曾普华教授治疗新型冠状病毒奥密克戎变异株 感染核酸转阴迟缓经验

李克雄,郜文辉,肖文明,翦慧颖,邓天好, 刘 靓,郭玉星,管 聘,曾普华*

(1.湖南省中医药研究院附属医院,湖南 长沙 410006;2.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208; 3.湖南省中医药管理局,湖南 长沙 410028)

奥密克戎(SARS-CoV-2 Omicron BA.2,Omicron)变异株自2021年11月24日首次在南非被发现起,相继在世界各国及我国香港、吉林、上海发生疫情,已成为全球流行的主要新型冠状病毒变异株[1]。研究发现,Omicron变异株相较于野生株(SARS-CoV-2)或其他关切变异株(Variants of concern,VOC),具有更强的传染力和免疫逃逸能力,病死率明显下降但高于季节性流感[2-3]。截至2022年5月4日,上海市累计报告新型冠状病毒奥密克戎变异株感染病例近601 942例,其中无症状感染者547 056例,累计死亡503例[4],疫情防控形势仍然严峻。

曾普华教授为湖南省中医药研究院附属医院主任医师,博士研究生导师,全国青年岐黄学者,湖南省中医药领军人才。曾教授作为中医援沪医疗队(湖南)医疗组专家之一,自接管上海浦东新区新场古丹路方舱医院起,共完成接诊Omicron感染者745人次,其中65岁以上患者约占25%,入院后平均核酸转阴时间约6天。研究发现,合并高龄、疾病严重程度、糖尿病等慢性病、炎症因子表达升高、低蛋白血症等因素者易出现核酸转阴迟缓或复阳[5]。曾普华教授采用“古丹路1号方”辨证化裁,有效促进患者转阴,缩短住院天数,降低转重率。现将其诊治经验总结如下。

1 三因制宜辨治Omicron感染

Omicron变异株感染属中医“疫病”范畴。《素问·刺法论》载:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”Omicron变异株感染多表现出鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退等上呼吸道症状,部分患者以发热、乏力、干咳、腹泻为主要表现。相较于野生株(SARS-CoV-2)或其他关切变异株(VOC),Omicron变异株传染性更强而致病力减弱,大部分患者为无症状感染者。

三因制宜即因时、因地、因人制宜,指在临床辨证施治中应根据发病节气、不同地域、个体体质、年龄、性别差异等制定个体化的治则,体现了中医学“同病异治”的辨治思想。《温疫论·自叙》载:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,认为疫疠之邪致病特点有别于四时六淫邪气,其“在岁有多寡、在方隅有浓薄、在四时有盛衰”,指出疫邪可因时、因地之不同而表现出病性差异。上海此次疫情发于春令,春季风木当令,阳气升发,自然界温热之气渐长。加之风性开泄,腠理疏松而易致风热之邪外袭为患,如《温病条辨·上焦篇》云:“温为阳邪,此论中亦言伤风,此风从东方来,乃解冻之温风也,最善发泄。”《素问·太阳阳明论》云,“伤于风者,上先受之”,风为阳邪,易袭阳位,且风性开泄易伤卫阳,故可见鼻塞、流涕、咽痛等上部病症。风为百病之长,易与他邪兼夹为患。仝小林院士指出,疫疠之邪对理化环境具有亲嗜性,易与四时不正之气杂合致病,从而兼具疫邪和六淫时邪的致病特点[6]。《素问·痿论》载:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿”,指出久居卑湿之地易感湿邪。上海地处水网稠密、地势低洼的长江三角洲,且临海而居,湿性趋盛。湿邪困遏中焦,脾胃运化不及,故可见腹胀、腹泻、舌苔厚腻等证。《素问·生气通天论》云:“因于湿,首如裹”,清阳出上窍,湿浊上蒙清窍,则见嗅觉、味觉减退,鼻塞等。

曾教授以三因制宜辨治思路为指导,结合临床救治经验,认为此次流行于上海地区的奥密克戎疫情病性属风热夹湿疫,病位首发肺及膜原,表现为咳嗽、鼻塞、咽痛等上焦症状;中期下传阳明,肺脾同病[7],表现为发热、干咳、便秘、腹泻、腹胀等;累及肝肾可转为重症,表现为活动后喘促、稽留热等。病机为初起风热夹湿,湿毒内蕴,郁久化热伤阴[8]。

