心力衰竭患者需求评估问卷的汉化与修订

马梦真,吴一凡, 杨盼盼,管庆艺,范燕燕

(1.滨州医学院 护理学院,山东 烟台 264000;2.山东中医药高等专科学校 护理系,山东 烟台 264100)

《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》指出:慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者出院后1个月内的再入院率可达21.70%,由此带来的公共卫生负担严重,迫切需要采取有效措施加以应对[1]。现有证据[2]证明,以患者需求为导向的护理干预,能有效提高患者生活质量,减少再入院。而需求评估工具能够量化患者期望与其现实感知的差距,帮助护理人员拓展对患者需求的认知,便于精准施护[3]。但目前国内缺少针对CHF患者的需求评估工具。心力衰竭需求评估问卷(heart failure needs assessment questionnaire,HFNAQ)是最早编制的针对CHF患者的需求评估工具,目前有英、法、德3个版本[4-6]。既往研究[3]证明了基于HFNAQ需求评估的心脏康复计划在CHF患者中的有效性,但目前尚未见汉化版。为此,本研究拟汉化HFNAQ,并检验其应用于出院后1个月内CHF患者需求评估的信效度,以期为国内CHF患者出院后的需求评估提供工具。

1 对象与方法

1.1 问卷介绍 HFNAQ是由澳大利亚学者Davidson等[4]于2008年基于马斯洛需求理论和沃森人文关怀理论研发,用于评估CHF患者出院后1个月内需求的自评问卷,共30个条目,4个维度(生理、心理、社会和生存价值)。采用Likert 5级评分法,从“几乎从不～总是”(1～5分),分数越高,需求越高。问卷Cronbach’s α系数0.74～0.80;同时效度0.53～0.55(P<0.001)。

1.2 汉化HFNAQ 根据Brislin双向翻译原则[7]进行汉化。

1.2.1 直译 取得原作者授权后,邀请2名精通英语且母语是汉语的专家进行独立翻译,形成中文初稿。

1.2.2 中文语义校对 邀请2名中文专业且从事编辑工作的专家,围绕中文初稿语言表达、语义表述等共对1处进行了校审,如将条目17“体验你的性感觉的变化”改为“有性感觉的变化”,形成中文校对稿。

1.2.3 回译 邀请1名在海外精通中英文且从未接触过原问卷的专家对中文校对稿进行回译,形成英文回译稿;同时邀请了另1名母语是英语的专家对英文语义进行了校对和审核。课题组结合意见进一步修订,形成函询初稿。

1.2.4 跨文化调试 专家函询,邀请临床护理、护理教育和医疗领域共6名专家(副高级职称2名、主管护师及以上职称4名,均本科及以上学历),通过邮件对条目表述是否清晰以及适用性两方面进行函询。3名专家建议删除条目:“有性感觉的变化”。课题组经商讨后,接受专家建议,问卷剩余29个条目,形成函询终稿。预调查,2021年7月,研究团队的两名研究生统一调查语,于烟台市某三级甲等医院心内科门诊便利抽样出院1个月后复诊的30名CHF患者填写函询终稿并记录时间,同时询问患者对问卷内容是否理解及存在哪些问题和建议。患者填写用时(5.49±1.60)min,均认为条目表述清晰,无不理解内容,故函询终稿未再进行内容和表述调整,形成HFNAQ汉化版初稿:共29个条目,4个维度(生理、心理、社会、生存价值)。采用Likert 5级评分法,从“几乎从不”到“总是”(1～5分),分数越高,需求越高。

1.3 信效度检验

1.3.1 研究对象 分别于2021年7-9月、10-11月在烟台市某两所三级甲等医院心内科门诊便利抽样出院后1个月复诊的CHF患者。(1)纳入标准:①符合《中国心力衰竭诊断和治疗2018》对CHF的诊断;②美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅰ～Ⅳ级;③有听说读写能力且能自主或在研究者询问下完成问卷;④知情同意。(2)排除标准:①合并其他严重器官功能疾病;②严重精神疾病。本研究已获伦理委员会批准:伦研批第(2021-457)号。(3)样本量计算:根据相关文献[8-9]及因素分析样本量至少为问卷条目数的5倍[10],考虑10%无效问卷,应至少纳入167例,因探索性因子分析(exploratory factor analysis, EFA)和验证性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)应在200例以上[8-9],最终纳入:①样本1(300例),用于项目分析和EFA,②样本2(220例),用于CFA和信度检验(20例用于重测信度)。(3)内容效度评定专家:同汉化中函询专家,采用Likert 4级评分,由“不相关”到“非常相关”依次计1～4分,对修订后问卷的条目与其评定主题的相关性进行评价。

