肾癌术后患者重返工作的影响因素及预测模型构建

陈小萍,刘文婷,陈宇琦,何彬,何艳,陈瑜

(1.南方医科大学 护理学院,广东 广州 510515;2.中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科,广东 广州 510060;3.华中科技大学协和深圳医院 重症医学科,广东 深圳 518000)

肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)简称肾癌,2020年全球约有43.1万新发RCC病例,发病率居全球第14位[1]。手术是治疗RCC主要手段,早期RCC预后良好,5～10年生存率>90%[2],术后患者出于经济压力和社会原因对重返工作岗位需求强烈。重返工作(return to work,RTW)是个体患病脱离工作岗位后,重新融入工作场所继续从事相关工作的行为,是癌症患者回归正常生活、评价预后状态的重要指标,对减轻疾病负担和促进经济发展具有重要意义[3]。我国癌症患者重返工作率在21.4%～83.4%,这与社会人口学、疾病、心理、工作和环境因素相关[4]。新确诊肾癌患者抑郁、焦虑发生率高达77.5%和69.3%[5],术后恢复期间,患者担心癌症复发、躯体恢复和术后并发症,缺乏足够的精力胜任工作[6],重返工作面临巨大挑战。目前,对肾癌患者重返工作影响因素知之甚少,临床缺少评估和预测其风险的工具。本研究分析肾癌术后患者重返工作的影响因素并构建预测模型,以期为临床医护人员评估肾癌术后患者重返工作风险提供参考与建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面调查,采用便利抽样法选取2022年4-12月在广东省某三级甲等肿瘤医院术后1个月肾癌患者为研究对象。纳入标准:(1)经临床、影像学或病理学诊断肾癌,且行手术治疗;(2)年龄范围为18～60岁;(3)能理解问卷和完成测评;(4)手术前有工作。排除标准:(1)合并其他肿瘤,或肾癌为非原发肿瘤;(2)术前伴有其他严重疾病或并发症。根据公式[7]n=Zα2p(1-p)/σ2计算,α=0.05,重返工作率P=21.9%[8],容许误差σ取3%,考虑10%脱落率,得出样本量为202例,最终纳入228例。根据患者术后1个月是否重返工作将其分为已重返工作组(n=56)和未重返工作组(n=172)。本研究获得医院伦理委员会审核批准(SL-B2022-176-02),患者均知情同意并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 在文献回顾[4]的基础上、结合临床调查的可行性,自行设计肾癌术后患者重返工作影响因素调查表,内容包括5个方面:(1)社会人口学因素,包括年龄、性别、BMI、教育程度、家庭月收入等;(2)疾病相关因素,包括手术类型、手术方式、住院时长、术后肌酐值、疲乏评分、肿瘤家族史、基础病史、是否发生转移、后续是否有放化疗等;(3)工作相关因素,包括职业类型、单位类型、工作性质和术前工作状态等);(4)心理相关因素,包括焦虑、抑郁、重返工作自我效能;(5)环境因素,包括社会支持、婚姻状况、宗教信仰等)。其中焦虑评估采用Spitzer等[9]于2006年编制的广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorder,GAD-7),该量表含7个条目,每个条目分为4级,分别对应得分0～3分,总分21分,分值5、10、15对应轻、中、重焦虑程度分界值,适用各类人群焦虑症状的筛查。本研究中,该量表的Cronbach’s α系数为0.898[10]。抑郁评估采用Kroenke等[11]于2001年编制的病人健康问卷(patient health questionnaire,PHQ-9),该问卷含9个条目,每个条目分为4级,分别对应得分0～3分,总分27分,分值5、10、15对应轻、中、重抑郁程度分界值,得分越高提示抑郁程度越高,适用于癌症患者自评抑郁症状。本研究中,该量表的Cronbach’s α系数为0.857[10]。自我效能评估采用Lagerveld等[12]于2010年编制、经由高娅鑫等[13]汉化的重返工作自我效能问卷(return to work self-efficacy questionnaire,RTW-SE),共11个条目,每个条目分为6级,总分66分,均分高于4.5分表示患者重返工作自我效能较高,适用于评估癌症患者重返工作自我效能水平。本研究中,该量表的Cronbach’s α系数为0.932[13]。

