针刺治疗糖尿病胃轻瘫系统评价再评价

贺煜竣,李珍娟,范郁山,苗芙蕊,张 卉,林 睿,覃宁婧,黄敬文

(广西中医药大学 针灸推拿学院,广西 南宁 530001)

糖尿病胃轻瘫(Diabetic gastroparesis,DGP)是临床上常见的糖尿病并发症之一,主要表现为恶心、呕吐、腹胀等以胃肠动力减弱、胃排空延迟为特征的症状。27%～65%的1型糖尿病患者及30%的2型糖尿病患者会出现本病[1]。本病可导致胃肠道吸收障碍,引发电解质紊乱、营养不良等并发症,甚至加重心血管疾病风险[2]。目前由于其发病机制尚未明确,西医尚缺少特效药物,治疗主要以控制血糖为主,再予以如胃动素激动剂等促胃肠动力药物。上述药物虽具有一定的疗效,可促进DGP患者胃排空,缓解恶心、呕吐、嗳气等症状,但也会出现破坏肠道菌群平衡、损伤锥体外系、致心律失常等不良反应。非药物治疗如胃电刺激具有侵袭性和创伤性,内镜治疗则长期疗效尚不明确[3]。DGP不仅严重危害患者的身心健康,也给社会和患者家庭带来沉重的经济负担,寻找安全有效的治疗手段在临床中显得尤为重要。

针刺疗法具有疗效确切、操作简便、价格低廉且毒副作用少等优势,已被广泛用于DGP的临床实践中[4]。目前已有多篇随机对照试验(RCT)和动物实验证明针刺能改善DGP的胃肠功能障碍[5-6],并有多篇相关的系统综述发表。但由于相关系统评价(SR)的发表年代、针刺的方式和选穴、结局指标等不同,得出的结论亦有差别,为循证决策带来挑战,且目前尚缺乏针刺治疗DGP的SR再评价。为明确针刺治疗DGP的质量,并评估其结论的可信程度,本研究对针刺治疗DGP的SR进行再评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知识资源总库(CNKI)、万方数据库(WanFang)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM),检索时间均为建库至2022年3月13日。采用主题词与自由词结合的方式进行检索。中文检索词主要为糖尿病胃轻瘫、糖尿病胃麻痹、针灸、针刺、电针、系统评价、Meta分析、荟萃分析等。英文检索词包括Diabetic Gastroparesis、Diabetic Stomach Paresis、Acupuncture、Systematic Review、Meta-Analysis等。以PubMed为例的具体检索策略如下:

PubMed:#1 “acupuncture”[Mesh]

#2 “acupuncturetherapy”[Mesh]

#3 “acupuncture,ear”[Mesh]

#4 “acupuncture points”[Mesh]

#5 “acupoint injection”[Title/Abstract]

#6 “acupuncture”[Title/Abstract]

#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8“diabetic gastroparesis”[Title/Abstract]

#9“diabetic stomach paresis”[Title/Abstract]

#10 #8 OR #9

#11 “meta-analysis”[Publication Type]

#12 “meta-analysis as topic”[Mesh]

#13 “systematic review”[Publication Type]

#14 “systematic reviews as topic”[Mesh]

#15 “meta-analysis”[Title/Abstract]

#16 “systematic review”[Title/Abstract]

#17 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16

#18 #7 AND #10 AND #17

1.2 纳入标准

①研究类型:基于RCT的系统评价和Meta分析,发表语言限定为中文和英文;②研究对象:DGP患者,年龄、性别等不限;③干预措施:试验组:单纯针刺治疗(包括体针、头针、电针等)或针刺为主联合其他疗法,针刺方式、穴位及手法不限;对照组:西药、假针刺、空白对照;④结局指标:要求纳入的SR至少报告1种能反映DGP治疗变化的评价指标,如有效率、胃排空率、症状积分等。

1.3 排除标准

①重复发表的文献;②全文无法获取或数据缺失的文献;③网状Meta分析;④未经同行严格评审的学位论文和会议论文;⑤质量评价或方法学研究类文献、系统评价计划书。

1.4 文献筛选与数据提取

由2名研究者独立筛选文献并提取数据,若有分歧,则由第三人协助评判。首先阅读标题与摘要排除明显不相关的文献,再进一步阅读全文以确定是否纳入。提取的数据包括:①基本信息:包括标题、作者、发表年份、纳入研究的数量及样本量、干预措施、偏倚风险评价工具、结局指标等;②纳入文献的方法学和报告规范情况;③各个结局指标的统计分析结果。

