医学伦理教育中的价值追求:一种杜威式理解*

章 文,宋 超 ,叶 璟

(1 北京师范大学哲学学院/价值与文化研究中心/社会主义核心价值观协同创新中心,北京 100875;2 浙江大学医学院附属儿童医院/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,浙江 杭州 310052)

医学伦理教育的常见范式强调受教育者从技术伦理及功利主义视角分析、判断、解决医疗活动中可能存在的道德与价值问题,比如,如何用最小伤害的技术和办法帮助患者获得最大收益。但利用特定理论模式处理伦理问题的方法很容易转化为教育教条,现代教育的本质在于启发和生长,我们不应忽略这一点。医学伦理教育的目标在于帮助学生深入理解医学领域中各色的问题和答案,提高学生在现实伦理情境中建立分析判断和实践的经验与能力,增强学生在未来医疗活动中追求价值的信心信念……有志于此,就需要借鉴哲学和教育方家的观点。约翰·杜威是世界教育史上实用主义学说代表人物,通过对其教育观点和伦理思想的深入剖析,以期为我国医学伦理教育提供了一种比较视野以及可能的教育哲学发展思路。

本文开展研究的两个哲学基础,一是杜威价值论与教育学的结合,杜威价值学说被归纳为基于实践判断的实验主义价值论,强调的是人的行动,杜威教育学强调受教育者居于教育中心地位,强调的是行动的人,二者结合有助于启发和实现受教者的伦理自觉、促进和实现受教者对有价值事物和良知良能的好奇心,进而在未来医疗实践中采取主动追求价值的态度。二是杜威的人性要素学说,杜威人性论受休谟影响,依据其在行为中的地位,分为“理智、习惯、冲动”三要素,杜威人性三要素及其教育理论,将两种不同的医学伦理教育路径统一了起来,即,通过对人性要素中“习惯、理智”的探究,开展针对生命价值的技术本位的医学伦理教育;通过对人性要素中“冲动”的探究,开展针对人性价值的情感本位的医疗伦理教育。因为杜威人性论中三要素是统一、普遍联系、缺一不可的,所以医学伦理教育不同侧重点或面向在杜威人性价值论的基础上就统一了起来。

由此,我们一方面实现了以价值学说引领医学伦理教育的可能性;另一方面,我们实现了将医学伦理教育中诸种有价值事物统一于人性教育中。因篇幅所限,本文着力展示两种价值取向在杜威式人性教育中结合的可能思想理路而不涉及医学伦理教育意义上具体结合的方式方法。

1 医学、伦理、教育的会聚:对价值的追求

价值(伦理)教育是医学人文教育的重要环节,当价值(伦理)教育的指针拨向价值追求的时候,本文讨论的基础转向发生学的价值哲学。常识告诉我们,价值并不天然合理地与人们喜好、偏见、兴趣相联系,而是包含思考的喜好、偏见与兴趣才是价值事物产生并为人们所拥有的前提条件。启发思考、推动实践、追求价值,组成了医学伦理教育的构想。

价值是与事实相关的某种评价,我们的价值教育正是从事实或者说从作为科学研究的医学与作为科学实践的医疗出发,经由两种不同价值评价,导向两种异曲同工的教育观和方法论,这两条路径分别是:医学—生命价值—生命价值教育,医疗—人性价值—人性价值教育,这是本文分析的主要脉络。

在医学研究与医疗实践领域,生命价值、人性价值各有其理论、实践、教育路径,但最终又可以统一于共同的价值论研究的理论场域,此理论场域的一条可能实现路径的基础就是杜威人性教育观,这种要素重组的创新推理范式来源于科技哲学中“会聚”的概念。“会聚”来源于2001年美国相关科技部门和委员会在关于“提升人类技能的会聚技术”主题研讨会上的概念,他们提出以纳米科学与技术、生物技术、信息技术、认知科学为代表四大领域的协同创新融合,也称“NBIC会聚技术”,后来不断扩充,成为具备普适性的概念[1]。本文引用这种提法,意图以相似的思想理路,将医学伦理教育中的三个要素,即医学、伦理、教育,创造性地以保持各自独立且互相协同的方式重组,在会聚研究中,医学转换为医学与医疗,伦理转换为生命价值与人性价值,教育转换为生命价值教育和人性价值教育。现代社会,是一个各种“力”不断聚集释放重组的社会,当医学以不同“力”的形式释放的时候,不同的伦理与教育观点会产生不一样的协同会聚,当这些会聚所带来的伦理与教育反思指向“医学力”本身的时候,我们就回到了认识真实的人(主体)这个哲学本源问题。

