基于温病学卫气营血和温毒理论辨治溃疡性结肠炎

闫昕 董蕾 詹心雨 魏若琳 江春花 吴范武

华北理工大学中医学院 河北唐山 063210

卫气营血辨证首见于清代叶天士《温热论》,“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血”,主要用于外感温病的辨治。温毒为一类具有局部红肿热痛,甚则溃烂、发斑等独特临床表现的温病,现代中医对“毒”的认识和研究日益深入。温病学经典基础临床学科性质决定其不只用于温病辨治,指导临床内伤杂病也具有重要价值,能够极大地拓展内伤杂病的诊疗体系[2]。笔者在临床实践中认识到UC多是在脾胃正气虚弱、湿邪内生的基础上,在感受外邪、饮食不节、情绪不畅等诱发因素作用下,气分湿热郁久成毒伤及营血,肠络受损,血败肉腐成脓,内溃成疡;又因湿热瘀毒未能及时清除,肠道正常功能不能恢复,致使病情反复发作,缠绵难愈,甚则变生癌肿[3]。其发病过程可与温病卫气营血辨证理论互参,UC活动期表现为气营同病、气血两燔证候;素体阴虚或热盛伤阴者可见热入血分、营热阴伤证;缓解期邪由营血分转出气分,以大便溏薄、次数增多为主症,如复感外邪可见卫气同病;毒损肠络,则病情“久、瘀、顽、杂”,呈慢性持续性或活动期与缓解期反复交替出现;病久则营血亏虚,阴损及阳,阴阳两虚。将温病学卫气营血和温毒理论结合辨治UC常能取得较好疗效。现详述如下,以期为同道提供参考。

1 活动期:气营同病,宜清气凉营,透热转气

水谷之精气,其清者为营,流注脉中,化赤为血。温病学中之“营”多指血中津液。UC热邪在气分不得清泄,津灼正亏,邪入营分;或营阴素亏,气热入营;或体内热邪郁伏,暗耗营阴而病发于营;或邪由血分转出营分向愈,均可见气营同病,表现为腹痛腹泻、里急后重、口干、舌绛等症,此时无明显便血或仅有少量潜血。叶天士提出“入营尤可透热转气”。UC气营同病方选清营汤加减,清泄气热,清营凉血,使营分热邪透转至气分而解。药物酌用犀角、丹参清营泄热,黄连清气分热邪;营热阴伤用生地、玄参、麦冬清热滋阴,若苔腻阴伤不甚则少用或祛之,防过用滋腻;佐以金银花、连翘、竹叶辛凉轻宣,助营热转气分外达。有研究表明,隐丹参酮通过抑制STAT3活化和Th17细胞分化改善葡聚糖硫酸钠诱导的小鼠急性和慢性溃疡性结肠炎[4];黄连素可通过调控JAK/STAT信号通路抑制UC小鼠结肠上皮细胞和外周血中性粒细胞(PMN)凋亡发挥治疗作用[5];金银花提取液能够通过抑制NLRP3/ASC/caspase-1信号通路的激活缓解UC大鼠肠道黏膜损伤[6];连翘酯苷能够增强UC大鼠氧自由基清除力、抑制炎症反应和增强免疫功能[7]。上述研究为清营汤应用于UC治疗提供了实验依据。

临床辨证若邪热炽盛则以石膏、知母等急撤气热,开通道路[8]。尚可参叶天士“从风热陷入者……;从湿热陷入者……”分而治之,加用升降散透热外达,或加藿香、佩兰芳香化湿,透湿于热外,或加神曲、山楂、麦芽透食滞,或用赤芍、丹皮凉血活血通血滞,宣畅气机,通过相应治法给营分邪气以出路,透转气分而解。UC若在此阶段得以及时诊治,可防其入血,出现耗血动血之重证。

