半肩关节假体置换治疗肱骨近端恶性肿瘤的疗效分析

王辉,李勇,徐红,刘洪涛,李建军,马姗姗,张剑锋

(唐山市第二医院骨病科,河北 唐山 063000)

肱骨近端是原发恶性骨肿瘤好发部位[1],随着放、化疗及手术技术不断进步,大多患者可以采取保留肢体的治疗方式。保肢手术包括大段异体骨移植、肿瘤假体置换、灭活再植内固定、自体腓骨移植等[2]。大段异体骨移植、灭活再植内固定、自体腓骨移植术后需要固定6个月以上,骨不愈合的风险高,异体骨反应造成伤口渗液还会延迟放、化疗的时间,影响治疗效果。瘤段广泛切除+半肩关节肿瘤假体置换术手术操作相对简便,手术时间短,术后患者可早期行功能练习,伤口并发症发生率低,不影响术后患者的放、化疗治疗,是目前临床医生经常选择的治疗方式。本研究收集唐山市第二医院骨病科2014年1月至2020年12月应用半肩关节假体置换治疗肱骨近端恶性肿瘤5例,探讨手术前后肩关节功能变化及疼痛改善情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)肱骨近端恶性骨与软组织肿瘤;(2)原发病例;(3)Enneking分期Ⅰ～Ⅱ期。排除标准:(1)有凝血功能障碍,出血性疾病者;(2)Enneking分期Ⅲ期;(3)肿瘤侵犯重要神经血管;(4)有心、肺、肝、肾功不全等严重基础疾病者。

根据纳入及排除标准,共5例肱骨近端原发恶性骨瘤患者纳入本研究。其中男3例,女2例;年龄13～26岁,平均(19.60±5.20)岁。骨肉瘤2例,尤文肉瘤1例,软骨肉瘤1例,滑膜肉瘤1例。右肱骨近端3例,左肱骨近端2例。Enneking分期ⅠA期1例,ⅡA期3例,ⅡB期1例。5例患者均行瘤段广泛切除、半肩关节假体置换治疗。手术均由同一位医师完成。2例骨肉瘤患者术前行4周期、术后12周期化疗(甲氨蝶呤+异环磷酰胺+多柔比星+顺铂),1例尤文肉瘤术前行4周期、术后6周期化疗(长春新碱+多柔比星+环磷酰胺),1例滑膜肉瘤术前行4周期、术后6周期化疗(多柔比星+异环磷酰胺),1例软骨肉瘤术前、术后未行化疗。5例患者均通过术前穿刺活检明确诊断。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取平卧位,患侧肩部垫高。采用Henry切口,切口长度超过预计截骨水平,上端超过肩关节水平,切口内包含活检道,将其梭形切除,三角肌、胸大肌间进入,显露肱二头肌长、短头,并离断肱二头肌长头。游离喙肱肌及肱肌,与肱骨附骊1 cm切断。显露胸大肌、背阔肌及大圆肌与肱骨附骊点,距止点1 cm切断。显露并切断冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌,同时切断肱二头肌上端止点,于关节盂侧切断肩关节囊。游离并切断肱骨后侧肌肉附骊,保护神经血管不受损伤,根据术前测量截骨平面,用线锯截断肱骨,断端留取病理。反复冲洗伤口,蒸馏水浸泡伤口5 min。再次盐水冲洗伤口,安装假体,放置负压引流管。3例用不可吸收线将肩袖、胸大肌及三角肌止点缝合于假体预留孔道内,2例应用人工补片包裹假体后,用不可吸收线将残留关节囊、肩袖、胸大肌及三角肌止点缝合于补片及假体预留孔道内,最后无死腔缝合肌肉组织、皮下组织和皮肤。

1.3 术后处理 术后伤口隔天换药,待引流少于20 mL拔引流管,应用抗生素7 d,使用关节外展支架固定8周,拆除外展支架后在医生指导下行功能练习。

1.4 疗效评价 (1)通过术后X线、CT、MRI及局部超声,观察肿瘤局部复发情况。(2)采用肌肉骨骼肿瘤学会(musculoskeletal tumor society,MSTS)评分标准[3]对术前及术后6个月患者功能进行评价,该评分系统包括疼痛、功能、满意度、活动度、精细动作和抬举能力6项内容,各因素满分5分,总分为30分,其中分值越高,表示功能越好。(3)对术前及术后6个月患者肩关节主动外展、前屈角度进行测量,外展范围0 °～90 °,前屈范围0 °～90 °,外旋范围0 °～50 °,内旋范围0 °～90 °。(4)采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[4]对术前及术后患者疼痛情况进行评分,疼痛程度用0～10分表示,0分表示无痛,10分代表最疼,患者根据自身疼痛情况评价疼痛程度。

2 结 果

5例患者均获得随访,18～60个月,平均(41.00±13.91)个月。5例患者术后伤口均Ⅰ期愈合,未出现肿瘤局部复发、伤口感染、假体松动等并发症。1例滑膜肉瘤患者术后12个月复查发现肿瘤转移至左胸部,行胸壁肿瘤手术切除后4周复查发现双肺转移病灶并出现左大腿转移灶。1例术后出现右侧桡神经麻痹症状,给予营养神经治疗,4个月后症状逐渐消失。2例出现假体向上脱位。术前主动外展角度、前屈角度、内旋角度、外旋角度、MSTS评分、VAS与术后6个月比较,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 5例患者手术前后肩关节功能及VSA疼痛评分的比较

