糖尿病肾脏病血管钙化危险因素及预后评估

汪俊，林红城，畅龙

1.韶关市中医院肾病科，广东韶关 512000；2.韶关市中医院放射科，广东韶关 512000

糖尿病肾脏病是临床常见的糖尿病微血管并发症，也是导致肾衰竭的重要因素；其发病机制较为复杂尚未完全明确，医学界普遍认为其发生、发展与糖脂代谢紊乱、肾脏血流动力学改变、细胞因子等有关[1-2]。心血管疾病是导致慢性肾脏病患者死亡的最常见因素，而血管钙化又是心血管事件发生及死亡的强烈预测因子，所以，关注慢性肾脏病患者血管钙化具有非常重要的临床意义[3]。已有研究也显示，糖尿病肾病尿毒症患者中具有明显的血管钙化现象，而且血管钙化出现与动脉硬度密切相关[4]。探讨糖尿病肾脏疾病血管钙化危险因素，有助于早期发现血管钙化相关因素并进行及时控制，减少该类患者心血管疾病发生和病死率。为此本研究抽取2022 年1 月—2023 年4月在韶关市中医院肾病科进行治疗的243 例糖尿病肾脏病患者进行前瞻对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取于本院肾病科进行治疗的糖尿病肾脏病患者243 例作为研究对象，其中男88 例，女155例；年龄25～75 岁，平均（55.56±10.23）岁；吸烟史40例；糖尿病病程3～12 年，平均（7.56±3.11）年。按其是否合并血管钙化分为钙化组（n=112）和非钙化组（n=131）。本院医学伦理委员会已审批通过本研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①具有多饮、多食、多尿等糖尿病临床症状，且符合糖尿病诊断标准；②符合美国肾脏病基金会2007 年版《改善全球肾脏病预后组织临床实践指南》[5]相关糖尿病肾脏病诊断标准；③病历资料完整；④知晓研究内容并自愿签订知情同意书。

排除标准：①入组前2 个月使用过利尿剂、糖皮质激素等药物者；②入组前2 个月有手术外伤史者；③肝脏、心脏功能不全或具有肿瘤病史者；④接受肾移植或透析治疗者。

1.3 方法

1.3.1 血管钙化积分评估 采用SIEMNS FD X 光机拍摄患者骨盆正位片和双手正位片，并参照黄国威等[6]标准评估患者血管钙化积分。骨盆正位片通过位于股骨头切面的水平线和位于脊柱位置的垂直线将骨盆分为4 部分。双手正位片先将双手各作1 部分，再通过掌骨上方水平线分隔为4 部分。观察上述部分血管钙化情况，根据有无钙化分别计1 或0 分，总分0～8 分，得分与血管钙化程度呈正比。阅片采用双盲法，由放射科两名经验丰富的医师独立阅片，结果不一致时进行讨论并得出最终结果。

1.3.2 临床资料收集 收集入组患者的一般临床资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史等。

1.3.3 生化指标检测 入组患者均禁饮禁食＞10 h后，于次日清晨抽取其5 mL 空腹肘正中静脉血，离心后提取上清液待测。采用全自动血液分析仪测定患者血红蛋白（hemoglobin, GHb）等水平；采用全自动生化分析仪测定患者的血清白蛋白（albumin,ALB）、三酰甘油（triglyceride, TG）、肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）、磷（phosphorus, P）、镁（magnesium, Mg）等水平。采用化学发光法测定甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）等水平。采用酶联免疫吸附法测定C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）等水平。

1.4 观察指标

先比较两组患者的一般资料、生化指标等，再将差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归模型，分析糖尿病肾脏病血管钙化的危险因素。同时，对两组患者进行1 年随访观察其预后情况，包括发生急性心血管事件、需要肾脏替代治疗、血管钙化积分加重以及全因死亡。

1.5 统计方法

使用SPSS 21.0 进行分析，计量资料符合正态分布，以（）表示，采用t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、糖尿病病程以及ALB、P、Mg、PTH、CRP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 糖尿病肾脏病血管钙化危险因素Logistic 回归分析