2 活动期:气血两燔,宜清热燥湿,活血解毒

温病血分证为温邪深入血分导致出血、阴液损耗、瘀热互结的病变。《温疫论》曰:“邪热久羁,无由以泄,血为热搏,其血必凝”。UC气血两燔证多见于活动期或暴发期,气分之邪盛径入血分,或营分热邪未能及时透转而解遂深陷血分。UC发作过程中,热毒、湿毒、瘀毒的作用极为显著。关于“毒”的论述,东汉许慎《说文解字》云:“毒,厚也。”《金匮要略心典》记载:“毒,邪气蕴藉不解之谓。”可见毒为邪之程度较深者,且邪与毒之间有一定的界限,毒为邪之渐。只有引起机体严重的阴阳气血失调,具备局部红肿热痛,甚则溃烂发斑等特殊症状和“久、瘀、顽、杂”特征之邪才能称为“毒”[3]。近年气候转暖,空气、水源、辐射污染及抗生素滥用等,易致人体热毒;加之现代人心理压力过大,忧思伤脾,脾虚运化失司,津液输布失常,聚而为湿,阻遏气机,血行不畅;或郁怒伤肝,郁而化火,助生湿热;或嗜食肥甘,缺乏运动,气血运行及代谢缓慢,更易导致湿热痰瘀交阻,日久蕴积体内而生毒。UC肠镜下可见黏膜充血、肿胀、糜烂,表面覆有黄白苔,可伴有弥漫性出血,符合毒邪特征。湿热瘀毒损伤肠络可能是UC反复发作、缠绵难愈的病机关键。叶天士云“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,笔者认为清热燥湿,凉血散血兼以解毒的治法与UC病机更为契合。

UC气血两燔证轻者常见腹痛腹泻,痢下赤白,里急后重,可伴身热、小便短赤,口干苦,舌红苔黄腻,脉滑数。此乃湿热郁久化毒,毒邪积滞肠中,气血被阻,瘀毒变生,大肠传导失司而致。湿热之毒熏灼,伤及肠道脂膜,腐败化为瘀毒脓血,则痢下赤白;湿热下注,则肛门灼热,小便短少;若热重于湿则赤多白少。宜气血同调,治以清热燥湿,调气行血,兼以解毒,方用芍药汤加减。有研究表明,芍药汤能够缓解UC腹泻症状,可能是通过激活cAMP/PKA/CREB信号通路,上调水通道蛋白AQPs的表达,增强肠上皮间紧密连接,从而改善结肠水液代谢和肠黏膜通透性而实现[9]。其对UC肠黏膜损伤修复机制还可能与激活MAPK/ERK通路,上调紧密连接蛋白Claudin-2、ZO-1,下调缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)蛋白表达,促进肠黏膜上皮细胞迁移有关[10]。笔者用芍药汤加味黄芪、鱼腥草、苦参、丹参,组成益气活血解毒方治疗。方中黄芩、黄连清热燥湿解毒;重用芍药配当归养血活血;木香、槟榔调畅气机;大黄祛积破瘀;配伍少量肉桂,佐当归、白芍以行血和营,炙甘草补中调和药性。加黄芪重用,补气托疮毒,敛疮生肌,切合UC病理;加鱼腥草、苦参以助清解热毒,加丹参以助凉血活血、化瘀毒;全方共奏调气活血,清热燥湿解毒之功,取得较好疗效。动物实验已证实该方能够通过调节NF-κB和p38MAPK通路改善UC大鼠肠黏膜屏障损伤[11]。