1.3.2 调查方法 (1)一般情况问卷:包括性别、年龄、NYHA分级等;(2)HFNAQ汉化版初稿(用于EFA);(3)HFNAQ汉化版初稿修订版(用于CFA和专家评定)。研究团队的4名研究生统一指导语,采用面对面调查的方式,问卷由CHF患者本人填写,不能自行填写者由调查者读出条目并根据患者意愿代为填写。问卷填写完毕当场检查核对,对漏填或错填内容进行补填或更正。问卷有效回收率100%。

1.3.3 统计学处理 采用SPSS 23.0和AMOS 22.0软件进行数据分析。信度评价采用Cronbach’s α系数和重测信度,区分度和相关性采用项目分析法,结构效度采用EFA与CFA,聚敛和区分效度采用组合信度(composite reliability,CR)和平均方差变异(average variance extracted,AVE),内容效度采用专家评定法:条目水平内容效度(item-level CVI,I-CVI)和量表水平内容效度(scale-level CVI,S-CVI)。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共调查520例CHF患者。其中样本1(300例),平均年龄(69.22±13.56)岁,52.70%心功能Ⅳ级;样本2(220例),平均年龄(69.61±13.38)岁,54.10%心功能Ⅳ级。

2.2 项目分析 将问卷总分前27%作为高分组,后27%作为低分组,行独立样本t检验,比较2组各条目得分的差异,结果显示,除条目3、5外,其余各条目的高低分组间差异均有统计学意义(t=3.348～22.738,P<0.01)。对各条目与问卷总分的Pearson相关系数(r)进行计算,删除与问卷总分相关性极低(r<0.3)的条目[9]。结果显示,除条目3、4、5外,其余各条目与问卷总分的相关性均具有统计学意义(r=0.371～0.763,P<0.01)。课题组结合2种分析方法和临床意义,决定保留条目4“感觉能睡个好觉”,删除条目3“感觉能掌控自己的生活”和条目5“感觉自己能应对工作和/家务”,问卷剩余27个条目。

2.3 效度分析

2.3.1 结构效度 探索性因子分析:Bartlett’s球形检验χ2值4970.766(P<0.001),取样适切性量数(kaiser-meyer-olkin,KMO)值0.898,符合P<0.05、KMO>0.8的要求,说明适合进行EFA[9]。采用主成分分析及最大方差正交旋转,提取特征根>1的公因子。以载荷值>0.4作为标准,且要求累计方差贡献率>40%[9]。结果共得到4个公因子,累计方差贡献率58.24%,各条目在相应公因子上的载荷值均>0.4(根据条目删减情况,对序号进行调整,详见表1)。由于因子提取时,条目分布较原问卷有变化,故课题组经商讨后对其中1个因子进行重命名,形成HFNAQ汉化版初稿修订版:共27个条目、4个维度(生理、心理、社会和自我管理)。

表1 HFNAQ汉化版因子结构(n=300)

验证性因子分析:将HFNAQ汉化版初稿修订版4个维度设为潜变量,27个条目设为观察变量,建立结构方程模型,采用最大似然法估计参数。初始模型拟合效果不佳,因此对修正指标>4的数据进行修正。修正后的模型拟合度较好[8](表2)。

表2 HFNAQ汉化版结构方程模型拟合指数

2.3.2 聚敛与区分效度 根据公式:

计算得出各维度CR为0.731～0.907,符合大于0.7的要求,AVE为0.405～0.591,符合大于0.36的要求[11],说明各条目相关性好,聚敛效度理想。4个维度的AVE平方根详见表3;结果显示各维度间相关系数的绝对值均小于AVE平方根,详见表3,说明问卷区分效度理想[11]。

