探讨恩格列净对2 型糖尿病合并心衰患者临床结局的影响

陈舒恬，温陈媛，吴永和，游育东

龙岩市第二医院内分泌科，福建龙岩 364000

糖尿病、高血压、高血脂作为临床中较为常见的三大慢性基础疾病问题，对人们的生活造成了一定的影响[1]。而其中的糖尿病是一组以慢性高血糖为主要表现的代谢异常综合征，其特点是遗传因素和环境因素的相互作用[2]。多因胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作障碍而引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱[3]。在相关的疾病流行病学研究中，发现多数患者出现两种或以上的基础疾病并存的状态。其中较为常见的是糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），继而导致心力衰竭（简称心衰），血浆胰岛素水平升高和胰岛素抵抗，通过各种机制促进动脉硬化的发生，会对患者的心血管产生双重危害效应，形成恶性循环，导致各种大血管病变，微血管病变，各种心脑血管事件的发生，严重影响预后，由于糖尿病的发生，导致患者的心血管系统。在降糖药物中，新药物钠葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2, SGLT-2）抑制药物艾格列净，区别于传统降糖药物，不依赖胰岛素降糖[4-5]。单独及联合治疗均可有效控制，可降低血压及体质量，减少心血管死亡事件。本研究选取2018 年1 月—2020年12 月龙岩市第二医院收治的以2 型糖尿病合并心衰为诊断的患者120 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在通过医院医学伦理委员会批准后，将本院2型糖尿病合并心衰患者120 例中，以常规治疗（心血管药）+瑞格列奈+二甲双胍缓释片的设为对照组，男33 例，女27 例；年龄45～65 岁，平均（53.63±3.67）岁；体质指数16.4～24.8 kg/m2，平均（20.25±2.17）kg/m2。以常规治疗（心血管药）+瑞格列奈+恩格列净的设为研究组，男34 例，女26 例；年龄45～65 岁，平均（54.46±3.51）岁；体质指数16.3～24.7 kg/m2，平均（20.19±2.06）kg/m2。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：明确诊断；未接受药物治疗；知情同意[6]。

排除标准：1 型糖尿病者；妊娠/哺乳期妇女；合并严重并发症者；酮症酸中毒者。

1.3 方法

基础抗心力衰竭治疗方案：呋塞米片（国药准字H31021074，规格：20 mg），首次药剂用量20 mg，口服，可根据水肿情况调整剂量。酒石酸美托洛尔片（国药准字H31021417，规格：6.25 mg），起始剂量为6.25 mg/次，2次/d，逐渐加量，不超过150 mg/d。

对照组联合盐酸二甲双胍缓释片（国药准字H19991009，规格：500 mg）500 mg/次，2 次/d，最大剂量2 000 mg/d。瑞格列奈1 mg/次，3 次/d，逐渐增加剂量，不超过9 mg/d。运动、饮食，药物选择则根据患者实际情况。

研究组联合恩格列净（国药准字J20171073；规格：10 mg）10 mg/次，口服，1次/d。瑞格列奈1 mg/次，3次/d，逐渐增加剂量，不超过9 mg/d。均治疗6周。

1.4 观察指标

统计治疗前、后血糖指标、胰岛相关指标、脑钠肽指标、不良反应情况。血糖水平为空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白、脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）进行测定，取晨时空腹静脉血，采用西门子公司生产全自动生化仪检测，胰岛功能指标：计算Homa IR胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment-insulinresistance, Homa IR）=（空腹血糖×空腹胰岛素/22.5）及胰岛素分泌指数（homeostasis model assessment-bing, HomaB）=（20×空腹胰岛素/空腹血糖-3.5）[7-8]。

1.5 统计方法

应用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，对正态分布计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后的血糖指标、胰岛相关、脑钠肽比较

在治疗后两组血糖水平、胰岛功能中的Homa IR指标及脑钠肽指标较治疗前明显下降，其中研究组下降程度更明显，而胰岛功能中HomaB 指标较治疗前提升，研究组提升程度更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血糖、胰岛相关指标、脑钠肽指标比较（）

表1 两组患者血糖、胰岛相关指标、脑钠肽指标比较（）

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2.2 两组患者治疗不良反应发生情况比较

研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

四十多年来，由于糖尿病与心血管疾病的关系十分密切，我国成人糖尿病患病率明显增加。合并冠心病患者与不合并患者相比，多合并有严重的冠脉血管病变，心血管事件发生率增加57%[9-10]。考虑到糖尿病患者几乎都或多或少地存在一定程度的胰岛素抵抗，同时伴有高胰岛素血症[11]。由于胰岛素本身是一种生长因子，能诱导细胞成分在动脉壁上的增殖，刺激脂质沉积在机体动脉内膜平滑肌细胞内外的活动[12]。而钠葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2, SGLT-2）抑制剂则通过抑制负责从尿液中重吸收葡萄糖的肾脏肾小管中的SGLT2 使肾糖阈值降低，从而达到促进尿液中葡萄糖排泄的作用。使血液循环中葡萄糖水平降低，从而获得相关效果[13]。因此对于糖尿病合并心衰患者，在应用SGLT2 抑制剂，如恩格列净，可使其发生重大心血管不良事件的风险显著下降，并可使其发展为肾脏事件的复合终点[14]。2019 年8 月，欧洲心脏病学会联合欧洲糖尿病研究协会共同发布指南，推荐使用恩格列净、卡格列净或达格列净等SGLT2 抑制剂药物，用于T2DM 合并冠心病或心血管风险极高/心血管风险极高的患者，以减少心血管事件，降低住院风险[15]。本研究中，在治疗后血糖指标水平、胰岛Homa IR及脑钠肽较治疗前下降，研究组下降更明显（P＜0.05），研究组血糖指标分别为空腹血糖（5.67±0.24）mmol/L、餐后2 h 血糖（7.36±0.51）mmol/L、糖化血红蛋白（6.52±0.29）%，对照组分别为（7.42±0.57）mmol/L、（9.64±0.94）mmol/L、（7.14±0.26）%。而胰岛功能中的HomaB 指标较治疗前提升，研究组提升程度更明显（P＜0.05）。研究组治疗不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。主要考虑SGLT-2 抑制药获益的机制不仅来自对血糖因素改善，能显著降低心血管事件风险。相关研究中指出，将2型糖尿病合并冠心病患者分两组，对照组常规降糖、心血管口服药，试验组加恩格列净[15]。结果与治疗前比较，试验组治疗后空腹血糖（6.5±0.8）mmol/L、餐后2h 血糖（8.4±0.9）mmol/L 及糖化血红蛋白（6.9±0.6）%均较对照组（7.7±0.7）mmol/L、（9.6±0.8）mmol/L、（7.5±0.8）%更低（P＜0.05）。

综上所述，在2 型糖尿病合并心衰患者治疗上，应用恩格列净可显著降低血糖指标，改善胰岛与脑钠肽指标，减少治疗不良反应，效果理想。