2 医学伦理中的生命价值

2.1 面向生命价值的两种伦理学探究路线

首先是面向生命的医学技术的探究方式,即考虑技术结果本身带来的利与害。从生命与技术关系的角度讨论医学伦理问题,是相关学术研究中重要的研究路线:有的学者认为,可以分为两个层次的伦理问题,一方面是与高新生命科学技术相关的伦理问题,一方面是与常规医疗技术相关的伦理问题[2];有的学者提出了常识道德和专业伦理之别,常识道德固然保留了伦理学研究中的本真趣味和善思之法,却被诟病丢掉“医学”之名,遭遇缺乏技术面向的理论困境和无法对接临床实践的难题[3];有的学者在哲学上保留了对抽象的“人”的概念的探究,但在医学伦理中,又拆解进具体的技术类别:人类克隆、人工流产、脑移植等[4]。这种研究路线的前提在于“面向生命的医学技术”:如果我们不考虑技术问题,伦理教育就会无的放矢。此研究路线常见分析理论范式是功利主义,有时归纳进目的论范畴,“认为行为的根据在于它的功利、目的或目标的观点”[5]。因为不同技术,需要有不同的使用背景、条件、限制、要求,以及产生不同的效果、收益,特别是可能带来高风险、高收益、高争议等问题的高新生命科学技术,是一定需要结合技术本身及其效益进行伦理分析的。

其次是社会与技术关系中的生命审视,即考虑技术在社会法律、道德等层面带来的利与害。从社会与技术关系的角度讨论医学伦理问题,是相关学术研究中同样重要的第二条研究路线:国内学者田海平[2]综合了多位学者的观点,将程序伦理纳入医学理论的考察视野,并归纳为“第二层次伦理问题,主要涉及患者个体权利的保护、医生的义务与责任以及在医疗技术的生产和使用过程中的社会公平与正义问题”。这种研究路线很多,比如,有的学者在谈到基因治疗与医学伦理关系,就涉及国家政策、个人隐私等权责利意义上的伦理讨论[6]。这种研究路线的前提在于“社会与技术关系中审视生命的价值和意义”,如果我们不考虑社会与技术的问题,伦理教育就会缺少基本规范性。此研究路线常见分析理论范式是契约伦理,而契约作为道德概念,通过康德、罗尔斯等的发展丰富占据了伦理研究中近乎“显学”的地位。契约基本内容被学者归纳为“两个以上的人与人之间的交往、要做什么或不做什么、某种程度上的一致意见、由于主体之间的合意或允诺产生的对他方的义务和责任”[7]等几个方面,以及进一步在社会关系、医疗伦理关系上进行推演,如患者权利、医生道德责任等。

2.2 医学—生命:技术本位的医学伦理探究

以上两条研究线路,构成了在“医学—生命”维度上对生命价值的认识路径,并产生汗牛充栋的研究成果。究其实质,依然处于技术本位的医学伦理探究中,且原则上受益于技术伦理分析框架。技术及其相关伦理内容浩繁,是一篇文章无法澄清的宏大叙事,我们不妨跟着杜威的哲学研究,回到技术及其相关伦理的基本维度:目的与手段及其关系。希望通过凝练简要的表述,说明无论采纳前文哪种研究路线,都要将目的和手段及其关系的研究纳入技术本位的医学伦理探究中来,并进一步说明,这种考虑在医学伦理教育教学中将以何种形式呈现出来。

杜威分析了历史上形形色色的目的,认为其无论是作为直接易变的享受还是作为原则和规律的圆满对象,都是有问题的,“偶然的、不定的、不完全的东西使得圆满的对象具有深度和广度,同时那种不直接为我们所占有的、只有通过反省的想象和理性的构筑才可能接近的事物,却是控制它们发生的条件”[8]。如果转化进本文语境,就是说:正是在伦理上需要讨论的医学技术才可能带来道德上完美的医疗,但以上不构成我们的直接目的,目的具有历史性,总是在历史中变动不居的,我们可以依靠并控制事物发生的,只有用自己的思维和想象构成的对医学伦理的“反省”。

杜威对手段的陈述也同样具有历史性特征。如果我们承认思想是科学行动的条件,我们则需要确定事物发展过程中的秩序和关系,从而“使我们能够利用事物,把它们当作指导事情进程达到其预期结论的具体手段”[8]。但我们将这种秩序当作手段所指向的对象是错误的,而应该是“有指导的变化过程”。这种与手段联系的科学观、知识观的本质就是强调历史、进步、理智的生成论观点。手段不仅包含着工具性事物,并且心灵参与了理解,“为了达到在反省中所择定的结果,去改变存在”[8]。

在医学伦理中,“医学—生命”的维度依靠对技术的反思,无论从杜威式的目的还是手段的角度看来,都为理智且自为的心灵留下地盘,这个心灵发生发展于历史之中,并在连续不断的过程中通过理智的控制而成长、自觉起来。

