基于数据挖掘分析《景岳全书》中泄泻病的用药规律

2023-11-30丁璐杨晋翔陈周燕张春花赵亚亭周钰苑北京中医药大学第三附属医院北京100029

江西中医药大学学报 2023年5期

★ 丁璐杨晋翔陈周燕张春花赵亚亭周钰苑（北京中医药大学第三附属医院北京 100029）

泄泻是指排便次数增多、粪便稀溏甚至如水样，古称大便溏薄为泄，水样为泻，现在一般统称为泄泻。以泄泻为临床表现的疾病有溃疡性结肠炎、克隆恩病、细菌性痢疾、肠结核、腹泻型肠易激综合症、功能性腹泻等，易反复发作且影响生活质量，而中医治疗泄泻有独特的优势，历代医家对此病论述颇多，治疗也各有特色。明代医家张景岳为易水学派的一大分支温补学派的代表人物，诊治此病有独到的见解，其代表作《景岳全书》对泄泻病有系统的论治，故笔者以人民卫生出版社2007 年9 月李继明等整理的《景岳全书》为材料，对其所载治疗泄泻的104 首方剂进行数据挖掘，总结出泄泻的用药规律，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

《景岳全书·泄泻》［1］中记载的处方。

1.2 数据规范

为了有利于统计和现代阅读，药物的分类、命名、性味、归经参考人卫版“十三五”规划教材《中药学》［2］和《中华人民共和国药典》2015 年版［3］做出统一处理，如破故纸统一为补骨脂，鹿胶统一为鹿角胶等。

1.3 数据挖掘

将泄泻的处方药物录入Microsoft Excel，建立“泄泻用药数据库”，所有数据均双人负责审核，确保数据无缺失、添加；应用Excel 进行频数分析、SPSS Statistics 20.0 软件进行系统聚类分析、SPSS Modeler 18.0 软件进行药物关联分析，最终挖掘药物的配伍规律。

2 结果

2.1 八阵频数分布描述

张景岳选辑古代医方，撰成《古方八阵》，但觉临床取用“犹有未尽”，故又以己意化裁制定新方，分为补、和、攻、散、寒、热、固、因八阵，泄泻篇有八阵方104 首，热阵使用最多，为44 首，占总使用次数的42.31%；其次是和阵29 首，占27.88%；补阵16 首，占15.38%。见表1。

表1 《景岳全书·泄泻》泄泻方剂的八阵方分析

2.2 药物频数

本次纳入104 首方剂，116 味药，用药频率为710 次，使用频数≥20 次的药物10 味，累计使用317 次，构成比为44.65%，其中补虚药、利水渗湿药、温里药使用频率较高。见表2。

表2 《景岳全书·泄泻》泄泻方剂的高频药物分析

2.3 药物气味

对116 味药的四气、五味进行频数分析，可看出四气以温（57 次、49.14%）、寒（25 次、21.55%）、平（20 次、17.24%）为主；五味以辛（63 次、54.31%）、甘（50 次、43.1%）、苦（41 次、35.34%）为主。见图1。

图1 药物四气、五味分布图

2.4 药物归经、分类

对116 味药的归经进行频数分析，可看出归经药物主要入脾（63 次、54.31%）、胃（56 次、48.28%）、肾（44 次、37.93%）、肝经（42 次、36.21%）。见图2。

2.5 药物分类

对116 味药的分类进行频数分析，可以看出主要为补虚药（23 次、19.83%）、解表药（14 次、12.07%）、温里药（13 次、11.21%）、理气药（12 次、10.34%）。见图3。

图3 药物分类分布图

2.6 药物关联规则分析

采用SPSS Modeler 18.0 软件进行分析，得到药物关联网络图，通过对该图的分析共得到6 组强关联药物组合：白术与茯苓（关联频数：29）、白术与炙甘草（关联频数：26）、白术与人参（关联频数：26）、炙甘草与人参（关联频数：23）、炙甘草与干姜（关联频数：22）、茯苓与人参（关联频数：21）。见图4。

图4 药物关联规则网络图

对药物关联规则进行分析，使用Apriori 建模进一步挖掘不同中药之间的配伍关系，设置支持度为10%，置信度为80%，最大前项数为2，共计得到核心药物组合13 组。见表3。

