拔罐运动疗法治疗急性非特异性腰痛:随机对照试验

余德标,金 星,黄 凯,张利鑫,陈晓婷,邵 斌,吴福春*

(1.福建省立医院 康复科,福建 福州 350001;2.福建医科大学 省立临床医学院, 福建 福州 350001; 3.福建中医药大学 康复医学院,福建 福州 350001)

腰痛(Low back pain,LBP)是全世界残疾负担的最大原因之一。据统计,2020年全球标准化腰痛患病率为7.46%,患病人数达到6.195亿[1],其中非特异性腰痛(Non-specific low back pain,NLBP)占所有腰痛病例为80%～90%。急性非特异性腰痛病程小于6周,表现为腰部剧烈疼痛和活动受限。虽然具有自限性,但仍有31%的患者在12个月内不会完全康复,症状易反复,严重影响患者的日常生活和工作效率[2]。目前,一线治疗急性非特异性腰痛以使用肌肉松弛剂和非甾体抗炎药(NSAIDs)为主[3]。然而,由于药物带来的副作用,医生和患者更倾向于选择非药物治疗方式缓解疼痛和改善活动功能。

急性非特异性腰痛属中医“伤筋”“腰痛”的范畴。本病以“气滞血瘀”为病机,以“行气活血”为治则[4]。拔罐疗法具有良好的行气活血功效,已经被证实可有效减轻非特异性腰痛患者[5-6]和急性疼痛疾病患者的疼痛程度[7-8]。基础研究也表明,拔罐能够增加局部压力疼痛阈值并减少炎症[9]。然而,拔罐疗法在改善腰椎活动方面效果相对较差[5]。但是,在临床实践中发现,在拔罐的同时进行下肢活动,能够明显改善患者腰痛的活动情况,对于疼痛也具有改善效果,这种方法称为“拔罐运动疗法”。

拔罐运动疗法是传统中医与运动学、筋膜学相结合的一种新的治疗方法,使得拔罐和运动能够在治疗过程中相互促进和影响,更好地达到行气活血、疏经止痛的目的。进行一项随机对照试验,以评估拔罐运动疗法治疗急性非特异性腰痛的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2022年8月-2023年4月福建省立医院康复科就诊的急性非特异性腰痛患者60例,年龄18～60周岁,男女不限,同时符合中西医急性非特异性腰痛的诊断标准。分为对照组和观察组各30例。本次研究经福建省立医院临床伦理委员会审核(伦理号:K2022-06-005)。表1示,两组患者性别、年龄、病程一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 两组急性非特异性腰痛患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识(2016)》[10]：起病较急,多合并机械损伤,例如举重物、扭腰等;一般情况下,患者会出现局部或弥漫性的压痛;腰椎活动可引起腰背疼痛,可伴有或不伴有下肢放射状痛;大部分病人表现为腰部僵硬、活动受限、协调性降低。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准(1995)》[11]：①有过腰损伤的病史者,多见于青壮年;②腰一侧或两侧剧烈疼痛,行动受限,不能翻身,坐,或走路,通常采取某种强迫体位,以缓解痛苦;③腰部或臀部肌肉痉挛,或可摸到条索样硬块,损伤处有明显的压痛,脊柱的生理弯曲改变;④直腿抬高实验阳性,强化实验阴性者;⑤经中医辨证为气滞血瘀型:因受到强烈的冲击,或受到强烈的负荷,腰背酸痛,行动不便,舌暗红或有瘀点,苔薄,脉弦紧。

1.3 纳入标准

①18～60周岁,性别不限,BMI:18～24kg/m2;②非根性、非盘源性或非外伤性腰痛,病程不超过5日;③VAS评分3～8分;④遵循自愿原则,签署《知情同意书》。