1.2.2 资料收集方法 2022年4-12月,由研究者进行资料收集,在患者术后1个月复查时,通过门诊面对面填写调查问卷进行收集,问卷由患者独立填写,教育程度低者由研究者逐条询问后协助患者填写。每次调查结束后,核查有无漏填或误填,剔除虚假填写及不完整填写的问卷,数据由双人核对并录入Epidata 3.1软件,建立数据库。发放问卷243份,其中有效问卷228份,有效回收率为93.82%。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析,正态计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态计量资料采用M(P25,P75)表示,组间比较采用曼惠特尼U秩和检验;计数资料采用例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验(最小期望计数<1时采用fisher确切概率法);单因素分析中P<0.1的变量纳入二元Logistic回归模型进一步分析,以P<0.05有统计学意义的变量构建预测模型。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)评估模型预测效能,用Hosmer-Lemeshow检验评价模型的校准度,以P>0.05表示模型具有较好的校准度。

2 结果

2.1 肾癌术后患者重返工作的单因素分析 研究共纳入228例患者,其中未重返工作172例(75.43%),已重返工作56例(24.56%)。单因素分析结果显示:年龄、教育程度、手术类型、住院时长、PHQ-9、GAD-7和RTW-SE对肾癌术后患者重返工作有统计学意义(P<0.05或P<0.01),详见表1。

表1 肾癌术后患者重返工作的单因素分析

2.2 肾癌术后患者重返工作的Logistic回归分析 把是否重返工作的结局作为因变量(否=0,是=1),根据单因素分析中具有统计学意义(P<0.10)的变量构建二元Logistic回归方程,自变量赋值见表2。结果显示:焦虑(OR=0.876)、抑郁(OR=0.844)、重返工作自我效能(OR=1.039)、教育程度(OR=1.930)、手术类型(OR=0.170)是重返工作的影响因素(均P<0.05),详见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 肾癌术后患者重返工作的Logistic回归分析(n=228)

2.3 肾癌术后患者重返工作的预测模型及预测效果 根据Logistic回归分析结果,构建预测模型为:P=ex/(1+ex),X=-0.945-1.771×手术类型+0.657×教育程度-0.170×(PHQ-9)-0.132×(GAD-7)+0.039×(RTW-SE)。Hosmer-Lemeshow检验结果χ2=7.993,P=0.434;ROC下面积为0.828(95%CI:0.774～0.881),当最佳界值为-0.652时,灵敏度为0.875,特异度为0.703,准确率为74.60%,见图1。

图1 肾癌术后患者重返工作预测模型ROC曲线

3 讨论

3.1 肾癌术后患者重返工作率较低 本研究发现,肾癌术后患者重返工作率为24.56%,与我国其他癌症患者[4]相比处于较低水平。分析其原因主要是肾癌患者术后可能出现出血、尿漏、肾功能不全等并发症,肾部分切除术后1周至1个月需避免高强度工作,导致术后患者工作能力降低[14];且根治性肾切除术对患者创伤较大,术后患者依靠单侧肾脏生活,生活质量下降;患者术后在重返工作中必须面对新挑战,社会角色的转变及预后的恐惧,患者担心自己无法应对目前处境,难以处理工作事务,从而采取回避行为[15]。此外,受传统文化的影响,人们认为肾脏对生命、长寿有极重要的作用,孤立肾生存对患者术后身心恢复造成持续的影响,术后重返工作意愿相对较低[16]。临床医护人员应密切监测肾癌患者术后有无并发症的发生,及时发现患者不良精神状态情绪,给予积极心理支持,发放重返工作指导手册,满足患者重返工作后对疾病相关康复及随访知识的需求,提高其重返工作的信心。