UC气血两燔重者,发病急骤,可见壮热口渴,腹痛剧烈,里急后重明显,痢下鲜紫脓血,量多次频,烦躁,头痛,或神昏谵语,舌红绛,苔黄燥,脉滑数。此证湿热瘀毒及耗血动血证候更为明显。毒邪与气血搏结于肠之脂膜,腐败下痢鲜紫脓血。热因毒发故壮热;毒邪内蕴,气机不利,腑气不通,故腹痛剧烈,里急后重明显;热盛伤阴则口渴,热扰心神则烦躁,热毒内闭营分则出现神昏谵语。治以凉血散血,清热解毒止痢,用犀角地黄汤合白头翁汤加减。方中犀角解血分热毒;生地黄配犀角凉血止血,滋养阴血;白芍苦酸微寒,养血敛阴,助生地凉血和营泄热。有网络药理学研究显示,犀角地黄汤的药理作用大致分为调节免疫、改善炎症微环境、调节代谢、抗凋亡、促进增殖等[12],为其用于UC血分热盛提供了基础。白头翁性味苦寒,尤善清胃肠湿热及血分热毒,为治热毒血痢之良药;黄连、黄柏清热解毒,燥湿厚肠。又有地榆性沉降,可泄血热以止便血,炒炭长于收敛止血;槐花归大肠经,常用治便血,生用偏于凉血,炒用则增止血之功。若腹痛、里急后重明显者,可合用芍药汤调气和血;若痢下臭秽,腹痛拒按者,可急加承气汤类通腑泄浊。

3 活动期:热入血分、营热阴伤,宜凉血养阴清肠

UC热入营血证,以痢下赤白或鲜血黏稠,虚坐努责,舌红绛少苔为主要表现。《诸病源候论·久赤白痢候》曰:“久赤白痢者,是冷热不调,热乘于血,血渗肠间,与津液相杂而下,甚者肠虚不复,故赤白连滞,久不瘥也。”指出久痢赤白多为“热乘”和“肠虚”。素体阴虚或痢久不愈,湿热伤阴,病在营血,营热阴伤,瘀热互结。《证治汇补·痢疾》云:“恶血不行,凝滞于内,侵入肠间而成痢疾,纯下紫黑恶血。”瘀毒不除,更加重出血,形成血热、血瘀、耗血、出血的病机特点。

UC热入营血,阴血不足或阴虚热灼,湿热熏蒸于肠之脂膜,化为脓血,故痢下赤白或鲜血黏稠,湿热瘀毒恶血不清,痢下不愈;营阴亏损,湿热交阻,则脐腹灼痛,虚坐努责;虚热灼津,则口干口渴;阴虚火旺,上扰心神,则心烦。参叶天士“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,治以凉血散血,养阴清肠,治营血分瘀热出血之便鲜血黏稠,单用清热活血法难以推动黏滞之血,当清、养、散法结合,即清热凉血的同时,滋阴以活血散血,用犀角地黄汤合驻车丸。方中犀角、丹皮清热凉血;生地黄、阿胶滋养阴血,与赤芍、丹皮、当归合用,以活血化瘀、养阴散血;黄连清热解毒,燥湿坚阴,清肠止痢;少佐炮姜寒热并用,以制黄连苦寒太过,又善走血分而长于温经止血止痛。

4 缓解期:邪在气分(卫气同病),宜逆流挽舟

温病学理论认为,卫分为病情的轻浅阶段,卫分证是温邪初犯人体肌表,导致卫气功能失调而引起的病变。肺合皮毛而统卫。气分证指病邪入里,影响脏腑生理功能的病变,此时正邪剧争,热炽津伤,或湿热郁蒸,阻滞气机。一般认为,痢疾的发生多由外感湿热、疫毒之邪,内伤饮食,损及脾胃与肠,邪气客于大肠,与气血搏结,肠道脂膜血络受伤,传导失司,而致下痢[13]。UC初起若兼外感邪从口鼻、皮毛而入,肺与大肠相表里,且本以中阳虚弱,运化无力,脾湿内蕴,易致表邪内陷,肠道壅滞,出现发热恶寒、腹痛腹泻、里急后重,证属卫气同病。

