同侧腓骨近端移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的效果评价

孟飞,卢玉梅,刘明涛,崔林江

(青岛大学附属青岛市中心医院骨科,山东 青岛 266000)

骨巨细胞瘤为临床常见的骨肿瘤,其发病率占骨原发肿瘤的4%～5%,占骨良性肿瘤的20%,具有潜在的恶性和局部侵袭性;其女性发病率高于男性,主要发病年龄为20～40岁[1-2]。桡骨远端是居第3位的高发部位(约10%)[3],但桡骨远端的骨巨细胞瘤较其他部位更具侵袭性,更易复发。而影响局部复发的重要因素为外科处理方法,整体切除的复发率(7%)远低于局部刮除和辅助处理(34%)[3]。桡骨远端作为腕关节的重要组成部分,其上附着的韧带和关节囊对关节稳定性、灵活度至关重要。由于手术需要切除肿瘤,上述结构往往大部分或全部缺失,必然造成腕关节功能的严重障碍,所以重建方式和重建材料的选择尤为重要。本文通过对青岛大学附属青岛市中心医院骨科自2013—2019年采用桡骨远端瘤体切除同侧腓骨近端骨移植重建后的腕关节功能评价,寻求更好的重建材料及更好的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)石蜡病理确诊桡骨远端骨巨细胞瘤患者。(2)接受桡骨远端瘤体切除并同侧腓骨近端骨移植重建治疗患者。排除标准:(1)合并桡骨远端病理性骨折患者。(2)合并难以控制的高血压、糖尿病患者。

选取2013—2019年青岛市中心医院骨科收治的5例桡骨远端骨巨细胞瘤行肿瘤节段切除、自体同侧腓骨近段骨移植治疗的病例,其中男2例,女3例;年龄30～45岁,平均(38.2±3.2)岁。5例均为初次手术,术前均行穿刺病理学诊断,Enneking肿瘤外科分期均为Ⅲ期,Companacci影像学分级均为3级。

1.2 手术方法 手术均采用腕关节背侧弧形切口(见图1a),距肿瘤近端3 cm广泛切除。边界评价采用术中冰冻病理检查,边界均未见肿瘤细胞。采取自体同侧腓骨近段移植重建桡腕关节(见图1b),加压钢板固定腓骨段远端及残留桡骨远端,重建桡/腓尺韧带。2枚克氏针固定腓骨与腕骨,1枚克氏针在原尺桡关节平面固定腓骨与尺骨远端。术后石膏外固定4周,术后8周拔除克氏针。

a 手腕背侧切口 b 取腓骨后切口

1.3 评定指标 腕关节功能评定以末次随访结果为准,如有并发症则采用并发症发生前最后一次随访结果。评定内容:(1)腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏,前臂旋前、旋后。(2)肌肉骨骼肿瘤学会(musculoskeletal tumor society,MSTS)评分[4]:包括6项,每项满分5分,共30分;24～30分为优,18～23分为良,12～17分为中,<12分为差。(3)Gartland-Werley(G-W)腕关节评分[3]:缺陷评分系统,满分24分;0～2分为优,3～8分为良,9～20分为可,>20分为差。(4)下尺桡/尺腓关节分离距离。

2 结 果

5例患者均获随访,随访时间12～46个月,平均(24.0±3.4)个月。腓骨移植部位均骨愈合,愈合时间6～12个月,平均(9.0±2.2)个月。皮肤切口均Ⅰ期愈合,无感染、死亡、复发、内固定物断裂、足下垂,均无肺部转移。

5例患者均修复下尺桡韧带,但术后10周起均出现不同程度的下尺桡关节分离半脱位。术后腕关节掌屈36 °～42 °,平均(40.2±5.7)°;背伸85 °～90 °,(88.6±6.2)°;尺偏20 °～27 °,平均(25.4±2.2)°;桡偏9 °～12 °,平均(10.7±1.3)°;旋前30 °～35 °,平均(33.4±4.6)°;旋后40 °～45 °,平均(43.0±3.3)°。MSTS评分(25.2±2.2)分。G-W评分(9.2±1.6)分。下尺桡(尺腓)关节分离距离(10.2±3.1)mm。术后G-W功能评分:优1例,良3例,可1例,优良率80.0%。术后MSTS评分:优2例,良2例,中1例,优良率80.0%。

