论加强临床医学伦理教育的实用性

梁立智

(首都医科大学医学人文学院,北京 100069)

1981年6月我国第一次医学伦理道德学术讨论会在上海举行,它不仅确定了社会主义医德原则,还倡议高校普遍开设医学伦理学课程。自1982年以来,我国医学院校陆续开设医学伦理学课程。如今,医学伦理教育已成为医学教育的组成部分,为我国培养具有伦理意识、医德素养的医学人才作出了重要的贡献。2018年《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》提出:把德育作为医学人才培养的首要内容,将思想政治教育和职业素养教育贯穿教育教学全过程,进一步加强以医学职业道德、职业态度和职业价值观为基本内容的职业素质教育。这不仅为医学教育指明重点举措,还对医学伦理教育提出改革任务,即医德教育应贯穿医学教育全过程。实际上,自21世纪以来,随着患者自主意识的增强和多元价值的碰撞,以及医疗卫生体制改革的不断深化,临床诊疗不仅需要具备良好医德品质的医生,还亟须能够解决临床伦理问题、做出合乎伦理行动的医生。为此,笔者提出临床医学伦理教育,在论述其目标和内容的基础上反思我国既有临床医学伦理教育的局限性或不足,并提出对策建议,以期完成卓越医生教育的新任务,满足临床诊疗的实践伦理需求。

1 临床医学伦理教育的内涵

医学伦理学在我国是多数医学院校的必修课或选修课,主要面向本科生,涵盖临床伦理教育内容。既然如此,那么笔者为何提出临床医学伦理教育?它与既有医学伦理教育有何区别?

1.1 临床医学伦理教育的含义

对临床医学伦理教育的一种理解是面向临床受教育者开展的医学伦理教育,临床受教育者包括临床阶段的本科生、研究生、规培生以及临床工作的医务人员。该含义预设的前提是临床受教育者有必要围绕实际临床伦理需求学习医学伦理学,或许他们之前学习过,但不能满足临床实践需求。所以,该含义不是推翻或否定既有医学伦理教育,而是在此基础上延伸或独立出来一门新课程。另一种理解是面向受教育者开展有关临床医学伦理(或临床伦理)的教育,相较于前一种含义,该受教育者涵盖广泛,不仅包括临床受教育者,还包括基础阶段的本科生、非临床专业研究生。该含义的前提,除了前一种含义的,还预设既有医学伦理教育不足以实现临床医学伦理教育的目标,有必要加强临床医学伦理教育。虽然两种含义因受教育对象不完全相同而导致教育阶段不同,但实质教育内容都集中在临床医学伦理方面。

何谓临床医学伦理?查阅《中华医学百科全书·医学伦理学》中的“临床医学伦理”词条,是指临床医学诊疗实践中应遵循的伦理学基本理论、原则、规范;是医学伦理学的主体内容与核心部分,与公共卫生伦理、科学研究伦理、生命前沿技术伦理共同构成医学伦理学[1]93。这不仅意味着临床医学伦理包括指导实践的规范以及相关理论知识,还意味着医学伦理教育包含临床医学伦理教育。

有学者将临床医学伦理学(clinical medical ethics,CME)作为独立学科,也称为“临床伦理学(clinical ethics)”。如1972年马克·西格勒[2]提出CME,将其视为医学实践中的新领域,引入日常临床医学实践中,以改变四千年来的医学实践本质;认为CME不是生命伦理学或哲学伦理学或法伦理学的分支,而是临床疗护的内在组成部分,即以医患关系为核心,应对医疗实践中经常出现的临床伦理问题,且由医务人员在日常临床工作中应用和践行,以改善医疗服务中的临床和伦理质量。张新庆[3]认为临床伦理学是医学伦理学的分支学科,是以临床伦理意识、伦理规范和伦理行为为研究对象,通过伦理论证、咨询、决策和教育,以帮助临床医护人员更好地开展以患者为中心的医疗服务的学问。尽管两位学者对CME的学科属性有不同界定,但都认为它不仅包括理论,还包括具体实践行动,核心目的是更好地服务于临床实践。这意味着既有医学伦理教育不能涵盖临床医学伦理教育,应单独开展后者。

