脑卒中患者进食呛咳，该怎么办

◎文/首都医科大学附属复兴医院康复中心 陆敏杰

脑卒中是由于脑部血液循环发生障碍而导致的一种严重脑血管疾病，分为缺血性卒中和出血性卒中。据统计，脑卒中是我国发病率最高的脑血管疾病，调查报告显示，2005—2019 年我国脑卒中发病率和患病率总体呈增长趋势，其死亡率、患病率、发病率和伤残调整寿命年（即从发病到死亡所损失的全部健康寿命年）都高于英美日等发达国家同期水平。多数脑卒中幸存者遗留不同程度的运动、语言、认知功能及情感障碍，严重影响患者的生活质量。脑卒中的发病原因除了与吸烟、酗酒、压力大、不良的饮食习惯等不良生活方式相关外，高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病也是导致脑卒中发生的重要因素。

关于脑卒中，不同损伤部位则会出现不同的症状及并发症。大部分脑卒中患者术后会出现偏瘫、认知障碍、言语障碍、吞咽功能障碍等问题。人的大脑分为左、右两个半球，两侧半球分别管理对侧的运动功能，而大部分人的言语功能都由左侧大脑半球管理。脑卒中影响吞咽功能的机制较为复杂，通常我们认为卒中后出现吞咽障碍是由于损伤了脑干或双侧皮质延髓束，但也有许多研究提出其他部位损伤比如单侧中央前回下部和额下回后部损伤也会出现吞咽功能障碍。

在我们进食时，食物进入胃前有4 个时期，分别是口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。①口腔准备期：在这一时期，食物进入我们的口腔，通过舌的活动及咀嚼肌的配合对食物进行加工处理，改变其性状，从食物变为食团。此时，咽喉处于静止状态，气道开放。若对舌部和咀嚼肌运动的控制协调能力差，在这一时期有可能会出现误咽。②口腔期：这一时期是将咀嚼后形成的食团向后运送至咽部的阶段。当食团被运送到舌后部通过咽弓时，此时的吞咽动作变为反射性行为，不受意识控制。在正常的口腔期，需要良好的双唇肌肉力量、舌的运动、完好的两侧颊肌运动及正常的腭肌来确保顺畅的呼吸。若这个过程中的某个结构出现异常，则会出现不同程度的吞咽障碍。③咽期：该时期是吞咽过程中最重要的一个时期，是指吞咽反射启动，食团开始进入咽部，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。此时气道应处于闭合状态，以防止出现食物进入气道。④食管期：指食物通过食管进入胃的过程，开始于喉部下降，环咽肌开放，食物经贲门进入胃内结束，最终通过食管的收缩及蠕动将食团推送至胃内。以上4 个时期其中任何一个时期出现问题都会影响进食过程，且各个时期也会受食物的种类、大小、黏稠度的影响。一旦某个时期发生障碍，吞咽功能障碍就此发生，导致出现误吸、呛咳等现象，继而引发肺部感染等一系列问题。

那么，当出现吞咽功能障碍时，我们该怎么做呢？针对出现的问题，可以进行以下训练：

1.肌肉力量训练：要想顺利实现喝水吃饭，舌肌及口腔周围肌肉的力量尤为重要。当我们进食时，牙齿在舌肌及口腔肌肉的带动下对食物进行咀嚼，舌头将食物变成食团向后推动送入咽部。因此，我们可以做以下几个动作来训练肌肉力量：①面部肌肉训练：先进行鼓腮，随后缓慢向外吹气。②舌肌训练：将舌头伸出并左右晃动，不仅能锻炼舌肌力量还能锻炼舌的灵活性。如果患者进行该动作困难，我们可以用压舌板、棉棒对其进行辅助。

2.冰刺激：用冰棉棒对其软腭及口腔内壁进行刺激，目的是刺激其咽反射的出现，并增强其对食物的感知能力。

3.咳嗽训练：让患者先深吸一口气，随之屏住气进行咳嗽，确认异物排出后再深吸一口气，憋住气时再吞咽一次唾液。当食物出现误吸时，采用正确咳嗽的方法能将气管内残留物咳出，避免感染，同时也能锻炼口腔的协调性。

4.呼吸训练：①缩唇训练：让患者经鼻深吸一口气，屏住气将口唇缩紧，像吹口哨一样从口中将气体缓慢呼出。该训练可提高口唇部肌肉力量，改善食团的形成及推送障碍。②腹式呼吸：让患者深吸一口气同时将肚子鼓起，随后将气体从口中缓慢呼出。③排痰训练：包括体位引流、胸部叩击与震颤以及上述的咳嗽训练。体位引流主要是依靠重力促进将各肺段内的积聚物引出，根据不同的病变部位采取不同的引流体位。胸部叩击与震颤的方法为：手指并拢，掌心呈空杯状，通过腕关节摆动在胸廓上叩击，并嘱患者深呼吸，连续3～5次后再做叩击，帮助患者将痰液排出。该方法可以有效刺激呼吸肌群，增强气道对异物的反应性及清除能力。有研究结果表明，呼吸训练可以提高呼吸与吞咽之间的协调性，对于吞咽功能障碍患者在吞咽训练的同时进行呼吸训练，更能增强呼吸肌与吞咽肌的协调性，更有助于吞咽功能的改善。

5.摄食训练：在进行摄食训练时，保证姿势的正确尤为重要。患者的头部应向前倾约20 度，身体向健侧肢体倾斜30 度，保持患者气道通畅，防止出现误吸。进食后应用温水漱口，随后可以用冰棉棒对患者口腔进行冰刺激，以此来提高患者对食物的敏感性及吞咽反射的出现。

6.空吞咽训练：向患者口中滴几滴水，或用棉棒沾上水或醋湿润口腔，嘱咐患者进行吞咽，以此来训练患者的吞咽动作。

在进行以上训练的同时，也要注意姿势的控制，嘱咐患者沉肩，缓解肌肉的压力。患者可通过左右旋转头部、前后点头等动作放松颈部。在进食时颈部应稍屈曲，刺激咽反射的出现，避免误吸。通过持续进行以上的训练，可以有效缓解患者吞咽困难的症状，增强其吞咽功能。