表3 药物间关联规则分析

2.7 聚类结果分析

借助系统聚类的方法对23 味使用频次≥10的中药进行分析，提取与分析核心药物，得到6 个核心药物组，分别为：泽泻-猪苓，陈皮-厚朴，生姜-大枣，白术-茯苓，炙甘草-人参，山药-熟地。6 个核心处方：泽泻-猪苓-陈皮-厚朴-砂仁，生姜-大枣-苍术-甘草，白术-茯苓-炙甘草-人参-干姜-当归，木香-肉豆蔻-吴茱萸，白芍，山药-熟地-肉桂-附子。见图5。

图5 药物聚类分析树状图

3 讨论

3.1 明确病位，重视脾胃

泄泻是临床较常见的脾胃系病证。其病因有感受外邪、饮食所伤、情志失调及脾胃虚弱、命门火衰、水饮留肠、瘀阻肠络等，其主要病机是脾虚湿盛［4］。泄泻的病位在肠，病变脏腑在脾，与肝、肾相关，泄泻的中医分型以寒湿困脾证、肠道湿热证、食滞胃肠证、脾气亏虚证、肾阳亏虚证、肝气乘脾证为主，治法为运脾化湿［5］。宋代杨士瀛提出“人皆以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉”，主张泄泻从肾论治［6］。金代医家张从正善用“汗、吐、下”法治疗泄泻［7］，李东垣提出用升阳除湿法治疗脾胃虚弱型泄泻［8］78，明代李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出治泻九法，即“淡渗”“升提”“清凉”“疏利”“甘缓”“酸收”“燥脾”“温肾”“固涩”［9］。叶天士在《临证指南医案·泄泻》中治疗泄泻，重视肝脾关系，创泄木安土之法［10］。张景岳集各位医家之长，治疗泄泻重视肾命门，提出用利水法利小便以实大便，运用风药升阳祛湿、解表、调畅气机、疏肝解郁，善用白芍治疗肝郁脾虚型泄泻。与上述医家有相似之处，另外，张景岳创制八阵方，提倡温补法，为其治疗泄泻的独特之处。

张景岳治疗泄泻的用药，药物归经主要入脾、胃、肾、肝、肺经，也与心、大小肠、膀胱、三焦经有关。张景岳认为泄泻病位主要在脾胃，他在《景岳全书·泄泻论证》提及：“泄泻之本，无不由于脾胃。”［1］539但其他脏器的病变，相生相克关系失调，亦可导致泄泻，故而张景岳又曰：“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气。”并提出了“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安五脏”［1］403的临证思路。

3.2 明晰病性，重视温补

3.2.1 选方以热阵为主，治法分可利不可利八阵方中，以热阵为主，其次是和阵、补阵，寒阵、攻阵、固阵、散阵较少。八阵是张景岳对方剂分类的创新，将古代的军事辩证法应用于中医药中，紧扣治法对立方的影响［11］，治法得当就要辨清病证的寒热、虚实。张景岳认为治疗泄泻“以利水为上策……治泻不利小水，非其治也。然小水不利，其因非一，而有可利者，有不可利者，宜详辨之”。暴注新病、行气强壮、酒湿过度、口腹不慎、实热闭涩、小腹胀满，水道痛急可利，此时多用寒阵、攻阵，因为“脾强者，滞去即愈，此强者之宜清宜利，可攻可逐也”。而病久、阴不足、脉证多寒、形虚气弱、口干非渴而不喜冷不可利，此时多用热阵、和阵、补阵、固阵，因为“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚……凡脾胃气虚而有不升不固者，若复以寒之，复以逐之，则无有不致败者”［1］540。

3.2.2 用药以辛甘苦温为主用药四气五味以辛甘苦温为主，《素问·至真要大论》曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。”［12］178故治疗泄泻张景岳多用辛香温燥之品祛除湿邪，如燥湿之陈皮、苍术、厚朴，化湿之佩兰、砂仁，解表除湿之麻黄、羌活，脾虚则以甘补之，如白术、茯苓、人参、山药等，这与张琳［13］的相关研究结果相似。

3.3 补虚为主，兼以风药

张景岳治疗泄泻补虚药频次最高，凸显泄泻之证本于脾胃、肾脏之不足，其为温补学派的代表人物，他在《景岳全书·传忠录·论治篇》中谈及补泻之法时言：“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气。”［1］29在《景岳全书·论脾胃》中云：“脾胃属土，惟火能生……寒凉之物最宜慎用，实所以防其微也……奈何今之医家……动辄止知攻病，开口便云有火，以致败人胃气，绝人谷气者，不可胜纪。”［1］400故宜温补脾胃，同时他也强调命门学说，认为“命门与肾本同一气”，在《景岳全书·泄泻》中指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泄不止也。”［1］541在论治酒泄时，他认为：“世人但知酒有湿热，而不知酒有寒湿也。”［1］542张景岳四旬之外患此病，计穷力竭终不愈，猜测“非峻补命门，终无益也，乃自制胃关煎、右归丸、一气丹等方以治其病，仍绝口不饮以杜其源，调理年余，竟得全愈”［1］543，可见温补肾阳在治疗泄泻中的重要作用。