1.4 排除标准

①已经接受或实验中途接受其他治疗或护理措施;②合并腰椎滑脱、椎间盘突出、骨折及骨质疏松等其他腰椎疾病;③因内科病症引起的腰部疼痛,糖尿病、高血压未得到有效的控制;④有拔罐的禁忌证,包括肿瘤、心功能障碍、妊娠、治疗部位有皮肤病等;⑤由于系统损害,前庭损害,视觉或听觉损害,因而不能接受评估的患者以及病危、病重者。

1.5 剔除、脱落标准

①因自身原因无法接受评估的患者;②自行退出研究的患者。

1.6 中止标准

出现严重不良事件,不能或不愿意继续接受治疗或经研究者评估需中止试验的患者。

2 方法

2.1 样本量估算及随机方法

本研究目的是观察拔罐运动疗法对急性非特异性腰痛患者的治疗效果,以治疗后的腰痛VAS评分结局指标进行样本量估算,根据预实验结果,对照组腰痛的疼痛VAS评分为(4.04±0.86),治疗组为(3.19±0.62),采用双侧检验,α=0.05,β=0.1,两组人数比例为1∶1,确定效应量为1.13。带入Gpower软件计算得n=44,脱落率设定为25%,得n≈55,考虑样本量需为整数,取n=60,故两组共60例。

采用随机数字表法:利用 SPSS 22.0统计软件产生随机数字并做成卡片,将卡片放进一个按顺序编号不透光线的信封中。根据患者进入试验的先后次序,根据信封编号,打开并取出卡片,并根据卡片编号,将病人分拔罐运动治疗组(观察组)和常规拔罐治疗组(对照组)两组,各30例。本研究对评估和数据分析人员设盲。

2.2 治疗方法

观察组:使用拔罐运动疗法:患者俯卧位,治疗师沿患者腰骶部膀胱经(双侧平行于 L1～L5椎骨外1.5寸)为中心进行对称排罐。使用4个1号丙烯酸杯(内径4.5cm),每侧2个,将选好的罐具顶部活塞上提一下,以保证通气,置于以上位置,将负压枪口轻轻套住罐具顶部活塞后,垂直快速提拉杆数次,至罐内皮肤隆起,病人可耐受为度。罐具吸附于体表之后,将负压枪口左右轻轻旋动向后退下,轻按一下罐具活塞以防漏气。在拔罐状态下,让患者缓慢下床,以防罐子脱落,以舒适的速度步行5min。然后双膝分开,双脚完全着地,缓缓将臀部贴近脚踝,而后慢慢站起成直立状态,重复10次。最后把罐取下。每天1次,持续3天,见图1。(注:患者下床行走过程中若罐具脱落,则重新进行拔罐,后再次下床行走;每次拔罐的位置须与上一次相错开)。

图1 观察组患者接受拔罐运动疗法

对照组:使用常规拔罐疗法10min,具体拔罐操作同治疗组,但不进行下床行走操作。治疗时间、频次、疗程同治疗组。

根据《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》,在生活方式和疼痛自我管理方面均予以常规护理。当患者出现严重腰痛时(VAS>8分),可以双氯芬酸钠肠溶片(25mg/片,最大耐受剂量200mg/d)作为应急药物。

3 疗效观察

3.1 观察指标

分别于治疗前、治疗后当天评估患者视觉模拟评定量表(VAS)、腰部活动范围(ROM)、Oswestry残疾指数(ODI)、日本骨科协会评分(JOA)。

3.1.1 主要结局指标 (1)视觉疼痛模拟评定量表(VAS)[12]：要求患者圈出 0～10之间的数字,0表示完全没有疼痛,而10表示可能出现的最严重的疼痛。本研究对患者不活动和腰部活动时的VAS均进行观察。