表3 区分效度结果

2.3.3 内容效度 专家评定结果显示,HFNAQ汉化版初稿修订版的I-CVI为0.833～1.000,S-CVI为0.815。符合I-CVI≥0.78,S-CVI≥0.80的要求[12],提示问卷内容效度良好。

2.4 信度分析 HFNAQ汉化版总Cronbach’s α系数0.911,生理、心理、社会、自我管理的Cronbach’s α系数分别为0.860、0.907、0.731和0.760,符合Cronbach’s α系数≥0.7的要求[9],说明问卷内部一致性良好。2周后,随机抽取样本2中的20名患者进行重测,重测信度0.898,符合≥0.7的要求[9],说明问卷稳定性良好。

3 讨论

3.1 HFNAQ汉化版的内容介绍 HFNAQ汉化版包括生理、心理、社会和自我管理4个维度,共27个条目。采用Likert 5级评分法,从“几乎从不”到“总是”(1～5分),分数越高,需求越高,其中条目3、15、23为反向计分。与原问卷相比,HFNAQ汉化版减少了3个条目,维度数量不变,但将原问卷的生存价值维度更名为自我管理维度,主要考虑到在探索性因子分析时部分问卷条目的维度归属发生了变化及原问卷社会维度的2个条目和生存价值维度的1个条目都归属到了新的因子维度下,且主要涉及疾病信息需求、专业照护技术需求以及情感需求等,均与自我管理(患者主动运用认知及行为策略对自身的疾病、情感和角色3方面进行目标管理的过程)理念相契合,因此进行了1个维度的命名更改。

3.2 HFNAQ汉化版的文化适应性 本研究严格遵循Brislin双向翻译原则,注重汉化过程中的文化调试,力争在保留原问卷条目本意的基础上做到中文表达的顺畅性和易懂性。中文校对阶段,通过汉语言专家对中文用词和表达的准确性与规范性进行核对和矫正。专家函询阶段,充分考虑到中国传统文化背景下对性问题的羞涩和隐晦,删除了条目“有性感觉的变化”。在项目分析阶段,在参考统计学指标的基础上,结合出院后1个月内的CHF患者生活自理和独立生活能力相对弱的情况,删除了条目“感觉能掌控自己的生活”和“感觉自己能应对工作和/家务”。但考虑到国内CHF患者普遍存在睡眠障碍问题,在结合患者反馈和临床专家意见的基础上,保留了条目“感觉能睡个好觉”。

3.3 HFNAQ汉化版的信效度评价 信度方面,HFNAQ汉化版的Cronbach’s α系数及重测信度均>0.7,具有可信性和稳定性[9]。内容效度方面,满足I-CVI≥0.78,S-CVI≥0.80的要求[12],能达到测量目的;结构效度方面,EFA显示符合累计方差贡献率>40%、各条目因子载荷>0.4的要求;CFA显示修正后的结构模型各拟合指数满足适配标准,综上提示问卷所测结果能够反映考察内容;聚敛效度方面,符合CR>0.7,AVE>0.36的要求[11],表明具有相同潜在特质的条目归属于同一维度,且条目间具有相关性;区分效度方面,各维度AVE平方根>该维度得分与其他维度得分的相关系数绝对值,表明各维度间呈低相关。综上提示,HFNAQ汉化版的信效度评价良好。

3.4 HFNAQ汉化版的应用前景 HFNAQ基于理论构建,经过了初步的信效度检验,目前具有英法德3个翻译版本,并在应用研究中证明了基于HFNAQ需求评估的心脏康复计划在CHF患者中的有效性[3]。对HFNAQ进行汉化,弥补了国内CHF患者需求评估工具不足的缺陷;尤其是经验证,HFNAQ汉化版的信效度指标均在标准要求范围内,且条目易于理解、作答用时适宜(10min内),便于CHF患者自行或他人辅助下按照自身意愿填写,因此建议其用于国内CHF患者出院后1个月内的需求评估。不足之处是本研究仅在烟台的两所三级甲等医院中进行了初步应用,存在地区限制,因此今后有待在更广泛地域人群中应用验证其有效性,以期为问卷的进一步推广提供证据。