1.5 评价方法

1.5.1 报告质量评价 采用PRISMA 2020声明[5]进行报告质量评价。该清单共包含27个条目,参照韩富华等[6]的方法,分别对其完整度进行评分。若条目完全满足(完整报告)计1分,部分满足(部分报告)计0.5分,不满足(未报告)计0分。

1.5.2 方法学质量评价 采用AMSTAR 2工具[7]进行方法学质量评价。参照韩富华等[8]的方法进行评价,该工具包含16个条目,其中条目2、4、7、9、11、13、15为关键条目,将文献以高、中、低、极低四个等级进行划分。若存在0～1个非关键条目不符合评为“高”,若超过1个非关键条目不符合评为“中”,若1个关键条目不符合评为“低”,若超过1个关键条目不符合,同时伴或不伴非关键条目不符合评为“极低”。

1.5.3 证据质量评价 采用GRADE pro分级系统(https://gradepro.org/)[8-9]进行证据质量等级评价。该系统通过5个降级因素将结局指标的证据等级划分为高、中、低、极低4类。若无降级因素则评为高质量,有1项评为中等质量,有2项评为低质量,3项及以上则评为极低质量。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到71篇文献,其中CNKI 13篇、万方16篇、维普11篇、CBM 11篇、PubMed 4篇、Embase 9篇、Cochrane Library 1篇、Web of Science 6篇。经过逐层筛选,最终纳入10篇。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献发表年份为2010-2021年,其中9篇[8-16]为中文,1篇[8-16]为英文。质量评价工具方面,有3篇[13,16-17]使用Jadad量表,剩余7篇[12,14-15,18-21]使用Cochrane协作网偏倚风险评价工具。所有研究结论均显示针刺或针刺为主的治疗方案效果更优。见表1。

表1 针刺治疗DGP的系统评价文献的基本特征

2.3 观察指标及疗效评价

2.3.1 有效率 所有的研究均报道针刺治疗DGP的有效率。有2篇[12,14]将单独针刺疗法与口服西药、假针刺或不治疗进行对比,结果显示针刺治疗的有效率优于对照组。1篇[18]显示电针治疗DGP的有效率优于口服西药;其余7篇[13,15-17,19-21]发现,针刺作为主要治疗手段疗效优于对照组。

2.3.2 胃排空率 4篇[15,18,20-21]研究报道针刺治疗DGP对胃排空率的影响,2篇[18,21]显示针刺对DGP胃排空率方面对比口服西药或假针刺无明显差异;其余2篇[15,20]则提示针刺对胃排空率的改善效果优于对照组。

2.3.3 症状积分 4篇[12,18-19,21]采用症状积分来评价针刺治疗DGP的疗效,结果均显示针刺治疗改善症状积分方面优于对照组。

2.3.4 胃肠激素 3篇[17-19]采用治疗前后胃动素的变化进行评价,1篇[18]报道电针相较于西药在降低胃动素水平方面,差异无统计学意义;2篇[17,19]结果显示针刺疗法优于西药。3篇[17-19]文献研究治疗前后胃泌素的变化,结果均提示针刺与西药相比,在降低胃泌素水平方面更具优势。

2.3.5 不良事件 6篇[12,14-15,18-20]对不良事件进行了报道,1篇[15]结果提示针刺与西药相比在不良事件方面,差异无统计学意义;3篇[12,18-19]未进行综合分析,仅给出描述性结果,故无法判定针刺与对照组的不良事件发生情况有无差异;其余2篇[14,20]结果均显示针刺在不良事件方面优于对照组。

2.4 纳入文献的质量评价

2.4.1 报告质量评价结果 纳入文献的PRISMA 2020评分在11.5～25分之间,见表1,所有文献都较为全面地报告了标题、理论基础、目的、效应指标、纳入研究的特征以及结果的综合;报告问题主要体现在结构式摘要(条目2)、评价每个结局证据质量的方法方面(条目15)、注册与计划书(条目24)等。详见表2。

表2 针刺治疗DGP的系统评价文献报告质量评价

2.4.2 方法学质量评价结果 关键条目评价结果显示,纳入的所有研究均报告条目4(均为部分报告)、9(3篇[12,18,21]为部分报告,7篇[13-17,19-20]为完全报告)、11(均为完全报告);纳入的所有研究均未报告条目2、7;条目13(1篇[13]未报告,其余均为完全报告)、15(2篇[12,18]未报告,其余均为完全报告)为部分报告。见表3。

