美学区连续缺失采用盾构术即刻种植修复的应用研究

郑锦川 尹路 林美慧 林杭

1.362600,泉州医学高等专科学校附属人民医院口腔科;2.厦门医学院附属口腔医院修复科一科 3.中国人民解放军联勤保障部队第910医院口腔科

盾构术最早由Hürzeler等[1]在2010 年提出,他们通过动物实验研究证明种植体可与牙根共存并形成骨结合,而无任何炎症反应存在。优点在于保留了唇侧牙根片,减少了唇侧骨板的吸收和软组织改建,这对美学区的种植修复至关重要[1-5]。多位学者的多项对照研究显示,盾构术组显示出更好的美学效果[6-7]。另外还有无翻瓣创伤小、无额外费用和材料的即刻种植优点[4]。应用该技术治疗1 例前牙区连续缺失即刻种植修复的病例报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者中年男性,主诉上前牙折断疼痛1 d。查体见11、21冠部松动三度,X线片示11、21颈部折断,折断线约于牙槽脊顶,未见牙槽突骨折及其他异常影像。既往体健。

1.2 治疗方案

CBCT显示折断线从唇侧牙槽脊顶斜向颚侧骨下约2 mm,断根无保留意义(图1)。患者属于中位笑线,牙龈生物型为中薄型,轻度开。与患者沟通后确定治疗方案:11、21行盾构术,即刻植入2 颗种植体,将自体牙冠修改后通过临时基台行即刻修复,获得与拔牙前一模一样的穿龈形态。

图1 11、21术前CBCT

1.3 拔牙及手术

拔牙前先用硅橡胶制取断冠就位导板。局麻下拔除11、21断冠,用金刚砂车针制备唇侧牙片厚度约为1 mm(图2)。预备种植体植入窝,植入两颗Nobel PMC Φ3.5 mm×13 mm植体,扭矩均为40 N,种植体距离唇侧牙片约1 mm,间隙未植骨。修改临时基台就位,将原冠中部掏空,用事先做好的硅橡胶导板就位,用流动树脂将临时基台与牙冠连接,再取下修整颈部及抛光,临时修复体就位,扭力为15 N。至此在未翻瓣无缝合的情况下获得与拔牙前一样的牙冠形态及位置和穿龈形态(图3)。

1.4 复诊及最终修复

术后复诊,牙周情况良好,患者无自觉症状,种植体无松动,影像检查无异常(图4)。

图4 术后复诊

8 个月后行最终修复,取下临时修复体,见穿龈袖口形态良好,制作个性化转移杆开窗式取模。最终修复体采用两颗螺丝固位钴铬合金烤瓷一体冠。患者对最终修复效果较为满意(图5)。

图5 最终修复体

最终修复后30 个月复诊,种植体周围软组织质地、色泽正常,探诊深度约1 mm,龈缘曲线良好,牙龈突度正常,龈乳头正常无萎缩,修复体无松动,无任何不适症状(图6～7)

图6 修复后30 个月复诊

30 个月复诊红色美学评分(PES)为13 分(表1),白色美学评分(WES)为7 分(表2)。

表1 红色美学评分(PES)各变量及评分标准

表2 白色美学评分(WES)各变量及评分标准

2 讨 论

盾构术英文名为The Socket-shield technique。国内学者对该技术有多种译名:根盾术、牙片屏障术、牙根盾技术、根膜技术等,本质上是为了简单好记,通俗易懂。近年来学术会议及科研论文的使用则更多的采用盾构术的名称,意思为保留唇面牙片类似盾牌形状,支撑起牙槽骨的轮廓结构不至于塌陷,至于该牙片是根片还是冠片都可以。

盾构术的缺点在于技术敏感性高,缺乏足够的临床证据,缺点长期观察,难以作为临床的常规治疗方式[4,8]。

盾构术的手术难点在于如何保留厚度、长度合适的唇侧根片附着于唇侧骨板而不会松动,这需要术前的合理设计、较高的手术技巧、耐心细致的操作。

对于保留的唇侧根片的厚度,国内外学者的观点较为一致,认为1～2 mm较为合适[9]。笔者经验认为大部分患者因上前牙的牙槽骨宽度不足,又需要尽量留出2 mm跳跃间隙植骨,所以唇侧根片1 mm厚度较为合适,既能保证根片强度,又尽量留出植骨空间。

对于唇侧根片的边缘位置,Hürzeler等[1]认为根片高出唇侧骨水平1 mm。而Bäumer等[10]在报道邻面盾构术的时候则是将根片预备至骨上2 mm。另外有学者则认为根片平齐牙槽嵴能防止根片折断、脱位或冠向移位而发生暴露[11]。Gluckman等[12]则认为在根片预备至平龈后需在根片顶部预备出一个约2 mm的凹槽。笔者认为应将根片齐牙槽嵴顶,这样能避免根片的暴露,并能维持稳定的种植体生物学宽度。

对于唇侧根片的长度,学者们的建议也是不尽相同。Roe等[13]提出根片较短时医生能更好地控制种植体的方向和位置。Huang等[14]将根片制备至4～6 mm,而Cherel[9]仅磨除了尖端部分,最终都获得了良好的效果。Tan等[15]则提出根片的长度对种植体周围骨吸收以及对最终的效果影响都很小。笔者认为在保证种植体植入空间的前提下,不必过于在意调整根片长度,因为制备长度的过程中反而容易使根片松动,从而得不偿失。

对于唇侧根片与种植体直接的距离,Hürzeler等[1]在提出盾构术的同时提出了2 种观点:保留0.5 mm间隙和两者直接接触。但2 种方式都未能形成骨结合。 Schwimer等[16]研究的人类组织学证据表明骨组织能完全填满牙本质与种植体之间的空间,种植体与骨组织直接接触。笔者认为在保证种植体三维位置正确的前提下,应尽量留出植体与唇侧根片间的跳跃间隙,且间隙内植骨,这样备洞和植入植体过程中不会损伤根片和使其松动移位,并能实现唇侧骨结合。

对于单牙缺失情况,种植体在良好的三位位置上且有足够的软硬组织量就能获得较好的美学效果,而多牙连续缺失情况下,在两颗相邻的种植牙之间维持龈乳头的高度难度更大,因为需要更好的模拟缺牙之前的邻面形态、接触点位置和穿龈轮廓。因此有学者提出了将盾构术用于前牙连续缺失病例,通过保留邻面的根片来减少牙槽间隔的骨吸收和龈乳头的萎缩,并取得了良好的美学效果[10]。

3 结 论

迄今为止,越来越多的病例报告前牙美学区盾构术即刻种植修复取得良好的美学效果,但也有文献报道除了常见的种植体周围炎、边缘骨吸收等并发症,还存在根片吸收、暴露等并发症。因此对于技术敏感性高的盾构术,缺乏长期的、大量的证据之前,常规使用可能并不理想。