外科导航结合CBCT辅助拔除上颌前牙区完全骨埋伏额外牙的临床回顾性研究

黎晓莹 徐涛 刘畅 王栋 罗田雨

额外牙是发生于上下颌骨中多于正常牙齿数目的牙或牙囊性结构。在不同的牙列期,发生于上颌骨的概率远远高于下颌骨,尤其是上颌前牙区[1]。额外牙占据牙列中正常牙的空间,可能影响恒牙的萌出和生长,有导致错畸形和牙源性囊性病变的风险,在适当的时机有拔除的必要[2]。

已萌出或可扪及的额外牙可在医生的直视下直接拔除,而拔除埋伏阻生于颌骨中的患牙,需考虑周围与正常牙齿及重要组织结构毗邻,手术中易损伤邻近组织[3]。因此术前常拍摄CBCT[4]判断多生牙的位置,但仅靠医生的经验,无法将影像中多生牙的位置精准地转移至口腔内,术中损伤正常组织的几率大大增加。近年来随着数字化技术及导航技术的日渐成熟,并合理运用到口腔颌面外科中[5-8],这有效地降低手术难度,减轻术后反应。本研究将使用三维重建、导航等数字化技术,探讨其在上颌前牙区埋伏额外牙拔除的临床应用意义,并评价其应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021 年2 月～2022 年2 月于蚌埠医学院第一附属医院口腔颌面外科就诊的额外牙患者40 例为研究对象。

纳入标准:(1)额外牙为上颌前牙区单发性完全骨埋伏牙,额外牙颊腭侧骨板厚度相近,术者均选择为腭侧入路切口;(2)埋伏多生牙均有需要手术拔除的指征;(3)无系统疾病史。

排除标准:额外牙已萌出或可扪及。 40 例患者中,实验组(使用导航辅助拔牙)20 例,男性12 例,女性8 例,平均年龄为8 岁,最小6 岁,最大10 岁;对照组20 例,男性14 例,女6 例,平均年龄为9.4 岁,最小6 岁,最大16 岁。所有患者均签署拔牙知情同意书,并经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准(批准号:2021034)。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 患者术前均于该院口腔放射科使用Kavoicat设备(美国)行常规CBCT扫描,拍摄时要求患者保持体位坐式定位,层厚0.2 mm。将实验组数据以医学数字图像和通讯(DICOM)格式导入Mimics Research 21.0软件(Materialise 公司,比利时),进行骨骼、牙齿的三维重建,提取多生牙的图层,并重建额外牙的三维模型。将额外牙的三维模型合成STL格式,导入手术导航系统AccuNavi-A 2.0(上海优医基),选取6 个形态影像完整的颊侧牙尖,设计为点配准的参照点,以此完成对额外牙进行精确定位及术前规划(图1)。

图1 术前检查及手术规划

1.2.2 手术过程 患者全麻后,使用头戴式参考架,将其固定在额骨上。将3 个具有反射红外线作用的荧光球安装在导航参考架上,启动定位跟踪系统,使手术视野与三维图像匹配,实现实时跟踪。使用长探针进行配准,同时采用上颌骨标记点,一般为两侧的M1近中颊尖、前磨牙颊尖、尖牙颊尖、中切牙近远中切角等标志点进行点配准。根据导航图像实时调整长探针的位置和方向，快速精确定位额外牙投射至腭侧的位置，龙胆紫标记定点，于定点周围1 cm处做顺应牙弓方向的“U”型瓣，切开翻瓣，暴露腭侧骨板。再次使用导航系统定点，使用龙胆紫标记，用骨动力系统于定点周围去骨，暴露多生牙，去除阻力后将其拔除，搔刮拔牙窝，清理牙囊，生理盐水冲洗后缝合(图2)。

图2 手术过程

2 结 果

2.1 实验组与对照组数据比较

导航系统辅助拔牙组术中切口长度为3.14(3.00,3.26)cm,对照组为4.70(4.50,4.90)cm,Z=-5.46,P<0.001;实验组显露患牙费时为(8.06±0.77) min,对照组为(13.84±0.69)min,t=-25.11,P<0.001;实验组手术时间为43.50(39.25,51.50)min,对照组为51.50(48.25,57.00) min,Z=-3.43,P=0.001<0.05,实验组疼痛NRS值为2.00(1.00,2.75),对照组为4.00(3.00,5.00),Z=-4.769,P<0.001,数据均有统计学差异。根据NRS量表分析,实验组评分均为轻度疼痛,对照组中有6 例为轻度疼痛,14例为中度疼痛。结合实验组和对照组的平均水平可以认为,实验组切口长度、显露患牙费时、手术时间和术后疼痛程度均小于对照组。实验组平均配准时间为12.3 min,对照组因未使用导航系统配准时间为0 min。尽管额外的配准时间延长了手术整体时间,但对手术创伤影响不大。