皮尔逊相关系数检验:分离距离与G-W评分皮尔逊相关系数为-0.36,分离距离与MSTS评分皮尔逊相关系数为0.18。提示下尺桡/尺腓关节分离距离与G-W评分呈弱负相关;与MSTS评分呈正极弱相关或无相关(见表1)。结果提示腓骨移植后尺腓关节分离距离与患者术后腕关节功能及骨肿瘤保肢功能间仅存在弱相关性或极弱相关性。

表1 术后下尺桡/尺腓关节分离距离、G-W评分、MTST评分间皮尔逊相关性检验

典型病例为一44岁男性患者,因“左腕肿胀、疼痛半年”入院。左腕正侧位X线片示左桡骨远端占位,穿刺石蜡病理诊断为左桡骨远端骨巨细胞瘤。行左桡骨远端瘤体切除+同侧腓骨近端骨移植术。术后石膏外固定4周,术后8周拔除克氏针。术后2年复查术侧前臂旋前30 °,旋后45 °;健侧旋前45 °,旋后45 °(见图2～5)。

图2 术前X线片示左腕关节桡骨远端占位,膨胀性生长、多房性

图3 术后第1天X线片示左腕尺偏、掌倾、下尺桡关节间隙均理想

图4 术后8周去除克氏针后X线片示左腕尺偏、掌倾较前变化不大,下尺桡关节间隙较前变宽

图5 术后2年前臂旋转功能照

3 讨 论

3.1 骨巨细胞瘤切除重建 骨巨细胞瘤好发于长骨骨端,以股骨远端、胫骨近端及桡骨远端多发,是一种具有侵袭性的肿瘤,后期可以出现肺部转移。骨巨细胞瘤手术方法包括局部刮除植骨骨水泥填充内固定、局部瘤段切除假体置换、瘤段切除自体或同种异体骨重建、关节融合术等。其中,刮除骨水泥填塞植骨引起的复发率为10%～40%[1];瘤段切除关节置换或者关节融合理论上虽然可以降低复发率,但是术后会出现关节功能差及假体松动等并发症。故病变骨瘤段切除自体或异体骨重建为其较为常见的治疗方式,相较刮除植骨方式具有肿瘤复发率低、远处转移率低、二次手术率低等优点[5]。桡骨远端发病率虽低于股骨远端及胫骨近端,但肿瘤瘤段切除后由于桡骨远端骨缺损,往往导致严重的腕关节功能丧失及前臂旋转功能障碍[3],因此桡骨远端瘤段切除术后关节重建方式及功能就成为各国骨科医生讨论研究的焦点。根据重建材料的不同,重建可分为以下几种:自体腓骨(同侧、对侧、带血管蒂、不带血管蒂);自体髂骨骨块;同种异体骨;人工关节假体。自体骨(髂骨、胫骨)移植关节融合固定术虽然提供了一个稳定的关节,但腕关节活动度大幅度丧失(因保留了腕骨间关节,理论上可保留有限的背伸及掌屈),远期骨折发生率明显增加[6]。骨移植重建术在MSTS得分、前臂和腕关节活动度及手部握力方面均明显优于关节融合术[7]。

3.2 下尺桡关节稳定性 下尺桡关节为双驱轴滑膜关节,由桡骨的尺骨切迹和尺骨小头环状关节面组成,主要参与前臂的旋转和力学传导功能。稳定它的内部结构有三角纤维软骨复合体,外部结构有尺侧腕伸肌、旋前方肌、骨间膜。