Logistic 回归分析结果显示，年龄、糖尿病病程以及P、PTH、CRP 水平是影响糖尿病肾脏病血管钙化的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 糖尿病肾脏病血管钙化危险因素Logistic 回归分析

2.3 两组患者1 年随访结果比较

两组患者均随访1 年，其中钙化组失访4 例，非钙化组失访6 例，两组患者失访率比较，差异无统计学意义（χ2=0.592，P＞0.05）；两组患者均未发生全因死亡病例；但钙化组急性心血管事件率、需要肾脏替代治疗率以及血管钙化积分加重率均高于非钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者1 年随访结果比较［n（%）］

3 讨论

作为常见的慢性非传染性疾病，糖尿病早期发病隐匿，诊疗手段有限，如治疗不及时则后期会逐渐发展成慢性肾衰竭，不仅影响患者的生活，严重的还会危及生命[7]。近年，随着生活水平的提升和人口老龄化程度加重，糖尿病发病率不断上升，并导致其各种并发症的发生率也不断上升，比如糖尿病微血管并发症-糖尿病肾脏病的发生。2018 年美国肾脏数据系统数据显示，到2016 年为止，已有278 409 名因糖尿病导致的透析人群，并且糖尿病已成为进展至终末期肾病的主要原因[8]。同时，研究显示，糖尿病肾病患者血管钙化率明显增加[9]。血管钙化既是目前公认的重要心血管事件病死率和总病死率的预测因素，又是慢性肾脏病患者，特别是终末期肾病患者常见的心脑血管并发症[10]。而且，相较非糖尿病患者，糖尿病患者血管钙化的发生机制更为复杂，所以为了降低糖尿病肾脏病患者大血管病风险需早期进行干预[11]。为了识别糖尿病肾脏病血管钙化风险早进行干预，本研究抽取在本院进行治疗的糖尿病肾脏病患者243 例作为研究对象，通过单因素及多因素Logistic 回归分析对该类患者血管钙化的危险因素进行了分析。

本研究结果显示，两组患者年龄、糖尿病病程以及ALB、P、Mg、PTH、CRP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，Logistic 回归分析结果显示，年龄、糖尿病病程以及P、PTH、CRP 水平是影响糖尿病肾脏病血管钙化的危险因素（P＜0.05）。王楠楠[12]的研究先比较了发生血管钙化和未发生血管钙化的糖尿病肾病腹膜透析患者的基线资料与生化指标，再通过多因素Logistic 回归分析探讨了影响糖尿病肾病腹膜透析患者发生血管钙化的危险因素，结果显示：PTH、CRP 及P 高表达是其危险因素（P＜0.05），与本研究结果一致。但王楠楠[12]的研究还显示，Mg 低表达也是导致糖尿病肾病腹膜透析患者发生血管钙化的危险因素，与本研究结果不一致，造成这一不同的原因可能是纳入样本较少或试验影响因素控制不佳，后期仍需继续进行深入研究。此外，本研究结果显示，两组患者随访1 年，钙化组急性心血管事件率、需要肾脏替代治疗率以及血管钙化积分加重率均高于非钙化组（P＜0.05），提示血管钙化会增加糖尿病肾脏病不良预后风险。但本研究的随访时间较短，无法准确掌握入组患者预后情况，并计算累计生存率等数据，后续研究应增加随访时间，可延长至3 年或者直至发生全因死亡，以便更好地进行预后评估。同时，后期还可以通过COX 比例风险回归模型分析不良事件危险因素，筛选影响糖尿病肾脏病预后的生物学指标。

综上所述，年龄、糖尿病病、P、PTH、CRP 是导致糖尿病肾脏病血管钙化的危险因素。相比未合并血管钙化的糖尿病肾脏病患者，糖尿病肾脏病血管钙化患者发生急性心血管事件，需要肾脏替代治疗的风险更高，血管钙化积分加重更高。