两种手术入路治疗过伸型胫骨平台骨折的疗效比较

王利兵,尚晋,杨慧峰,郭秀珍,王东东,祁正玺,乔晓红*

(1.吕梁市人民医院骨科,山西 吕梁 033000;2.山西医科大学,山西 太原 030000;3.兴县人民医院,山西 吕梁 033000)

膝关节是下肢三大负重关节之一,由于其解剖结构较为特殊,常常因外伤暴力使胫骨平台前方骨质受损合并对角线损伤从而导致后方骨质及软组织结构受损,引发过伸型胫骨平台骨折。胫骨平台骨折发病率仅占所有平台骨折的2%[1-2]。由于过伸型胫骨平台骨折为关节内骨折,其内翻角和后倾角对膝关节稳定性具有很大影响,手术治疗常作为首选治疗方案[3]。目前,多数学者使用双切口联合入路治疗过伸型胫骨平台骨折,并取得较好的治疗效果[4]。其中,有的学者认为前内侧联合前外侧入路可以取得满意疗效,还有部分学者认为采用后内侧联合前外侧入路治疗效果更佳[5-6]。对于治疗过伸型胫骨平台骨折的最佳手术策略,目前尚无一致意见,而且有关文献报道较少。本研究回顾性分析吕梁市人民医院骨科在2018年4月至2022年4月期间采用前内侧或后内侧联合前外侧入路治疗的过伸型胫骨平台骨折患者,比较两种不同手术入路的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳排标准 纳入标准:(1)经X线片、CT及骨三维重建的影像学检查诊断为过伸型胫骨平台骨折(SchatzkerV型、Ⅵ型);(2)采用前内侧或后内侧联合前外侧入路治疗者;(3)年龄18～75岁;(4)均为新鲜骨折、闭合性骨折,且无其他治疗;(5)随访资料完整者。排除标准:(1)行保守治疗、单钢板内固定治疗或三钢板内固定治疗者;(2)开放性、病理性或陈旧性骨折患者;(3)诊断为胫骨平台骨折SchatzkerⅣ型以下者;(4)伴有侧副韧带、交叉韧带及半月板损伤患者;(5)伴有重度骨关节炎及全身多发严重损伤或合并严重心、肝、肾功能障碍不能耐受手术者。

1.2 一般资料 本研究共纳入72例患者,男51例,女21例;年龄18～70岁,平均(45.79±14.44)岁。根据不同手术入路分为A、B两组,其中A组(前内侧联合前外侧入路)35例,B组(后内侧联合前外侧入路)37例,均为择期手术,所有手术均由科里同一组医生完成。两组患者性别、术侧、年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)、受伤距手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。本研究获得吕梁市人民医院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法 患者均取仰卧位,采用腰硬联合麻醉,患肢大腿根部上气囊止血带,切开复位时先复位优势骨块一侧,必要时可延长切口长度,如果出现骨折缺损情况,则利用人造骨以及自体骨合理完成对应补充。

A组:于膝关节前内侧作长8～15 cm弧形切口,将皮肤、皮下、浅、深筋膜等依次切开,沿切口方向切开鹅足肌腱,将内侧关节囊切开,于内侧半月板边缘置缝合线做牵引,充分暴露关节面,骨折复位至原位后,使用“T”型钢板固定。取前外侧切口时注意内外两切口间皮桥宽度>7 cm,于腓骨小头前方约1 cm入刀,向胫骨结节外侧切开长10～15 cm,剥离胫骨前肌,于外侧半月板边缘置缝合线做牵引,显露患肢的胫骨外侧平台关节面,对已经塌陷的关节面撬拨复位,恢复其后倾角高度后使用高尔夫板或“L”型前外侧锁定钢板固定。术中未发现需要一期缝合或切除的半月板损伤。经C型臂X线机透视骨折复位满意后,松止血带,止血、生理盐水冲洗,分别在两侧切口放置引流管,逐层缝合切口。