核酸转阴时间指患者从首次核酸阳性至入院后连续两次转阴中第一次核酸阴性所间隔的时间[9]。研究表明,老年人核酸转阴中位时间约为11天,年轻或体质壮实者转阴更早[10]。核酸转阴迟缓易使患者产生焦虑情绪、治疗依从性下降,增加病情转重风险。曾教授认为,核酸转阴迟缓的基本病机为正气不足、疫毒内恋,两湿相合、壅遏气机。

2 核酸转阴迟缓病机初探

2.1 正气不足,疫毒内恋

膜原一词首见于《黄帝内经》。《素问·疟论》载:“邪气内薄于五脏,横连募原也。”《素问·举痛论》云:“寒气客于肠胃之间,膜原之下。”清代医家何秀山指出:“膜者横膈之膜,原者空隙之处,外通肌腠,内近胃腑,即三焦之关键,为内外交界之地,实一身之半表半里也。”膜原隶属三焦,既是邪气侵入人体的必由之径,亦为达邪外出的关键通道。《温疫论·温疫初起》载:“温疫初起……此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减。又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气。”指出温疫初起,邪居膜原,运用汗、下之法均无法达邪外出。

《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干。”若脏腑功能健运,三焦气机通达,则感邪后疫疠邪气虽居膜原,汗下不及,但卫气健旺,邪出有径,疾病向愈。《素问·经脉别论》载:“当是之时,勇者气行则已,怯者则着而病也。”若正气不足,卫阳之气无力驱邪外出,疫邪内恋,久居膜原,日久更易趋下趋里传变,使病情迁延,转为慢病。

2.2 两湿相合,壅遏气机

田琳等[11]通过分析吉林地区2 108例Omicron变异株感染者的中医证候发现,感染人群多呈现“寒湿偏盛”的生理状态。徐晓花等[12]研究发现,新型冠状病毒致病因地域、时节不同存在差异,但皆有湿邪致病特性。云南瑞丽感染人群以湿阻肺胃为主要病机,湿、热征象明显,而河北邢台感染人群主要病机为寒湿困表、郁热伤阴,寒、湿、虚征象明显。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中提到:“温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,如役使然也。”认为疫疠之邪易与湿邪杂合为病,从而兼具湿邪秽浊黏滞的特性。

《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”老年患者或喜食肥甘厚味者多素体脾胃不足,脾主运化水谷精微,其性喜燥而恶湿,脾虚失运,精微停聚则滋生内痰湿浊。三焦膜原为精气血津液输布代谢之枢纽,内生湿浊停聚,与外感湿疫邪气聚于膜原,同气相求,两湿相合,胶结缠绵之性倍至。《丹溪心法·六郁》云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”核酸转阴迟缓患者易出现焦虑、紧张情绪。情志不遂,加之湿盛脾滞,土壅而木郁,肝失条达,气机壅滞,气不行则湿亦难去,则病势愈加迁延难愈。

3 治则治法

3.1 疏风清热,固表养阴

《素问·至真要大论》载:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之。”吴鞠通认为“温热之邪,春夏之气也,不恶风寒,则不兼寒气可知,此非辛凉秋金之气不足以解之”。风为阳邪,为春木之气,辛属金,金能胜木,故治宜辛凉,辛以疏散,凉以清解。然辛散太过易耗气伤阴,清解太过易损阳,故应佐以苦甘。因苦属火,火能胜金,以制辛散太过,甘能益气,以防伤气太过,辛甘合用亦能化阳。《医方考·自汗门》载:“卫气一亏,则不足以固津液,而自渗泄矣。”风性开泄,易伤卫阳。卫气能温分肉,肥腠理。卫气受损,必致腠理疏松,营阴外泄。辛凉疏散兼顾益卫养阴,则辛散不致营卫两伤,固表不致闭门留寇。