1.2 临床医学伦理教育的目标与内容

前文所述的“临床医学伦理”和“临床医学伦理学”,虽然含义不尽相同,但都围绕临床医学实践。前者从“应遵循”的视角出发侧重理论和规范,后者从“更好地服务于临床实践”的视角出发,侧重做出合乎伦理的实践行动。显然,前者对后者有指导作用,后者是前者在临床实践的具体表现;进而,二者都从应然的视角出发,蕴含着关乎患者生命健康的伦理考量。基于此,临床医学伦理教育的目标应包含三级。一级是知识层面,让受教育者了解关乎临床实践的伦理学理论,这是基础、初级目标;二级是能力层面,使受教育者能够认识、分析和解决临床伦理问题,即具备伦理意识和伦理行动能力,这是核心、高级目标;三级是素质方面,使受教育者既能够将所学的知识和能力内化为医德品质,成为德才兼备的医者,也能够升华为医者责任,成为兼济天下的大医,这是终极目标。三级目标的层次逐级递增,受教育者应至少达到二级目标,才能符合临床实践对医学人才的需求。

词条“临床医学伦理”的主要内容包括临床医学伦理的基本理论和原则,医患关系的性质、类型、处理原则,各种疾病诊治应遵循的伦理原则和规范,器官移植伦理规范,高新技术临床应用的伦理,生与死的伦理,临床医学研究伦理,医疗资源的公平与公正等[1]93-94。这些内容关乎临床实践伦理,是既有医学伦理教育中的临床医学伦理教育内容。不过,教育目标决定教育内容,临床医学伦理教育目标决定了其教育内容应服务于医患诊疗、医疗服务,即不仅提供伦理学理论去分析伦理问题,还应提供伦理对策去解决伦理问题。据此,临床医学伦理教育内容可分为两方面:一是与医患诊疗、医疗服务直接相关的狭义内容,包括协调具体医患关系的道德要求和实践方案,针对具体临床情境下伦理问题的道德要求和伦理行动,主要针对诊疗流程(如问诊、查体、药物治疗、手术等)、不同对象(如儿童、老人、难以沟通的人等)、不同科室或疾病(如神经外科、心内科等,传染病、精神障碍等)、关乎生(如生育控制、生殖)与死(如放弃心肺复苏、安宁疗护)等,作为主要且重点内容。二是与医患诊疗、医疗服务间接相关的广义内容,包括医院管理与制度伦理(如医疗资源分配、临床伦理咨询、医德评价等),以及研究伦理(如创新疗法、临床研究等),作为前一内容的辅助和拓展。

1.3 临床医学伦理教育与既有医学伦理教育的实质区别

实际上,既有医学伦理教育目标与上述三级教育目标亦有相同之处,主要区别是二级目标中的伦理行动能力、各级目标的定位及其相互关系,这意味着临床医学伦理教育更注重临床实践力。或许有人认为医学伦理教育也重视实践性。确实如此,不过,实践性不等于实践力。医学伦理教育的实践性表现为认知和理解实践伦理问题和伦理规范等知识体系,所以可以通过笔试来检验受教育者是否掌握知识;而临床医学伦理教育的实践力表现为将临床伦理知识转化为临床行动,即做临床之事的能力,所以必须通过实践来检验受教育者是否符合临床需求。

另外,医学伦理教育偏重知识(如理论、原则和道德要求等)的传递,重视思辨力的培养(如讨论临床伦理难题),对于培养受教育者的伦理意识具有积极作用。然而,临床实践性决定了临床更重视伦理行动而非伦理意识,在面临伦理难题时需要做合乎规范的行动,而不可能像在医学伦理学课堂上那样不停地争论。因此,临床医学伦理教育更注重行动规范性,即应当合规地做,特别是在缺乏具体诊疗伦理规范指导的情况下,掌握借助管理与制度伦理辅助化解临床伦理难题的本领。

总之,临床医学伦理教育是面向受教育者开展的有关临床诊疗、医疗服务的实践伦理教育,是将医学伦理学的临床伦理知识转化为实践行动的教育活动。这既是临床实践的根本需求,也是医学教育的重要组成部分,更是医者践行医学职业道德的必要且重要途径。它有助于培养符合临床实践需求的卓越医生,有助于为人类社会塑造令人敬重、崇尚的医学职业道德,促进人类医学文明的发展。

2 既有临床医学伦理教育的局限性或不足

近年来,医学伦理教育在教学模式、教学方法和教材方面遵循国家教育理念,紧跟时代节奏和科技步伐,取得了长足进步,但囿于基础阶段医学伦理学课堂教学的现状,置于其中的临床医学伦理教育不可避免地具有局限性。

