨论

LS-TIA是一种少见的TIA发作类型，因其发作形式较为刻板、持续时间短暂，临床上易被误诊为局灶性运动性癫痫发作或锥体外系疾病。在一项单中心的TIA登记研究中，LS-TIA的发病率占所有类型TIA的3.6%（29/798）[1]，是一种罕见类型的脑血管病。LS-TIA多见于颅内外大动脉重度狭窄患者，多在直立位或活动时诱发，坐位和卧位缓解，直立诱发肢体抖动的患者可不伴有直立性低血压，其机制与脑血管储备功能下降相关[2-3]。

LS-TIA的发病机制尚不明确，主要有脑血流低灌注、丘脑底核缺血和微栓塞等不同的理论[4]，其中低灌注理论支持的证据最多。本例患者的影像学检查提示左侧大脑中动脉和大脑前动脉起始部均有动脉粥样硬化斑块形成，管腔重度狭窄，但两个血管支配区域的灌注情况不同，左侧大脑中动脉供血区代偿良好，相应区域灌注仅轻度延迟，而左侧大脑前动脉供血区代偿不足，相应区域灌注时间显著延迟。本例患者发病时主要出现额叶内侧面损害的症状，表现为对侧下肢的运动障碍，该区域为大脑前动脉的供血区。上述影像学特点提示代偿不足及低灌注在本例患者发病中的重要作用。既往多篇病例报道中亦观察到LSTIA的脑血流改变[4-7]。Richardson等[5]对1例双侧颈内动脉狭窄的LS-TIA患者采用SPECT/CT进行脑血流灌注的检查，发现症状对侧的大脑半球脑血流贮备明显下降。此外，部分研究采用TCD、15O-H2O-PET等不同的检测技术均观察到症状对应的脑区血流下降[4，6]，但大多数研究都只能提供某一时间点的血流灌注情况，不能进行实时监测。Kassab等[7]采用一种基于头皮的光学光谱测量方法fNIRS-EEG（functional near-infrared spectroscopy-electroencephalogram）实时监测LS-TIA发作时的脑血流动力学变化，该研究中患者站立10 min后，血压从最初的130/70 mmHg逐渐下降到90/54 mmHg，随后患者出现右上肢的不自主抖动、右下肢无力以及轻度失语。fNIRS-EEG同步显示在症状发作前1分钟双侧背外侧前额叶和运动皮质区（左侧更明显）含氧血红蛋白和去氧血红蛋白进行性下降，总血红蛋白水平升高，提示脑灌注下降、脑组织缺氧。患者坐下15 s内脑血流亦恢复至正常状态，随后症状消失。上述结果强调了局部血流低灌注对肢体抖动发作的重要性，也提示LS-TIA的治疗应以改善脑血流与灌注为中心。

LS-TIA的治疗目前仍缺乏共识，大部分报道中均采用综合治疗方式，包括抗血小板聚集（单抗或双抗）、抗凝、调脂、控制危险因素等，基于LS-TIA低灌注的发病机制，国内部分学者提倡补液扩容以提高脑灌注水平。本病例中，患者前期经过规范的双联抗血小板聚集、调脂治疗，但效果并不理想，仍有反复TIA发作。予适当补液扩容及强化调脂治疗后症状明显改善，未再发肢体抖动，提示补液扩容等提高脑灌注的方法在LS-TIA治疗中具有重要地位。当然，通过静脉输液的方式补液扩容只是短期的措施，长期治疗仍需结合抗栓、强化调脂等治疗方法，使斑块逆转、狭窄程度减轻，同时促进侧支循环开放，以保证稳定的脑血流与灌注。由于LS-TIA的发病机制不是血栓形成，强化的抗栓治疗（双抗、抗凝等）是否有效仍然存在争议。在既往报道中，部分研究采用强化抗血小板聚集联合或不联合抗凝、调脂等治疗方案，效果欠佳[8-10]，如Ranasinghe等[8]报道1例颈内动脉末端－大脑中动脉重度狭窄的L S-T I A病例，通过3个月的强化药物治疗（阿司匹林81 mg 1次/日，氯吡格雷75 mg 1次/日，阿哌沙班5 mg 2次/日，阿托伐他汀80 mg/d），患者仍然反复发作肢体的不自主抖动。提示强化的抗栓治疗在LS-TIA未必会有效，以改善脑灌注为目的的治疗才是关键。

改善脑血流灌注的具体措施包括适当提升血压，高血压患者应谨慎降压，维持适度的血压有助于改善脑灌注水平；其次为增加血容量，适当补充胶体液和晶体液均有助于改善脑血流灌注，但应注意避免容量过高而导致心功能衰竭和脑水肿。此外，在舒张期进行反搏治疗也被认为可改善脑灌注水平，无创性体外反搏在部分医院被应用于心肌缺血或卒中患者，被认为可直接增加主要器官的血流供应，并通过促进新生血管形成或开放已有侧支循环改善血流供应[11]。但目前尚无体外反搏在LS-TIA患者中应用的报道，其是否对这类患者有帮助还需要在以后的临床实践中进一步观察。

除了内科药物治疗外，血管重建术亦是改善脑血流与灌注的重要手段。对于颈动脉重度狭窄患者，颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术均被认为是有效的治疗方法，能够减少卒中的发生，改善功能预后。对于颅内血管重度狭窄的血管内治疗，支架置入与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄再发卒中对照试验（stenting versus aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）显示，强化的药物治疗优于介入治疗[12]。然而，Ranasinghe等[8]报道的1例颈内动脉末端－大脑中动脉重度狭窄的LS-TIA病例，经过3个月的强化药物治疗（阿司匹林81 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿哌沙班5 mg 2次/日，阿托伐他汀80 mg/d），患者仍然反复发作肢体不自主抖动，最后进行wingspan支架置入术后未再发。提示对于药物治疗失败的颅内动脉狭窄患者，可以选择颅内动脉球囊扩张术或支架置入术等血管内治疗。对于烟雾病患者，行颅内外血管分流术可降低卒中风险，但对LS-TIA患者是否有效目前尚未有报道。对于颅内外血管慢性闭塞患者，手术再通的难度较大，首选内科药物治疗。

综上所述，该病例提示LS-TIA的发病机制与脑灌注不足有关，对于无法进行血管内手术治疗的患者，通过补液扩容增加脑灌注可防止缺血症状的再发。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。