高脂血症的用药选择

作者：熊冀豪，苏文涛

单位：复旦大学附属华山医院急重症医学科，上海 201907

随着人们生活水平的不断提高，健康意识也在不断增加，健康话题也越来越受到关注。而高血脂问题已成为威胁国民健康的一大隐患。不只是中老年人，越来越多的年轻人也开始注重自己的血脂水平。血脂升高可直接导致一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。据流行病学调查显示［1］：心血管病是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染性疾病，而动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）为主的心血管疾病是我国城乡居民第一的死亡原因。我们在生活中常提到的“三高”，就是指高血压、高血糖、高血脂。今天我们就来聊聊健康杀手中的“三大高手”之一的高脂血症。

高脂血症泛指血浆中总胆固醇（total cholesterol，TC） 升高、 甘油三酯（triglyceride，TG）升高、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低等血脂异常。临床可以分为高胆固醇血症、高TG 血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症。

基于《中国血脂管理指南》（2023）［1-3］推荐，LDL-C 作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。调脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗。首先推荐的是健康的生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒；当生活方式干预不能达到调脂目标时，就应考虑加用调脂药物。而药物治疗，很多人存在一定的误区，如是不是吃药了就可以不用控制饮食，胡吃海喝？患心脏病、脑血管病是不是需要加倍服用药物？如果您有这些问题，就来一起看一看调脂药物及其用法吧。

■ 调脂药物治疗策略

临床上首先推荐中等强度的他汀类药物降胆固醇治疗为基础治疗，根据LDL-C 指标是否达到目标值，再进一步调整调脂药物治疗策略（表1）。

表1 调脂药物的治疗策略

■ 调脂药物

人体内血脂代谢的途径较为复杂，有诸多酶、受体和转运蛋白参与。临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：主要降低胆固醇的药物和主要降低TG 的药物。其中部分调脂药既能降低胆固醇，又能降低TG。在临床的实践中，通常可以根据血脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值，来决定是否启动联合使用调脂药物。具体调脂药物的分类及临床应用见表2。

表2 调脂药物的分类及临床应用

续表

■ 调脂药物的联合用药

调脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD 风险，减少调脂药物的不良反应发生率。目前可选择的主要联合方案如下：①单药LDL-C不达标：可选他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂，或他汀类药物+PCSK9 抑制剂。②双药LDL-C 不达标：他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9 抑制剂。③LDL-C 达标、TG 2.3～5.7mmol/l：他汀类药物+高纯度二十碳五烯酸乙脂（IPE）4g/d，或者他汀类药物+非洛贝特/ω-3 脂肪酸。④单纯TG≥5.7mmol/l；贝特类+ω-3 脂肪酸；贝特类+烟酸类。⑤单纯TG≥5.7mmol/l 且贝特类不耐受：ω-3 脂肪酸+烟酸类药物。

■ 血脂异常合并特殊情况用药

（1）糖尿病患者调脂药物治疗

糖尿病是ASCVD 的重要独立危险因素。糖尿病患者的血脂异常特点为TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 正常或轻度升高。糖尿病患者的调脂目标推荐见表3。

表3 糖尿病患者的调脂目标推荐

（2）CKD3～5 期患者调脂药物治疗

由于CKD 患者是他汀药物引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退时，并且发病风险与他汀药物剂量密切相关，故应避免大剂量使用。慢性肾病患者的调脂治疗推荐见表4。

表4 CKD 患者的调脂治疗推荐

（3）脑卒中患者调脂药物治疗

在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物的使用可以降低脑卒中复发风险，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。脑卒中患者的调脂治疗推荐见表5。

表5 脑卒中患者的调脂治疗推荐

（4）≥75 岁老年患者调脂药物治疗方案

由于≥75 岁老年患者常患有多种慢性疾病，可能服用多种药物。同时使用调脂药物时可能存在药物间的相互作用和不良反应，甚至可能出现不同程度的肝肾功能减退，调脂方案的选择需要个体化。老年患者的调脂方案推荐见表6。

表6 ≥75 岁老年患者的调脂方案推荐

■ 小结

《中国血脂管理指南》（2023 年）［1-3］中指出，调脂药物最大特点在于以中等剂量他汀作为降胆固醇治疗的主要手段，主张以“常规剂量他汀为基础，必要时联合非他汀类药物”作为实现胆固醇达标的基本策略。本研究汇总了调脂药物治疗策略，调脂药物的分类及临床应用，调脂药物的联合用药以及血脂异常合并特殊情况用药，以期为广大临床一线医疗工作者合理使用调脂药物提供参考。