B组:于膝关节前外侧和后内侧分别做切口,保护“鹅足”,避免对胫骨前侧缺血区进行剥离。先取后内侧弧形切口,长8～15 cm,在鹅足肌腱的后侧,恢复后内侧干骺端皮质的对位,为前侧压缩骨折的抬高复位提供稳定基准。将鹅足肌腱向后牵拉,显露复位前内侧关节面骨块,压缩塌陷处进行结构性植骨采用胫骨平台内侧锁定板固定。前外侧切口入路同A组。术中未发现需要一期缝合或切除的半月板损伤。经C型臂X线机透视骨折复位满意后,松止血带,止血、生理盐水冲洗,分别在两侧切口放置引流管,逐层缝合切口。

1.4 评价指标 记录围手术期资料,包括患者术前血红蛋白、术前血清白蛋白、手术时间、术中出血量;了解患者开始负重活动时间及术后并发症情况(包括切口感染、关节僵硬、膝关节不稳、创伤性关节炎)评估两种手术入路治疗的临床效果。根据美国特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)膝关节评分量表评估两组术后6个月及术后1年膝关节功能恢复情况,得分区间为0～100分,其中优:85～100分;良:70～84分;中:60～69分;差:0～59分。参照视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估两组患者术后1 d、3 d、12 d疼痛程度,分值0～10分,评分越高证明疼痛感越强。行影像学检查,记录患者骨折愈合时间,观察拔管后(拔除引流管后复查时间)及术后6个月复查时膝关节间隙大小和关节面平整度,测量胫骨平台内翻角及后倾角,比较两组患者愈后情况。

2 结 果

2.1 临床结果 两组患者均顺利完成手术,术中均未发生重要血管、神经损伤等严重并发症。两组患者术前血红蛋白和血清白蛋白比较,差异无统计学意义(P>0.05);A组手术时间和术中出血量明显多于B组(P<0.05,见表2)。两组患者均获得随访,且随访时间12～28个月,平均(17.93±4.13)个月。A组负重活动时间早于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后各时间点A组的VAS评分均高于B组,其中术后1 d、3 d组间差异有统计学意义(P<0.05),但术后12 d差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月膝关节HSS评分组间差异无统计学意义(P>0.05),但术后12个月A组膝关节HSS评分低于B组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。A组膝关节功能优良率明显低于B组,差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。末次随访时,两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表2 两组围手术期资料及随访结果比较

表3 两组膝关节功能优良率[例(%)]

表4 两组术后并发症发生率[例(%)]

2.2 影像学评估 A组患者骨折愈合时间(110.74±9.90)d,B组(111.86±9.72)d,差异无统计学意义(P>0.05)。拔除引流管后拍摄X线片测量两组患肢内翻角差异有统计学意义(P<0.05),两组后倾角差异无统计学意义(P>0.05)。术后半年复查X线片两组患者间内翻角差异无统计学意义(P>0.05),但A组后倾角明显大于B组,差异有统计学意义(P<0.05,见表5)。

表5 两组影像学结果比较

2.3 典型病例 (1)54岁男性患者,因“车祸致右膝关节疼痛、肿胀、活动受限”就诊,入院诊断右侧过伸型胫骨平台骨折,入院后在腰麻下行前内侧联合前外侧双切口入路切开复位内固定术,术后6个月骨折愈合良好,膝关节功能恢复满意(见图1～2)。(2)49岁男性患者,因楼板砸伤致右膝部疼痛、肿胀、畸形,入院诊断右侧过伸型胫骨平台骨折,入院在腰麻下行后内侧联合前外侧双切口入路切开复位内固定术,术后6个月骨折愈合良好,膝关节功能满意(见图3～4)。