2.2 实验组与对照组术中、术后并发症比较

2 组患者术中均未发生并发症。实验组未出现术后并发症,对照组因术中无法精准探明患牙位置,需扩大翻瓣面积,术后5 例患者伤口肿胀(表1)。

表1 患者术中及术后数据

3 讨 论

埋伏牙拔除术是牙槽外科常见的手术操作之一[10],但如何微创、精准地拔除埋伏牙,实现软硬组织的最小创伤,仍是需不断探讨的课题。超声骨刀联合涡轮手机[11]的使用可以低损伤、高效率地形成牙齿脱位的通道。数字化定位导板[12-13]应用于唇侧入路的额外牙拔除,术前设计好切口位置及大小,按照定位基托的方向可确定额外牙的位置,在一定程度上降低手术难度,但由于腭侧软组织对CT数据的影响较唇侧大,导板使用时的效果不稳定,腭侧入路的埋伏牙手术应用得较少。利用外科导航系统[14]可以解决这个问题,术中实时导航避免了大面积翻瓣后盲目地寻找,增加了术者在手术过程中的信心。并且在翻瓣前后使用导航分别确定额外牙在软组织及硬组织上的位置,避免了软组织在影像学数据上的影响[15]。术中导航具有较高的术中准确性和精确性,为控制切口大小和手术入路、保护重要组织结构提供了便利,正确使用可以缩短手术时间,提高手术精确度,改善术后局部组织水肿及疼痛。

苏莎等[16]学者根据额外牙相对邻牙的位置、方向以及与牙弓的关系,将额外牙分为萌出型、骨埋伏低位型、 骨埋伏高位型、 骨埋伏复杂型和牙弓外型。额外牙多为埋伏于颌骨内[17],翻瓣后无法直接暴露于视野中,医生只能凭借术前拍摄的CBCT估计出额外牙的大概位置。但对于完全骨埋伏多生牙,患牙被一定厚度的骨板覆盖,准确定位并且区分额外牙与正常牙就变得困难起来。额外牙术前诊断需从三维不同轴向了解患牙相对唇腭侧骨板的位置,以确定手术入路方案;观察是否有邻近的恒牙,一般情况下,已萌出的额外牙多为畸形牙,与乳恒牙鉴别较容易,但埋伏于颌骨中的额外牙在拔除过程中仅能看到牙体颜色和一部分轮廓,与邻牙较难鉴别,一般情况是通过术中随时观察邻牙是否有关联性动度来判断拔除的是多生牙还是邻牙[18];还需了解与周围重要解剖组织间的关系,若患牙邻近鼻腔,术中要注意避免出现口鼻相通等并发症。传统的X线检查有根尖片、 定位根尖片、全口牙位曲面体层X线片、上颌前部横断片[19]。根尖片和曲面体层片提供的位置信息相似,可确定与邻牙根近远中及上下的关系,但仅靠单一的根尖片无法确定唇腭方向的位置,有的根尖片可显示1∶1的比例关系,根据邻牙的冠根比可确定手术开窗位置,但曲面体层片有放大效应,且因颈椎的影响,上颌前部重叠影像较多,有误诊的可能[20]。定位根尖片及横断片可以通过不同的水平投照角度,来判断患牙与唇腭侧的位置关系[21]。现在还需拍摄锥形束CT来最终确定诊断为额外牙,同时判定牙的准确位置,但拍出来的影像仍是二维的图像,临床上要求医生具有三维定向思维,术中寻找牙的位置[22]。过去的导航系统只能导入螺旋CT或MRI,螺旋CT虽然分辨率较高,但照射剂量较大、检查费用高,在一定程度上限制了其在埋伏牙检查中的应用[23-24]。随着数字化应用的推广,CBCT也可作为导航系统应用的影像学手段,实现术中实时确定患牙位置,此为理想的定位组合。

目前国际上对额外牙的手术时机仍有争议,但随着年龄的增长,额外牙和正常牙齿一样开始逐渐生长发育,待出现一定症状时,手术难度和创伤也随之增加。外科导航技术最早应用于神经外科[25],现如今已在创伤[26]、肿瘤[27]、整形[28]等各个领域广泛应用。外科导航技术是通过术前获取的影像数据,建立计算机虚拟三维图像,在三维图像中设计确定精度配对点,术中借用光学反射原理进行红外线定位器、参考探针、参考架及设计好的解剖学标志配对点的注册,以参考探针为媒介,将影像数据实时反映在手术视野中,实现术中导航目的[29]。尽管导航系统的使用初期,配准等操作在手术过程中占据了较多的时间,但在实践中发现,随着这一技术使用的熟练度不断提升,手术时间也同样在不断缩短。上颌骨相对颅骨的位置固定,因此在导航辅助拔除上颌前牙区埋伏多生牙的手术中能获得准确的定位。这使得将导航参考架用螺钉固定在额骨上成为相对稳固的参考架设定位置,但部分患者无法接受在额骨发际线内侧作一小切口[30]而选择更加无创的头戴式参考架。头戴式参考架的绑带为粘性较强的魔术贴,患者全麻后将绑带固定于额部,不易移动和松脱,对术中实时定位产生的偏差可忽略不计,常规消毒铺巾后固定参考架,即可开始手术。

外科导航系统这一技术使得定位额外牙变得快速、准确了起来,即使是低年资的医生,经过多次操作后也可以熟练地掌握,避免拔错牙、损伤邻牙等医疗事故的发生[31],在上颌前牙区复杂型埋伏多生牙的拔除中具有重要的临床应用价值。