三角纤维软骨复合体解剖上包括掌侧、背侧尺桡韧带、尺侧副韧带、三角纤维软骨尺侧半月板同源物和尺侧腕伸肌鞘,是下尺桡关节旋转过程中维持稳定的最重要组织结构。当前臂旋前时下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨的背侧缘紧张,而当前臂旋后时下尺桡关节掌侧韧带及三角软骨的掌侧缘紧张。如果患者受到直接或间接的有害应力,导致前臂过度旋转,均可引起下尺桡掌、背侧韧带或三角软骨及关节盘的破裂,甚至合并半月板同源物及周围组织的损伤,从而引起向掌侧或背侧的下尺桡关节分离脱位,导致前臂旋转受限及腕尺侧的疼痛。

3.3 同侧腓骨近端移植重建桡骨远端骨缺损 由于胫腓骨关节面与桡腕关节面十分相似,用自体近端腓骨替代桡骨远端的方式已成功应用多年,选用同侧或对侧腓骨近端目前尚无统一意见[8]。但取同侧腓骨,消毒、铺巾、手术都在同一侧,并且术后功能锻炼拄拐均有利于患者功能康复。腓骨近端关节面倾斜角度略大于桡骨远端的关节面倾斜角,均有一凹面,有利于腕骨在其上滑动,从术后的X线片来看,二者外形相似。这种关节重建方式的优点有:自体骨移植易于愈合,手术并发症少,远期关节活动度好。

3.4 下尺桡/腓关节分离 有学者认为腓骨近端切除后对胫腓关节有破坏,但本组5例患者的术后随访中均未出现术侧膝、踝关节的明显异常。虽然对腓骨移植术中对切断的尺桡关节韧带缝合修复、前臂石膏外固定限制旋转4周,并用克氏针固定重建的尺腓关节8周,但术后5例患者均存在不同程度的尺腓关节分离半脱位。查阅文献发现重建后的尺腓关节分离普遍存在,Maruthainar等[9]报道了4例(n=13)腕关节半脱位,Aithal等[6]在平均随访8.5年后报告了3例(n=30)半脱位,Saikia等[10]报告了10例(n=24)半脱位,其中6例无症状。这些病例通过夜间佩戴的可拆卸手腕夹板进行处理,并根据需要在白天佩戴。同时也发现极少有研究将其分离程度与关节重建术后关节功能进行单独分析,普遍存在主观认为重建的尺腓关节分离是前臂旋转功能障碍的主因,并存在正比关系。但本研究的观察结果却并非如此。本组病例中患者虽均存在不同程度的下尺桡/尺腓关节分离,但前臂旋转功能受影响极小,且不存在疼痛。这与急性损伤所致下尺桡关节分离的表现有明显差异。考虑其原因可能与术后尺桡关节分离并非暴力损伤所致,其分离系因掌、背侧尺桡韧带重建后强度丢失,腓骨近端与桡骨远端形态学差异及旋前方肌等肌肉损伤导致。因未累及三角纤维软骨及尺侧半月板同源物等尺侧附属组织(尺月骨韧带、尺三角骨韧带、尺侧腕伸肌腱鞘肌及尺侧副韧带),所以术后前臂仍可保留绝大部分旋转功能且不合并疼痛。由于下尺桡关节分离所导致的力学传导异常,其对握力的影响仍较明显。

本研究也有不足之处,因病例数目较少,随访时间相对较短,临床疗效不能完全体现出来。但综上所述,桡骨远端瘤段切除、同侧腓骨近端移植腕关节重建为治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的有效手段,尤其适用于Enneking肿瘤外科分期均为Ⅲ期,Companacci影像学分级均为3级的患者。且关节重建中相较于重建掌、背侧尺桡韧带,术中仔细保护三角纤维软骨尺侧半月板同源物等尺侧附属组织,对于术后腕关节功能及无痛可能更为重要。另外,本研究结果显示腓骨移植术后尺腓关节分离距离与患者术后腕关节功能及骨肿瘤保肢功能间仅存在弱相关性或极弱相关性,此结果可能对术后是否需再行二次手术治疗下尺腓关节分离提供参考。因此,建议对于无痛的下尺腓关节分离仅行外固定或仅保守观察即可,无需二次手术干预。