一是基础阶段的医学伦理学专业教师多具有哲学背景,虽然能够驾驭理论授课,但相对缺少医学专业知识和临床实践经验[4],所以不一定能分析、解决具体的诊疗伦理问题。二是医学伦理学的课程内容缺乏情境具化性,如与临床见习衔接不紧密,对临床实践中已经存在和新生的普遍性伦理问题关注不足,对真实诊疗情境中的特殊伦理问题较少涉及等[5]。三是医学伦理学课程多设置在基础阶段的某一学期,虽然能使医学生在进入临床阶段前具备一定的伦理意识,但尚未学习临床医学知识的学生明显缺乏发现临床伦理问题的能力以及分析诊疗方案利弊的医学知识,往往被动地参与讨论。四是虽然大部分学生希望医学伦理学课程可以安排一些实践活动[6],但理论课时明显多于实践课时,既不能涵盖所有临床情境,也不能使学生获得必要的实践经验和练习。

源于本科基础阶段进行临床医学伦理教育的局限性,进入临床的本科生、研究生和医务人员明显暴露出学习效果难以满足临床实践需求的弊端。如临床实习生在面对伦理问题时经验不足、认识不够,往往处理方式欠妥,容易引发医患矛盾或纠纷[7];医学研究生学习和运用医学伦理学知识的主观能动性欠缺,整体临床伦理素质与临床要求差距大[8];针对影像医学生的临床伦理实践教育严重缺位,甚至缺失[9];住院医师的医学伦理学知识不足,对他们的临床伦理教学更少[10];大部分医务人员缺乏医学伦理学相关知识[11]。这些均表明临床受教育者的临床伦理实践能力不能满足临床实践需求,既有临床医学伦理教育已显现出实用性不足的问题。

3 加强临床医学伦理教育实用性的策略

为了解决临床医学人才伦理实践能力不足的问题,已有学者探索临床医学伦理教育的出路。如在医学伦理学教学中增加床边教学法[12],将临床实习生的医学专业教育与医学伦理教育整合[13],临床教师在带教见习生的全过程中贯穿伦理学教育[14],医学伦理学课程内容围绕临床实践中常见的和迫切需要解决的伦理问题[4],基于“四主题理论”进行临床实践伦理教学[15]。这些探索无外乎两种模式:一是改善医学伦理教育,即在既有医学伦理学课程中增加与临床实践整合的内容,虽然增加了临床师资力量、临床实践内容,但因受限于医学伦理学的学时数,临床情境的覆盖面和实践学时仍然有限;二是开拓临床医学伦理教育,即专门面向临床受教育者进行临床医学伦理教育,在医学伦理教育之外的临床阶段独立开课,将医学伦理学理论和原则融入临床医学教育,以临床实践为主,不过,尚需系统性设计和制度支持。我国卓越医生教育培养计划要求职业道德全过程培育,这意味着本科基础阶段的医学伦理教育和临床阶段的临床医学伦理教育都是必要且重要的职业道德教育,二者不可或缺。那么,如何处理好二者的关系?又如何加强临床医学伦理教育的实用性?为此,笔者提出整合进路和三级责任体系策略。

3.1 采取“时间—空间—师资”整合进路

医学院校的人才培养应立足于卓越医生培养目标,遵循医学人才职业道德培养规律,在医学伦理学作为必要职业道德教育不变的前提下,采取“时间—空间—师资”整合进路。

“时间”整合是将基础阶段与临床阶段的职业道德教育整合,适用于课程的整体设计。例如,对基础阶段的本科生进行医学伦理教育,核心目标是拓宽道德视野、培养伦理意识和思辨力,因此教育内容可涵盖临床伦理、公共卫生伦理、新兴生命科技伦理、科学研究伦理等方向,均分学时数;对临床阶段的本科生和研究生进行临床医学伦理教育,核心目标是培养伦理行动能力和积累经验,因此教育内容应涵盖临床实习各科室、诊疗各流程等实践伦理。

本研究设计的白酒发酵云平台服务系统如图1所示，云存储的服务系统是建立在服务器集群上的，用户与云平台之间的交换只是感知数据的操作。为提高系统的效率，防止服务器的负载过重，所有的数据交换都是直接通过云文件系统和应用容器与服务器集群交流。