3.2 宣表化湿,肺脾同治

《温热论·温病大纲》载:“温邪上受,首先犯肺。”肺为华盖,水之上源,且肺主皮毛,司肌腠之开阂。风热疫邪夹湿外袭,湿邪上蒙,困遏卫阳,肺气壅塞,则玄府闭,邪无外达之径。《灵枢·经脉》云:“手太阴之脉,起于中焦,下络大肠。”湿毒久困,循经下传中焦脾胃。脾升胃降,为气机之枢。且脾素喜燥而恶湿,外湿困脾,脾失运化,进而滋生内湿。两湿相合,阻滞气机,日久则化热伤阴,炼津为痰。《证治汇补·痰症》载:“脾肺二家,往往病则俱病者,因脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脏气恒相通也。”内湿与外湿相合,则肺脾俱病。故宜肺脾同治,以辛宣之品复肺气之宣降,以芳化之品醒脾气以运化。《温病条辨·上焦篇》云:“肺主一身之气,气化则湿亦化也。”宣畅肺气,则玄府开,外湿得出。醒复脾气,则运化复,内湿得化,肺脾之气宣畅,则风与湿俱去。

4 拟“古丹路1号方”促核酸转阴

针对奥密克戎轻型及无症状感染者,上海市卫生健康委员会在《关于加强上海市方舱医院中医药工作通知》中推荐以疏风散热、扶正固表或解毒利咽为主要治法,以银翘散为主方并随证加减。曾教授认为,Omicron变异株感染病机为初起风热夹湿,湿毒内蕴,郁久化热伤阴。正气不足、脾虚痰湿者易出现核酸转阴迟缓或复阳的情况,治疗上以疏风清热为法,兼顾利湿化浊,宣肺醒脾,固表养阴。以银翘散合藿朴夏苓汤、玉屏风散加减化裁,创制促核酸转阴专方“古丹路1号方”。具体方药:金银花15g,连翘15g,辛夷10g,薄荷5g,桔梗6g,炙枇杷叶15g,杏仁10g,芦根30g,虎杖30g,法半夏5g,黄芪12g,白术15g,防风9g,广藿香9g,厚朴6g,生甘草6g。随证加减:咳嗽痰多者加陈皮6g,薏苡仁30g,痰稠色黄者加桑白皮15g,黄芩9g;大便不通,肠燥腑实者加大黄5g,火麻仁30g;大便黏滞者加败酱草15g;目赤羞明疼痛者加菊花10g,枸杞子15g;口干咽干者加麦冬15g,玄参10g,生地黄20g。

方中金银花、连翘疏风散热共为君药,吴鞠通言银翘散为辛凉平剂,善治太阴风温诸疾。薄荷清利头目、桔梗利咽解毒,两药均为清轻之剂,为诸药之舟楫,引药上行直达病所。辛夷宣通鼻窍,兼散风邪。炙枇杷叶性辛散微寒,善清肺止咳;杏仁下气祛痰,二者一宣一降,助气机宣畅。芦根甘润微寒,清热生津,避免辛散太过而伤阴,且其淡渗利水,滋阴而不助湿。黄芪、白术、防风三药合用,取“玉屏风散”益气固表疏风之意。且黄芪得防风,益气而不至留邪。防风得黄芪,祛风而不损正。白术色黄属土,气香而醒脾;藿香芳香味辛,气浓味薄,其气可升可降,主入肺脾二经,为宣表化湿之要药;法半夏能消肺脾二经之痰湿,虎杖主祛肝、胆二经湿热,四者合用,祛湿之性愈强。甘草调和诸药。

5 验案举隅

患者李某,女,62岁,2022年4月13日因咽拭子核酸检测阳性,于2022年4月17日转入浦东新区古丹路方舱医院8号楼病区。入院新型冠状病毒核酸检测结果为阳性。起病以来,无咳嗽咳痰、咽痛、乏力、肌肉痛、腹泻、嗅觉味觉减退等症。既往有高血压病史,最高血压180/110mmHg,目前规律服用盐酸贝尼地平片降压,血压控制可。中医四诊:望之有神,精神可,体型偏胖,言语清晰,未闻及异常气味,活动后汗出较多,易怯热不怯冷,食纳可,偶消食易饥,大便干结难解,小便正常,舌质红,边有齿痕,苔中部黄腻,有裂纹。诊断:新型冠状病毒无症状感染,高血压3级(很高危组)。中医诊断:疫病(风热夹湿疫)。入舱后予连花清瘟颗粒,1次1袋、每天3次。