泄泻方剂中解表药占12.07%，结合张元素在《医学启源》中根据“风升生”将防风、羌活、独活、柴胡、升麻、葛根、威灵仙、细辛、白芷、鼠粘子、桔梗、藁本、川芎、蔓荆子、秦艽、天麻、麻黄、荆芥、薄荷、前胡总计20 种选为风药［14］，张景岳治疗泄泻所使用的解表药除生姜、菊花外皆属于风药，故大致可以将张景岳治疗泄泻所用的解表药归为风药范畴。对于泄泻的治疗，风药一则可升提，恢复脾升胃降功能，李中梓在《医宗必读·泄泻》中指出：“一曰升提，气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。”风药二则可胜湿，顺应脾“喜燥恶湿”的特性，因湿邪重浊黏腻，而风之辛散可起到“地上淖泽，风之即干”的作用［15］，风药大多性味偏燥，有燥湿之功。风药三则可解表，因风为百病之长，不独伤人，常与其他邪气兼夹侵犯人体，所以张景岳治疗外感风寒湿燥邪内犯肠胃的泄泻常常配合风药。风药四则可以调畅气机、疏肝解郁，《脾胃论》中载：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用。”“肝阳不足不舒，风药疏补之。”［8］12风药其升散之性，可升发条达肝气，即《黄帝内经》“肝欲散，急食辛以散之”之意［12］47，对于肝乘脾之泄泻有重要意义。另外张婷婷等［16］认为风药有祛肠中之风、祛肠中之湿的作用，可使大肠恢复正常功能，在治疗泄泻中尤为重要。

3.4 关联规则分析

通过关联规则共得到6 组强关联药物组合：白术与茯苓、白术与炙甘草、白术与人参、炙甘草与人参、炙甘草与干姜、茯苓与人参。由关联规则，可看出主要由四君子汤组成。研究表明，四君子汤对胃肠运动具有双向调节作用，通过胃肠激素可增强胃肠蠕动，同时抑制亢进的大肠运动，上下协调促进食物在肠道的消化吸收，同时四君子汤有增加脾虚动物胃肠细胞表面黏液糖蛋白的趋势，具有增强胃肠黏膜屏障的作用，可以改善黏膜细胞增殖能力，提高肠黏膜免疫功能，调节肠道菌群［17］，这些药理作用为四君子汤临床治疗泄泻提供了科学依据。

3.5 聚类结果分析

通过聚类得到6 个核心药物组：泽泻-猪苓甘淡利水渗湿，治疗下焦湿浊，陈皮-厚朴苦温行气燥湿，治疗中焦湿浊，生姜-大枣温补脾胃、健运中气，白术-茯苓健脾利水，人参-炙甘草健脾益气，山药-熟地补脾固肾。6 个核心处方：处方1 由泽泻、猪苓、陈皮、厚朴、砂仁组成，由平胃散加减，有理气健脾、利水化湿之功，可用于脾气亏虚型泄泻。处方2 由生姜、大枣、苍术、甘草组成，由生姜甘草汤加减，有补脾益气、解表化湿的作用，同样可用于脾气亏虚型泄泻。处方3 由白术、茯苓、炙甘草、人参、干姜、当归组成，由四君子汤、理中汤加减，有温中祛寒、健脾益气之功，可用于寒湿困脾型泄泻。处方4 由木香、肉豆蔻、吴茱萸组成，由四神丸加减，有温中散寒、涩肠止泻之功，可用于肾阳亏虚型泄泻。处方5 由单药白芍组成，白芍可以养阴柔肝止痛，常用于肝郁脾虚型泄泻，如痛泻要方。有研究表明白芍对胃肠道有双向调节作用，既可促进胃肠蠕动、镇痛，也有抑制胃肠排空的作用［18］。龙金苗［19］重用白芍组方治疗以腹泻为主要症状的肠神经官能症，获得满意疗效。处方6 由山药、熟地、肉桂、附子组成，由金匮肾气丸加减，有温补肾阳、行气化水的作用，可用于肾阳亏虚型泄泻。