典型病例一为26岁男性患者,主因“右肩关节肿痛伴活动受限1个月”入院,入院查体:右肩部肿胀明显,肩关节主动外展70 °、前屈75 °、外旋35 °、内旋65 °,MSTS评分25分,VAS评分6分。影像学检查示:右肱骨近端信号不均匀,周围可见软组织肿块。穿刺活检病理示:骨肉瘤。诊断:右肱骨近端骨肉瘤(普通型),Enneking分期ⅡA期。术前行4周期化疗(甲安蝶呤+多柔比星+异环磷酰胺+顺铂),化疗效果满意。后行瘤段广泛切除、半肩关节假体置换手术,术后石膏固定8周,行12周期化疗。术后6个月肩关节主动外展10 °、前屈40 °、外旋20 °、内旋25 °,MSTS评分17分,VAS评分1分。术后6个月X线片显示假体向前上方半脱位。术后随访48个月肿瘤无局部复发,无远处转移,肩关节功能无明显改善(见图1～3)。典型病例二为19岁男性患者,主因“左肩关节疼痛1年,加重4个月”入院,影像学检查示:肩关节囊内可见混杂信号影,其间可见多发条状钙化。穿刺活检病理示:滑膜肉瘤。诊断:右肱骨近端滑膜肉瘤,Enneking分期ⅡB期。术前肩关节主动外展70 °、前屈75 °、外旋40 °、内旋75 °,MSTS评分25分,VAS评分7分。术前行4周期化疗(多柔比星+异环磷酰胺),化疗后行瘤段广泛切除、半肩关节假体置换手术,术后再行6周期化疗。术后6个月肩关节主动外展30 °、前屈45 °、外旋30 °、内旋25 °,MSTS评分20分,VAS评分2分。术后12个月复查发现肿瘤转移至左胸壁,因肿瘤体积较大且紧邻胸壁无法行广泛切除,行肿瘤边缘切除。术后2周伤口拆线,患者拒绝再次化疗,行安罗替尼靶向药物治疗,出现局部伤口开裂、不愈合,停用靶向药3周后伤口愈合。术后4周复查发现双肺转移病灶并出现左大腿转移灶(见图4～5)。

图1 入院时X线片及MRI示右肱骨近端信号不均匀,周围可见软组织肿块 图2 术前化疗2个月后X线片示肱骨近端钙化 图3 术后6个月X线片示假体向前上方半脱位

图4 第1次术后12个月胸部CT示肿瘤转移至左侧胸壁(红色箭头)

图5 再次手术后4周肺CT及左大腿MRI示肿瘤转移至双肺及左大腿(蓝色箭头)

3 讨 论

肱骨近端半肩关节假体置换术后肩关节不稳和脱位是最常见的并发症之一。Cannon等[5]认为正位X线片上肩峰与肱骨头间隙<0.5 cm即为肩关节不稳的表现。有报道肿瘤假体置换术后关节不稳的发生率为12.0%～54.5%[6-7]。

本研究2例患者半肩关节假体置换术后出现假体向上脱位,原因可能是肩关节假体置换后由于肱二头肌及三角肌向上的拉力失去肩袖向内拉力的平衡,并且关节囊的缺失使肱骨头不能被固定于关节盂内,导致肱骨头容易向上、向前半脱位。如何重建肩关节的稳定性是目前临床医生研究的热点。Cheung等[8]建议手术应该重建肩峰-肱骨大结节之间的垂直距离和肱骨大结节-关节盂之间的横向距离,但如何有效重建仍是难题。汤小东等[9]采用人工补片行肿瘤肩关节置换的15例患者,5例术后发生假体向近端移位。人工补片生物相容性好,可以周围软组织牢固结合[10]。本组2例患者行半肩关节假体置换术后应用人工补片包裹假体,之后用不可吸收线将残留关节囊、肩袖、胸大肌及三角肌止点缝合于补片及假体预留孔道内,术后均未发生脱位。

半肩关节肿瘤假体置换手术由于肩袖及三角肌不能牢固重建,肩关节活动度下降较明显[11]。Hartigan等[2]行肱骨近端肿瘤假体置换术后平均肩关节前屈62 °。郭卫等[12]行肱骨近端肿瘤假体置换术后肩关节主动外展角度30 °～60 °。本组5例患者术前主动外展角度、前屈角度、内旋角度、外旋角度、MSTS评分与术后6个月比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后肩关节功能明显下降原因与术中肿瘤广泛切除需要切断冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌,术后肩袖组织及关节囊不能牢固重建有关。林秾等[13]使用反肩假体置换治疗8例肱骨近端肿瘤患者,术后肩关节功能恢复高达92%,值得推广。本研究5例患者术后VAS(1.40±0.50)分优于术前VAS(5.80±0.84)分,差异有统计学意义(P<0.05),这与肱骨近端肿瘤行广泛切除有关。

1例术后出现右侧桡神经麻痹症状,考虑与术中神经牵拉有关,给予营养神经治疗,4个月后症状逐渐消失。术中应仔细分离神经,以橡皮条保护,以盐水纱布覆盖;不过度牵拉神经,可减少术后神经麻痹症状的出现。1例左肱骨近端滑膜肉瘤继发左胸壁转移患者,术后2周伤口拆线,立即行安罗替尼靶向药物治疗,出现局部伤口开裂、不愈合,停用靶向药3周后伤口愈合。对于多发转移且不能进行放、化疗患者,建议根据基因检测结果行靶向药物治疗,用药开始时间建议在伤口拆线4周后,拆线后立刻应用靶向药物发生伤口开裂、感染、不愈合的风险较高。本研究不足:因收集样本量较少,结果需要更多样本量增加其可信性;假体设计需要进行改进以减少假体脱位、改善术后肩关节功能。

综上所述,半肩关节肿瘤假体置换是治疗肱骨近端原发恶性肿瘤的一种保肢手术,术后局部疼痛症状明显改善,但术后肩关节功能明显下降,需要进一步对假体行改进研究。