3.2 肾癌术后患者重返工作的影响因素分析 本研究结果显示,肾癌术后患者焦虑、抑郁得分较高,重返工作率低。肾癌患者对疾病发展、手术效果等容易产生焦虑、抑郁负性情绪,焦虑、抑郁情绪会增加术后应激反应,延缓患者重返工作和融入社会的能力,延迟术后重返工作时间[17]。护理人员应关注肾癌术后患者的心理变化,对患者进行积极心理暗示、心理弹性训练以重建效能提高其重返工作的积极性。本研究中未重返工作患者的重返工作自我效能水平低,与高娅鑫等[13]的研究结果相似。原因可能是癌症患者主观上的自我约束和对工作能力的自我评价会影响患者重返工作的选择[17]。经历手术治疗后,部分患者认为不应急于重返工作,选择回归家庭或延长病休时间,重返工作积极性下降[18]。这提示护理人员加大对肾癌术后患者重返工作自我效能的干预研究,制订干预方案引导患者树立康复的信念,提高其重返工作适应性和信心。 本研究发现,教育程度越高重返工作率越高,与张崇静等[19]的研究结果一致。教育程度高的患者有更好的依从性,在术后能严格执行医护人员制定的康复计划,较积极地利用知识资源应对和解决问题,有较高层次的需求和实现自我价值的目标,能更早地做好融入社会的准备[20]。而文化程度低的患者,在职业上的竞争能力较弱,面对癌症时可利用的信息资源少,思想更保守[19]。护理人员在面对教育程度低的患者时,应当利用宣教手册、公众号图文、视频资源提供工作相关知识帮助其重返工作。本研究结果显示,根治性肾切除比肾部分切除术的患者更难重返工作,与Krimphove等[21]的结果相似。肾根治性切除术创伤大、术后恢复慢,有远期肾功能不全的风险,患者不容易重返工作;而肾部分切除术后容易发生大出血的缺点在借助达芬奇机器人等技术支撑下,越来越具备安全性,让患者早日重返工作成为可能,患者对术后重返工作更具有信心[22]。临床上护理人员应根据不同手术对患者重返工作提供不同建议:肾部分切除术并发症较少,能更好地保留患者肾功能,术后可以强调手术安全性,建议从事文职和轻体力活动的患者尽早重返工作;肾根治性切除术控瘤效果好,健侧肾脏可以承担正常人体需要,满足正常工作和生活,向患者介绍成功重返工作的实例,分享经验与正能量,提升其重返工作的积极性。

3.3 肾癌术后患者重返工作预测模型对临床工作的启示 肾癌术后患者重返工作率低,早期预测其术后重返工作可能性具有积极临床指导价值。本研究利用肾癌术后患者的数据构建预测模型,ROC下面积为0.828,说明模型有较好的区分能力和鉴别能力[7],模型拟合优度(P>0.05)说明模型拟合良好,展示出良好的预测性能。临床医护人员应做好肾癌患者术后随访工作,在随访过程中,重点关注未达到临界值的患者,对于受教育程度低,自我效能均分<4.5分,焦虑、抑郁评分>4分根治性肾切除的肾癌患者需加强工作相关健康教育指导;为其搭建微信、小程序等线上信息交流及疾病咨询平台;发现重返工作困难的患者时,适时增加临床评估频次,及时提供以患者为主体的综合干预计划,促进重返工作、回归社会。

4 小结

肾癌术后患者重返工作率处于较低水平,焦虑抑郁情绪、重返工作自我效能、教育程度和手术类型是其影响因素。本研究构建的肾癌术后患者重返工作预测模型可为肾癌术后患者重返工作评估和采取预防性干预措施提供借鉴,具有一定的临床价值。本研究样本量仅来自于一个研究中心,缺乏外部验证预测模型的准确性,未来需要扩大样本量、进行多中心研究来进一步验证模型适用性。