纤支镜肺泡灌洗辅助常规疗法在难治性肺炎合并肺不张患儿治疗中的疗效评估

时呈祥 李凤启 王芳

周口市妇幼保健院 河南周口 466000

难治性肺炎(Refractory pneumonia,RP)是指肺炎经常规治疗2周临床症状仍未显著改善的病理现象,其发病率随着抗生素滥用程度升高也呈上升趋势[1]。RP易造成肺不张,引发呼吸困难、缺氧及发绀等症状,已经成为儿童死亡的主要病因之一[2]。预防病情恶化,改善患者预后,积极高效干预尤为重要。传统对症治疗虽能缓解症状,但肺部重新舒张较慢,且会留下后遗症或其他并发症[3]。随着微创技术创新,纤维支气管镜(简称纤支镜)联合肺泡灌洗技术可于直视下清除病灶,在临床诊疗中得到广泛认可,已成为儿童呼吸系统疾病主要诊疗手段[4]。目前临床关于RP合并肺不张的治疗方法较多,尚未形成规范性治疗标准。本研究旨在探究纤支镜肺泡灌洗辅助常规疗法的临床优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2020年1月～2022年1月本院收治的RP合并肺不张患儿90例,随机数字表法分为观察组和对照组各45例。其中观察组男19例,女26例;年龄3～11岁,病程14～20d,身高98～144cm,体质量15～36kg。对照组男21例,女24例;年龄4～11岁,病程14～21d,身高103～145cm,体质量16～38kg。两组一般资料间无显著差异,具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 符合《中国儿童难治性肺炎呼吸内镜介入诊疗专家共识》[5]中RP相关诊断,且经胸部X线或CT检查确诊为肺不张;常规治疗2周病情未明显改善;符合纤支镜肺泡灌洗治疗指征;年龄<14岁;患儿家属签署同意书。

1.2.2排除标准 肝肾功能严重异常者;本研究相关药物过敏者;合并食管、呼吸道肿瘤者;心肺功能障碍者;合并免疫功能障碍、出血倾向者;严重营养不良者。

1.3方法

1.3.1对照组给予常规治疗 给予阿奇霉素(批准文号:H20060138)10 mg/kg·d静滴;治疗5d后阿奇霉素(批准文号:H20073728)改为口服:(1)患儿体质量15～25kg:第1d 200mg,第2～3 d100mg;(2)患儿体质量26～35kg:第1d 300mg,第2～3d 150mg;(3)患儿体质量>36kg:第1d 400 mg,第2～3d 200mg。同时给以化痰、止痉、维持电解质平衡、吸氧、平喘等对症干预。

1.3.2观察组给予纤支镜肺泡灌洗联合常规疗法 纤支镜肺泡灌洗术:术前常规禁食水,采用咪达唑仑静注+利多卡因,监测患儿心率、血氧饱和度等,并给予持续吸氧(氧流量:2L/min);置入FB-19TV型纤维支气管镜(批准文号:20162062588),及时清除纤支镜置入过程出现的黏稠分泌物,观察支气管及病灶情况;采用灌洗液进行冲洗3次。灌洗液:阿奇霉素10mg、地塞米松(批准文号:H51020684)10mg、0.9%氯化钠溶液 20 mL,负压吸引压力为25～100 mmHg。操作过程中若出现胸闷、发绀等不适症状,及时停止操作;术后同对照组给予常规治疗。

1.4观察指标

1.4.1疗效标准[6]:显效:治疗后症状消失,胸部X线检查肺不张阴影消失;有效:治疗后肺不张阴影减小超过50%,临床症状及体征减轻;无效:未达上述标准。显效、有效计入总有效率。

1.4.2临床症状情况、影像学吸收时间 症状:咳嗽、退热、肺部湿啰音。影像学吸收标准:复查CT,完全吸收:病灶消失;部分吸收:病灶较治疗前减小;未吸收:病灶大小未改善。

1.4.3治疗前后血气分析指标 采用EPOC Reader型血气分析仪检测氧合指数(PaO2/FiO2)、二氧化碳分压(Partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、血氧分压/吸入氧浓度(Partial pressure of oxygen/Inspiredoxygenfraction,PaO2/FiO2)。

1.4.4血清炎性因子检测 检测血清粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(Granulocyte macrophage colony factor,GM-CSF)、可溶性B7同源体3(Soluble B7 homologue 3,sB7-H3)、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)。采集患儿血液(≤6岁:指尖血1管,>6岁,采集静脉血3 mL),离心10 min,3500 r/min(r=8 cm),取血清-20℃储存待测,采用酶联免疫吸附试验测定TNF-α、IL-6、GM-CSF、sB7-H3水平,试剂盒购自湛江安度斯生物有限公司。