“空间”整合是将职业道德的理论教育与实践教育融合,解决理论与实践脱节或“两层皮”的问题。实践教育是使学生感受真实情境,能够亲身经历(而不是分析实践案例、观看视频等),适用于包含实践伦理内容的设计。例如,尽管学生处于基础阶段,但医学伦理教育包含临床伦理内容,所以此时的实践教育是非参与式,即学生走进医疗机构,以非医生身份感受医患关系和临床伦理问题;在临床医学伦理教育中,实践教育是参与式,即学生以医生身份参与临床诊疗服务,应对真实情境下的伦理问题。

“师资”整合是将医学伦理学教师与临床带教教师联合起来,打破专业壁垒。联合不是指共同授课,而是共同承担职业道德教育。例如,在时间上,基础阶段由医学伦理学教师承担,临床阶段由临床带教教师承担;在内容上,教师集体讨论,确保基础阶段与临床阶段的职业道德教育内容的有机衔接,既要保证系统性和逻辑性,又要避免遗漏和重复;在专业上,医学伦理学教师和临床教师之间可以取长补短。

可见,整合进路是以医生培养过程为主线,整体设计医学职业道德教育课程,不是修补既有医学伦理学中临床医学伦理教育的不足,而是重新设计医学伦理学,以加强临床医学伦理教育的实用性。

3.2 建立“政府—机构—教师”三级责任体系

在推行新医科、新文科的教育改革背景下,加强临床医学伦理教育的实用性不是单纯地创建一门课程,而是贯彻一种全过程医学职业道德教育的理念,建立一种医文整合的新型教育模式。欲将其尽早付诸实践,则需建立“政府—机构—教师”三级责任体系。

2018年9月17日教育部、国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发布《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》(下文简称《意见》),力求建设中国特色、世界水平的一流医学专业,培养一流医学人才,服务健康中国建设。该意见一出台,即迅速成为高校医学人才培养的指导方针。可见,政府的导向作用是快速和高效的。不过,欲将意见中的全过程职业道德教育真正落地,三部委还需进一步明确临床伦理教育的必要性和重要性,在执业医师考试中可以增加临床伦理实践测试环节,这些举措对于自上而下地推动临床医学伦理教育理念和模式能够起到积极作用,特别是在不甚重视职业道德教育的高校和医院。所以政府应是主导者,处于责任体系的第一级。

机构承担第二级责任,包括高校和教学医院。因为整合进路将基础与临床作为一体设计医学职业道德教育方案,这需要机构的教育管理部门(高校教务处、医院教科办)做出合理的顶层设计和整合管理,有效协调基础与临床间的多部门联合协作,并建立长效监管机制。如面向教师做好宣教、培训工作,建立职业道德教育联合教研室;可采取以点带面逐步推行的方式,先组织有胜任力的医学伦理学教师和某科室的临床带教教师集体备课,讨论课程方案和大纲,成熟后可以组织其他教师观摩教学。可见,高校和教学医院是组织者和协调者,也是一线教师的支持者。

一线教师包括医学伦理学教师和临床带教教师,是具体实施职业道德教育的人,处于责任体系的第三级。医学伦理学教师应勇于“破”与“立”,即改变原有的教学模式、内容和方法,重新设计针对基础阶段本科生的课程(目标和内容参见前文的“时间”整合),成为临床医学伦理教育的奠基人。临床带教教师应敢于创新,尝试将伦理思维和伦理学知识融入临床教学和带教行为,成为临床医学伦理教育的直接负责人。医学伦理学教师与临床带教教师同属于职业道德教育联合教研室,在集体备课时应互相学习、分享各自的专业知识和意见,特别是医学伦理学教师应为临床伦理问题的分析和解决提供伦理框架。因此,一线教师是课程内容的设计者和实施者。

4 小结

医学技术与医学人文是临床医疗服务的两根支柱,医术与医德是医者行医的双翼。培养卓越的医生是使医学生的羽翼变得丰满,使临床实践充满智慧与温情。笔者作为一名医学伦理学教师,深感医学职业道德教育任重而道远,深知高校和医院尚未普遍具备临床伦理意识。因此,临床医学伦理教育需要借助“政府—机构—教师”三级责任体系的力量,才能实现跨时空、跨专业的整合进路对加强临床医学伦理教育实用性的积极作用。