“逆流挽舟”为治痢大法,用治中焦阳气本虚,兼外感风寒暑湿、内蕴湿邪之痢疾。溯其源乃始创于东汉张仲景,《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第32条云:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”。此用葛根汤治下利,解表合里,攘外安内,虽未明确逆流挽舟之名,但诚开其先河。至清初喻嘉言,首创“逆流挽舟”治法之名,人参败毒散为该法代表方。《温病条辨·中焦篇》记载:“暑湿风寒杂感,寒热迭作……腹不和而滞下者,活人败毒散主之”。方中羌活、独活,辛苦性温,共为君药,羌活“气雄而散、味薄而升,入太阳而理游风”,独活“气缓而搜,入少阴而理伏风”;柴胡味薄气升,引清气上行;前胡微寒,性阴而降,二者一升一降调达气机;枳壳行气、宽肠胃,桔梗升浮,宣通气血;川芎辛温升浮,活血止痛,与柴胡、枳壳、桔梗合用,即“行血则便脓自愈,调气则后重自除”;茯苓健脾渗湿,甘草补土和中,调和诸药;人参味甘,大补元气,调营养卫,辅正匡邪;生姜、薄荷辛温发散,开泄皮毛,外解表邪。全方用风药胜湿、辛药解表祛邪、与扶正同施,力透内陷之邪于外,宛如逆流之中挽舟上行,是为“逆流挽舟”之意[14]。董建华院士治疗UC初起,复感风寒,肠胃不和,痢下白多赤者少,方选人参败毒散加减。若苔白厚腻,加苍术、佩兰、茯苓、厚朴燥湿健脾,芳香化浊;若身酸痛较重者,加桑枝、独活、萆薢发散风寒,疏导经络[15]。

喻氏强调“下痢必从汗,先解其外,后调其内”,且“虽百日之远,仍用逆挽之法”,其中“仍”字表明逆流挽舟法治痢无论有无表证均可应用,故有现代诸多医家将其用于UC缓解期临床治疗[14]。有实验研究结果表明,人参败毒散能够通过增加UC大鼠结肠组织中JAM mRNA和蛋白表达水平,抑制炎性细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ释放,上调结肠黏膜紧密连接蛋白Occludin、Claudin-5与ZO-1的mRNA和蛋白表达水平,改善UC肠黏膜屏障损伤[16-17]。亦有研究证实,该方能够激活AMPK/ULK1自噬通路,通过加速LC3I向LC3II转化,促进自噬标志蛋白p62降解,从而改善紧密连接蛋白Occludin、Claudin-2功能,修复肠道机械屏障损伤[18]。

此外,考虑毒邪为UC缠绵难愈、反复发作的关键因素,贯穿发病始终,解毒应为其常用治法。地锦草清热解毒、凉血止痢,有止血不留瘀的特点;败酱草辛寒行散,清热解毒又可消痈排脓,除壅滞之湿热,且可化瘀毒止疼痛;大血藤清热解毒、活血通络,善散肠中瘀滞。此三药皆入大肠经,善入下焦血分而散血瘀,为周斌教授临证治疗UC血分证多用[19]。实验证实,苦参碱能通过增加UC大鼠肠黏膜屏障紧密连接蛋白ZO-1和Occludin表达,修复受损的肠黏膜[20],鱼腥草素钠和苦参碱联用能改善UC大鼠肠黏膜损伤和纤维变性[21],临床可辨证酌加。

痢久正虚更甚,阴阳两虚则可出现少腹肛坠,腰胯脊髀酸痛。吴鞠通认为下焦久痢易伤肝肾而致阴阳亏虚,并以乌梅圆方、双补汤等主之[22]。临床可汲取其方义,临证时时不忘固护阴阳,如用酸甘化阴之法,加温下焦元阳之品,使滋阴养血而不柔腻,补虚通阳而不燥烈[19]。

综上所述,近年来UC逐渐成为消化系统常见病、难治病。UC活动期气营同病、气血两燔、热入营血的发生发展过程与温病卫气营血演变尤为相似,理论相通;肠镜下黏膜充血、肿胀、糜烂的病理表现符合温毒致病特征,UC临床表现与毒邪“久、瘀、顽、杂”致病特点一致,故将温病学卫气营血与温毒理论结合,分阶段辨治UC兼以清解湿热瘀毒之法,挖掘温病学经典指导作用,从不同角度分析以开拓思路,结合经典古方今用,将外感热病治则治法灵活地运用于内伤杂病的治疗中,为提高UC临床疗效提供有益参考。