1.4.5不良反应发生情况 包括鼻黏膜出血、喉部不适、胃肠道反应、发热。

2 结果

2.1两组治疗效果比较 观察组总有效率97.78%,对照组82.22%;两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组总有率比较[例(%)]

2.2两组各症状消失及影像学吸收时间比较 观察组咳嗽消失时间、退热时间、肺部湿啰音消失时间、影像学吸收时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各症状消失及影像学吸收时间比较

2.3两组血气分析指标比较 治疗前两组各项指标比较,差异均无统计学意义P>0.05;治疗后观察组PaO2、PaO2/FiO2均升高,PaCO2均降低,且观察组变化更显著,二组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血气分析指标比较

2.4两组血清炎性因子比较 治疗前两组GM-CSF、sB7-H3、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义P>0.05;治疗后两组血清各指标水平均明显降低,且观察组下降更为显著,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清GM-CSF、sB7-H3、IL-6、TNF-α水平比较

2.5两组不良反应发生率比较 两组鼻黏膜出血、喉部不适、胃肠道反应、发热等不良反应发生率比较,无统计学意义差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

RP发病机制复杂,与病原体耐药性升高、免疫功能降低、感染扩散等因素均相关,易造成肺部缺氧诱发肺不张,降低肺通气功能,威胁患儿生命安全[7]。常规治疗可缓解症状,但病程长,治疗难度大,长期用药机体极易产生耐药性,加之患者年龄较小,药物使用存在局限性,影响疗效[8]。因此,探究新型高效的治疗方案对改善患儿治疗结局尤为重要。

纤支镜技术将微创治疗技术与快速恢复理念相结合,能有效弥补常规治疗不足,有利于恢复呼吸功能,缓解患者症状,已成为儿科呼吸系统疾病主要治疗手段[9]。本研究中,观察组总有效率高于对照组,各症状消失及肺复张时间短于对照组,提示纤维支气管镜肺泡灌洗辅助常规疗法能增强RP合并肺不张临床疗效,在改善病情方面具有显著优势。分析其原因纤支镜肺泡灌洗技术能直接作用于病灶,清除肺泡、呼吸道滞留分泌物,从而缓解气道阻塞,改善患者症状;经纤支镜将药物直接注入病变区域,给予灌洗液支持,能提高局部药物浓度,有效增强治疗效果,同时术后辅以常规治疗,在稳定疗效同时也能预防病情复发;此外灌洗液与药物注入时产生的冲击力对肺复张具有促进作用[10-11]。但纤支镜置入操作不当极易引起喉部不适、发热、鼻黏膜出血等不良反应,且小儿胃肠道黏膜发育不完善及长期口服药物易导致胃肠道反应。本研究中,两组未良反应发生率间无显著差异,说明联合治疗并不导致不良反应增多。

本研究显示,治疗后两组PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2均较治疗前改善,提示两种治疗方式均能改善患者血气情况,但观察组优于对照组,分析原因可能是纤支镜肺泡灌洗技术使局部呈高渗状态,促进水肿吸收,降低对肺部、血管压力,从而改善血液循环及血氧浓度。相关研究显示[12-13]。RP患儿病原菌侵袭促使炎性介质释放,激活机体炎性免疫反应,参与RP的发生及进展。其中TNF-α是由单核巨噬细胞分泌的多功能肽,能激活机体炎性反应;IL-6为多功能调节因子,其过量表达能激活炎性级联反应,加剧炎性反应;GM-CSF是炎性反应介导因子,能活化中性粒细胞,增强氧化应激能力,并使中性粒细胞及巨噬细胞向炎症部位聚集。sB7-H3为淋巴细胞刺激因子,能促使T淋巴细胞分泌,参与机体免疫应答,其水平过高会促使单核巨噬细胞分泌细胞因子,参与组织损伤。景素敬等[14]研究显示,sB7-H3水平不仅能评估肺炎支原体肺炎感染情况,且能反映患者预后。本研究显示,治疗后观察组血清GM-CSF、sB7-H3、IL-6、TNF-α低于对照组(P<0.05),提示纤支镜肺泡灌洗辅助常规疗法在抑制炎性反应方面更具优势,究其原因联合治疗能清除病变组织,缩短炎症吸收进程,从而降低血清因子水平。

综上可知,纤支镜肺泡灌洗辅助常规疗法能提高RP合并肺不张患儿疗效,减轻炎性反应,改善血气情况,缓解患者症状,具有良好安全性,临床应用价值较高。