(2)腰部屈伸、侧屈活动范围(ROM)[13]：患者处于中立位,将倾角仪置于胸腰椎结合部和骶骨处,并将此设定为“0°”位,要求患者最大限度向前弯曲,记录下胸腰椎结合部和骶骨的活动(全部屈曲角度),将此设定为腰部在骶髂关节与髋关节处的活动度,前后活动的差异代表腰部前屈角度,然后要求患者最大限度向后弯曲,前后活动的差异代表腰部的后伸测量结果。与此类似侧弯角度的测量,测量中倾角仪与额状面对齐,患者朝一侧屈曲。

(3)腰椎旋转活动范围[14]：患者坐位以避免骨盆旋转,双手交叉环抱上躯干,采用关节角度尺测量,固定臂与双侧髂棘上缘连线平行,移动臂与双侧肩峰连线平行,头顶部中点为轴心,后要求患者朝一侧旋转,固定臂与移动臂之间的夹角即为腰椎旋转活动度。

3.1.2 次要结局指标 (1)Oswestry残疾指数(ODI)[15]：将用于分析腰痛患者的功能情况。该量表包含10个项目,用于评估腰痛对多种功能活动的影响。值范围为0～5,分数越高对功能的影响越严重,最终结果是所有项目的总和。

(2)日本骨科协会评分(JOA)[16]：下腰痛的JOA评分囊括主观症状、临床体征、日常活动以及膀胱功能。四个维度总分为29分。分数低表示腰部功能越差,分数高表示腰部功能越好。

3.1.3 安全性评价 观察并记录患者试验过程中是否出现罐具脱落、摔倒等不良事件发生。

3.2 统计学处理

3.3 结果

3.3.1 两组患者治疗前后VAS评分比较 表2示,两组患者治疗前VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组患者VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)。治疗后,两组组间比较,观察组活动时VAS评分低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者急性非特异性腰痛患者治疗前后VAS评分比较 分]

3.3.2 两组患者治疗前后腰部ROM角度比较 表3示,两组患者治疗前腰部ROM比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组患者腰部ROM均较治疗前升高(P<0.05)。治疗后,两组组间比较,观察组腰部ROM均高于对照组(P<0.05)。

表 3 两组患者急性非特异性腰痛患者治疗前后腰部ROM比较

3.3.3 两组患者治疗前后ODI、JOA评分比较 表4示,两组患者治疗前ODI评分、JOA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组患者ODI评分均较治疗前降低(P<0.05),JOA评分均较治疗前升高(P<0.05);治疗后,两组组间比较,观察组ODI评分低于对照组(P<0.05),JOA评分高于对照组(P<0.05)。

表4 两组急性非特异性腰痛患者治疗前后ODI、JOA评分比较 分]

3.3.4 两组患者不良反应发生情况 两组患者试验过程中未出现罐具脱落、摔倒等不良事件。

4 讨论

在众多古籍中记载,如《伤科汇纂》所述:“挫闪者,非跌非打之伤,乃举重劳力所致也。或挫腰瘀痛,不能转侧。”《金匮翼》记载:“瘀血腰痛者,闪挫及强力举重得之。”《医学管见》中言:“腰痛亦有因闪挫而得者,闪挫之初,血气必有凝滞之处”,说明急性非特异性腰痛多为闪挫跌扑或用力不当,而致气滞血瘀,痹阻经脉而发病。而在足太阳经脉病候描述中“脊痛,腰似折,髀不可以曲”,与本病症状相似。《素问·痿论》所言:“宗筋主束骨而利机关也”,表明经筋具有维持机体正常活动的作用。说明足太阳经筋是本病病位所在,故在治疗上应行气活血、通经止痛。拔罐疗法是一种中医疗法,古称“角法”,可有活血行气、止痛消肿、散寒、除湿、散结拔毒、退热等作用。故腰痛患者膀胱经进行局部拔罐治疗可以达到祛邪通痹、活血止痛的作用。

本研究结果表明,急性非特异性腰痛患者经过3次拔罐运动疗法后,与普通拔罐疗法相比,能显著降低患者活动时VAS评分,缓解患者活动时疼痛症状,与既往相关研究结果相似[17-18]。同时在3次治疗后,两组对于患者不活动时腰部疼痛情况也有一定改善,但是两组差异不明显。