图1 术前右膝关节正侧位X线片示右侧胫骨平台骨折

图2 术后6个月正侧位X线片示关节面平整,内固定满意

图3 术前右膝关节正侧位X线片示右侧胫骨平台骨折

图4 术后6个月正侧位X线片示关节面平整,内固定满意

3 讨 论

过伸型胫骨平台骨折影像学特征主要表现为胫骨平台后倾角改变,单纯前内侧柱或前外侧柱损伤时易合并过伸型胫骨平台骨折并“对角线”损伤,胫骨平台后倾角改变>10 °时易合并周围韧带损伤,通过采用切开复位内固定、恢复关节面平整及下肢力线,修复韧带软组织结构,重建膝关节稳定性,可取得满意的疗效[7]。因此,在对患者治疗的过程中恢复关节面平整是影响患者膝关节功能的重要因素。目前,临床上主要选用手术的方式治疗该类患者,治疗目的是重建胫骨平台关节面的平整性及宽度,促进膝关节稳定性、胫骨生物力线获得有效恢复。根据罗从风等[8]提出的三柱分型理论,过伸型胫骨平台骨折累及外侧柱和内侧柱,基于双切口入路双钢板内固定治疗可获得满意疗效[9]。由于手术入路的选择会直接影响到术野的暴露和周围软组织二次损伤的情况,因此,探求一种能够充分显露膝关节面、固定牢靠且创伤小的手术入路,对于过伸型胫骨平台骨折患者术后早期功能锻炼及膝关节功能恢复具有重要意义。

国内、外研究表明,基于双切口的内侧入路联合前外侧入路治疗过伸型胫骨平台骨折可以取得满意疗效。陈晓斌、洪顾麟等[6]认为前内侧联合前外侧入路能够充分显露平台前方术野,更容易直视下撬拨复位实现后倾角的直接恢复。但也存在一些缺陷,前内侧入路术中需要切开鹅足肌腱,使膝关节的稳定性降低,术后鹅足肌腱短时间内无法恢复正常,直接影响患者伸膝功能恢复。Matheus等[10]、章鑫隆等[11]采用保留鹅足肌腱的后内侧入路联合前外侧入路治疗,能减少术区软组织损伤,使胫骨平台后内侧骨折块固定牢靠,但其缺陷也较为明显。由于胫骨平台前内侧为松质骨,且强度相对较弱,后内侧入路不能充分显露前内侧术野,使复位难度增加。对于胫骨平台外侧柱骨折,Frosch等[12]认为标准前外侧入路只能显露外侧平台关节面的36%,若累及后外侧柱骨折,可通过扩展前外侧入路显露关节面达到83%以上。同时,Ren等[13-14]对于有胫骨平台后外侧柱骨折患者设计出一款通过前外侧切口放置的新型钢板,为胫骨平台后外侧柱骨折的治疗提供了一种新思路。

本研究通过随访发现,两组患者骨折均愈合良好,且骨折愈合时间和术后并发症发生率差异无统计学意义。研究结果提示,后内侧联合前外侧入路具有手术时间短、术中出血量少的优势,同时远期的膝关节功能恢复状态更好,但也存在负重活动时间较晚的问题。影像学分析结果提示,后内侧联合前外侧入路患者拔管后复查的内翻角较为牢固,后倾角差异无统计学意义;术后半年来院复查发现,前内侧联合前外侧入路患者的后倾角更为牢固,内翻角无明显差异。分析其可能的原因为:后内侧联合前外侧入路不仅能避开术前缺血区、充分显露术野,还能避免周围血管、神经及鹅足的损伤,因此手术时间短、术中出血量少、远期膝关节功能恢复更好[15-16]。由于胫骨平台前方内侧为松质骨强度较弱,考虑前内侧入路显露胫骨平台前方内侧术野较后内侧入路充分,可以使后倾角固定更为牢靠,而后内侧入路显露胫骨平台后方内侧术野更为充分,使得内翻角固定更佳,由于后倾角固定牢靠是过伸型胫骨平台骨折患者负重活动的重要前提,所以后内侧联合前外侧入路的患者负重活动时间相对较晚。

本研究的局限性:(1)本研究为回顾性研究,未来仍需设计更高级的前瞻性随机对照试验或队列研究比较两种术式的临床疗效;(2)纳入病例较少,无法排除术者习惯、医疗条件等潜在的干扰因素。(3)随访时间短,尚不能评估远期疗效;(4)虽然从临床、术后膝关节功能评估和影像学结果对比分析两种手术入路治疗过伸型胫骨平台骨折的术后疗效,但由于病例数较少,存在选择性偏倚,对研究结果造成影响,有待更多样本数据进行论证。

综上所述,两种手术入路治疗过伸型胫骨平台骨折患者早期均可取得满意疗效,但采用后内侧联合前外侧入路时手术时间更短,出血量更少,膝关节功能恢复效果更佳。