表3 针刺治疗DGP的系统评价文献方法学质量评价

2.4.3 证据质量评价结果 对纳入的10篇研究共43个结局指标进行证据质量等级评价,结果显示中等质量证据4个,低级质量证据30个,极低级质量证据9个。评价为中等质量的指标均为有效率[13,15-16,18]。纳入SR的所有指标均未因间接性降级,少量指标因为不一致性和精确性降级。降级的主要因素在于:①偏倚风险:纳入的所有SR中都存在较大的偏倚风险;②发表偏倚:大多数SR可能存在着发表偏倚。见表4。

表4 针刺治疗DGP系统评价文献证据质量评价

3 讨论

3.1 针刺治疗DGP的SR整体报告质量较好

本研究共纳入10篇SR,PRISMA 2020声明结果显示,其整体报告质量较好,缺陷主要在于:①条目2:所有SR在条目2中均不满足结构式摘要,1篇[21]英文SR报告研究背景,其余SR均未报告。同时,所有SR均未报告注册号;②条目7:90%的SR未详细说明检索策略;③条目10:70%的SR在资料条目方面报告不完整;④条目11:70%的SR部分报告其所纳入的单个研究存在偏倚;⑤条目15:70%的SR未描述用于评价每个结局证据质量的方法;⑥条目21:90%的SR未完整描述研究间风险偏倚;⑦条目22:70%的SR未对每个结局指标进行证据质量分级;⑧条目24:所有的SR均未报告注册内容或计划书;⑨条目26:90%的SR未声明利益冲突;⑩条目27:90%的SR未报告公开的信息,并提供获取途径。

3.2 针刺治疗DGP的SR方法学质量有待提升

AMSTAR 2方法学质量评价结果显示,以下2条关键条目的不完整降低了SR的质量:①条目2:所有SR均未报告计划书和注册内容,无法获知其是否在实施前已确定研究方法,且与计划书是否一致,这可能会增加偏倚风险,降低SR的严谨性;②条目7:所有的SR均未提供排除文献的清单及排除理由,这可能导致筛选过程出现遗漏,缺失部分本该纳入文献。同时,所有的SR均为部分报告关键条目4,大多数仅提供了检索词,未提供具体的检索策略,且所有的SR均未检索灰色文献以及临床试验或研究注册平台,可能增加SR的偏倚风险。

3.3 针刺治疗DGP的SR证据质量较低

虽然纳入的所有SR均提示针刺治疗DGP具有显著的有效率,在改善患者的胃排空率、症状积分以及胃肠激素等具有一定的优势。但GRADE证据质量评价结果显示,大多数结局指标均为低级或极低级,仅少数为中级,没有任何结局指标达到高级。这一结果提示其SR的结论与真实情况可能存在一定的差异。证据质量降低的主要因素在于偏倚风险与发表偏倚,究其原因主要在于SR中纳入的RCT本身存在着盲法、随机方法以及分配隐藏等增加偏倚风险的因素,而针灸在盲法的实施上本身就存在较大的困难。因此,今后仍需设计和实施更严谨、科学的RCT,尽可能减少、规避偏倚风险[9]。

3.4 本研究的优势与局限性

随着糖尿病的发病率逐年升高,DGP的发病率也随之升高,已成为严重危害人类健康的疾病。针刺作为传统医学的特色外治疗法,在改善DGP患者胃肠动力和血糖等方面有着独特的作用[10]。SR作为综合多项RCT的研究,常被认为是最高级别的临床决策依据[11],高质量的SR有助于为临床工作提供可靠的依据。本研究通过对“针刺治疗DGP的SR”进行再评价,了解并评估其质量水平以及临床研究现状,以期为临床运用针刺治疗DGP提供更高质量的循证依据。本研究首次将针刺治疗DGP的SR进行再评价,为针刺治疗疗效更佳提供了一定的证据支持。

本研究存在以下局限性:①只检索了中、英文数据库,未检索灰色文献以及临床试验或研究注册平台,检索欠全面;②因纳入的SR中存在具体干预措施、结局指标的评判等不同,未能进行定量合成分析;③GRADE评级可能存在一定的主观性。

4 结语

综上,本研究对针刺治疗DGP的SR进行报告质量、方法学质量和证据质量的再评价后发现,纳入的SR普遍存在着报告质量相对较好,方法学质量和证据质量较低的情况。虽然SR的结果均表明针刺疗法或许是治疗DGP的有效手段,但较低的方法学质量和证据质量显得其结论不够可靠。因此,建议在今后的针灸临床试验中,研究者应尽可能地遵循临床试验相关规范进行严格的设计、实施及报告。同时,也建议SR的研究者利用PRISMA 2020声明、AMSTAR 2工具以及GRADE分级系统对SR进行规范和严谨的研究,从而为临床提供更可靠的循证依据。