二诊(2022年4月28日):症见:大便干结较前改善,活动后汗出,新见口干,余症状同前,舌质红边有齿痕,舌中部有裂纹,苔黄腻。改予古丹路1号方加减(颗粒剂),方药:金银花15g,连翘15g,芦根30g,虎杖20g,广藿香10g,黄芩15g,生地黄20g,麦冬15g,黄芪12g,防风9g,白术15g,玄参10g,大黄5g,防风10g,生甘草5g。服药3天后查核酸已转阴,症见:大便通畅,口干较前改善,无明显活动后汗出,余无特殊。2022年5月2日核酸首次转阴。5月4日两次新型冠状病毒核酸检测阴性,符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第九版)》中的出院标准,准予出院。并予原方3剂出院带药巩固疗效。

微信复诊(2022年5月9日):舌淡红,苔薄,舌中部无裂纹,无口干症状,无其他特殊不适,于社区医院复测新型冠状病毒核酸为阴性,居家自测新型冠状病毒抗原亦为阴性。

按:本例患者年逾六旬,平素肺脾不足,复感风热湿疫。肺主皮毛,肺气不足,则腠理疏松,风热湿疫乘虚而入,风性开泄故见活动后汗出。脾不能运化水谷,精微停聚为湿,内外湿邪相合于膜原,湿性黏滞,邪久不去,故核酸转阴迟缓。郁久热化,湿热下移中焦,阴液被伤,故见裂纹舌,黄腻苔。如《温疫论·温疫初起》载:“如舌上纯黄色,兼之里证,为邪已入胃。”胃中虚火,耗伤阴液,液枯肠燥,故见大便干结难结。脾弱胃强,故见消食易饥。限于开舱初期药品短缺,依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第九版)》中无症状感染者中成药推荐,暂予以连花清瘟颗粒口服。连花清瘟颗粒由麻杏石甘汤合银翘散化裁而成,以解表散寒、清热解毒为主,兼开窍利咽,导滞通腑。二诊时患者大便干结较前好转,仍有活动后汗出,湿毒郁久化热伤阴,故出现口干喜饮,加之入院后新冠核酸检测连续10天阳性,情绪焦躁不安,对疾病充满恐惧。曾教授结合四诊资料,辨其病机为风热湿疫外袭,湿聚化热伤阴,肺脾同病。方予古丹路1号方加减。方中银花、连翘为疏散风热之要药。广藿香辛温气香,入肺脾二经,擅祛脾肺表里之湿邪。虎杖利湿清热兼能祛风解毒。黄芪为肺脾气虚之要药,既可肥腠理以固表,又能鼓动卫气达邪外出;白术健脾燥湿;防风味甘性微温,为风药之润剂,祛风解表尚能胜湿,三药合用共奏益气固表达邪化湿。玄参、生地黄、麦冬三药取“增液汤”增水行舟之意,与大黄合用通腑导滞,给中焦湿热郁邪以出路。黄芩入肺、大肠经,善泻肺热,清胃肠湿热。诸药合用,共奏疏风清热、宣表化湿、通腑导滞之功,使邪出有路,湿去病退。

注:舌质红边有齿痕,舌中部有裂纹,苔黄腻。

注;舌淡红,苔薄,舌中部无裂纹。

6 结语

张伯礼院士认为,奥密克戎无症状感染者虽无西医之症状,确有中医之证候,应先症而治,从而截断病势,预防疾病向重型转化。核酸转阴迟缓责之肺脾同病。肺气郁闭则邪无外达之径;脾虚湿困复感风热湿疫,两湿相合,湿性黏滞,阻滞气机,病势留连必将增加疾病转重风险。曾教授以辛凉解表为基本治法,注重宣肺醒脾,芳香化浊,利湿导滞,固表养阴。辛凉疏散兼顾益卫养阴,使辛散不致营卫两伤,固表不致闭门留寇。肺气宣畅,则玄府得开,外湿得出。醒复脾气,则运化复,内湿得化,有效促进核酸转阴。