进一步观察拔罐运动疗法对急性非特异性腰痛患者运动能力的影响。结果显示,拔罐运动疗法能够增加患者腰前屈、后伸、侧弯、旋转角度,改善患者运动能力;降低ODI、提高JOA评分,有效改善患者腰部功能活动、日常生活能力等。在《杂病源流犀烛》云:“筋也者,所以束节络骨,绊肉皮,为一身之关纽,利全体之运动者也。”说明“筋”负责肌肉收缩和关节活动。在《素问·生气通天论》言:“是故谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精,谨道如法,长如天命。”故疏通经筋气血,梳理腠理,达到治疗该病目的。在腰部膀胱经筋上拔罐,有行气活血之功效,同时进行行走,更有利于背部经脉的气血循行,产生类似“导引”的效果,协同增强功效。

从现代医学观点出发,在出现急性非特异性腰痛的时候,由于腰部的周围组织出现不同程度不同类别的损伤,其中以肌肉损伤和筋膜损伤最为常见,造成机械性压迫末梢神经,产生疼痛,以活动时最为明显,从而导致腰痛和功能障碍[19-20]。拔罐疗法能够增加局部痛阈,迅速缓解疼痛,同时由于负压作用,限制腰部浅表的肌肉运动,使患者腰部仅能在小范围活动,以完成行走。拔罐运动疗法可能通过“屈曲-放松现象(FRP)”[21-22]放射来产生效果。患者腰部在拔罐状态下,行走过程中腰部深层的肌肉会与浅层的肌肉群产生相对的运动,使得腰部深层肌肉恢复大部分FRP功能,并能增大关节突关节距离,使患者获得更大的腰椎活动空间。另外肌肉之间相对活动还有利于放松深层和浅层的筋膜,使得a、c纤维神经末梢压力得到释放,从而减少对此两类神经的刺激,控制疼痛源[23]。而在拔罐状态下,腰部浅层肌肉得到一定程度拉伸,可以恢复肌肉的伸展能力,达到放松肌肉的效果。因此,拔罐运动疗法能够在治疗后使患者VAS评分减少,腰部活动功能得到较大提升。另外出于对疼痛的恐惧,使患者对疼痛感知的夸大并因此减少身体活动[24],会造成患者异常的运动模式,而在拔罐状态下的运动可以在中枢神经系统中重建正常的运动模式,将异常活动模型转变为正常活动模型,从而达到改善腰部活动的目的。

5 结语

综上所述,本次研究针对急性非特异性腰痛的主要病机,以经络辨证为原则,治其标本。治疗方法采用拔罐运动疗法,可有效减少患者的腰部疼痛症状,从而改善腰部功能。拔罐运动疗法作为一种改良的传统治疗模式,近年来临床应用逐渐增多,但在急性非特异性腰痛治疗中的临床报道尚不多见,本次研究证实其对急性非特异性腰痛治疗存在明显的疗效优势。与相比传统拔罐疗法相比,经过拔罐运动疗法后,能够较短时间内缓解患者的主观疼痛,对于急性非特异性腰痛患者是一种有效的干预方式。但是也存在部分缺陷,例如拔罐过程中,要求患者在拔罐状态下下床行走及行下蹲运动可能存在患者无法完成或摔倒、罐子脱落等不良事件的发生,以及拔罐后产生的皮肤表面变化也可能是部分患者抗拒的原因。拔罐运动疗法对于短时间内缓解急性非特异性腰痛患者临床症状和改善腰部功能和日常生活能力具有明显治疗效果,因此下一步应加大样本量,采用多中心随机对照研究,明确拔罐运动治疗急性非特异性腰痛相关腰部症状的有效性,评估其临床应用的不良反应及安全性,规范操作方法,为进一步推广应用提供良好的依据。