2.3 对习惯与理智的重视及教育启发

如果我们把医学当作一种技术,医学伦理当作一种技术伦理,在杜威看来,我们就需要站在主动心灵的角度把握技术与技术伦理及其关系。杜威将历史中发生发展起来的心灵论述为人性学说,人性中的三个要素即人类行为中的习惯、冲动、理智,彼此关联,协同发展,杜威伦理学是一种混合着人性论与心理学的道德学说。 其中,习惯与理智在本段论述中处于一个比较重要的优先位置。

杜威认为,习惯首先就是一种社会功能,如果我们希望在医疗过程中让医学伦理发挥作用,就必须让习惯发挥功能的作用,“习惯就是技艺”[9],而不是仅仅属人的道德感受之类的自我意识。同时,杜威也强调,“习惯是理智发挥效能的条件”[9],具体而言,是“一切习惯的形成都包含着一种理智性专门化的开始,如果这种理智性的专门化没有被约束的话,它就会成为无思想的行动”[9]。习惯既是理智的限制,又是理智的动因。在一定条件下,好的习惯可以“代替”理智发挥作用,转变混乱情境,但是如果只有纯粹的习惯,就只会带来毫无反思的机械行为。我们需要进一步讨论,习惯和理智如何在医学伦理教育中发挥作用。

第一,我们要承认,医学伦理中包含着知识,要强调理智的反省,尝试用知识的方式研究知识带来的困境,我们也要认识到道德和价值教育不仅是人格教育、文化教育,同样具有知识教育、方法教育的内涵,同样肩负对受教者传授知识、经验、方法的功能,比如道德中存在着道德推理、道德评价、道德命题等涉及论证与推理的专门知识类别,也存在思想实验、数据研究、元分析等科学方法应用。我们要利用好这些科学与知识的工具帮助分析把握医疗伦理中的困境和转机。

第二,我们承认医学伦理中存在着大量的习惯或者习俗,这些习惯以规范方式的形式表现出来,如患者的知情同意规范,医疗行为中的职业道德守则,我们不能将此当作“教条”对待,我们应该认识到“习惯”形式的存在是帮助我们解决混乱情形的工具;进一步,如果“医学伦理教条”不是我们教育的目的,就回到了前文所提的“有指导的变化过程”,这种变化过程,一方面,我们可以通过借鉴其他文化传统和社会条件下,处理类似问题的方式方法,来认识医疗中的伦理问题。我们要教育学生详细研读国际处理类似问题的思想理路和解决办法。另一方面,我们要通过历史方法帮助学生理解这些所谓的医学道德原则或规范并不是凭空而降的,有具体的发生发展变化过程,这也可以理解为某种生态学的教育法。比如,通过研究知情同意原则是如何从二战中法西斯的残忍人体试验中建立起来的过程,带领学生认识到,我们日常生活中看似教条的习惯、规范,是如何与我们的环境、道德、医疗等因素密不可分且在历史中生机勃勃地发展起来的。

3 医疗伦理中的人性价值

3.1 人性作为一种价值追求

追求价值有很多方式,比如,将生命本身理解为有价值的事物而追求,如前所论,对生命价值的追求,同样,我们不妨将人性也理解为一种价值事物,在医学伦理的研究、教育与实践中,追求人性价值乃是应有之义,人性的概念在杜威看来密切关涉着道德:“道德在很大程度上关注的是对人性的控制”[9]。与以往道德学家对人性的怀疑与控制不同,杜威反对通过贬抑人性来高扬所谓的道德准则,杜威笔下的道德是以研究人性而非忽视人性为基础。

追求人性价值的医学伦理研究路线在伦理学中属于一种情感论的方法,此方法在基于规则和哲学思辨开展研究的学者那里不太常见,但却是医学人类学的重要方法,比如,2019年凯博文在《照护:哈佛医师和阿尔茨海默病妻子的十年》的说明中谈道:“这本书如实记录了我作为一名医生,作为一名人类学家,同时也作为一名家庭照护者的工作的心绪”[10]。这个人类学家笔下的“心绪”,充满了伦理学中“情感”的影子。此方法也可以理解为代表着共情与反思相结合的“医学叙事”[11]。广义的情感作为冲动最重要的一个环节,可以推动人们去追求医疗活动中的人性价值,这种研究路线本质上是从面对技术的医学伦理在向面对患者的医疗伦理的转换中凸显出来的。

3．2 医疗—人性:人性本位的医疗伦理探究

如果我们把医疗当作一种情感过程,医疗伦理当作一种情感化的存在,在杜威看来,我们同样可以站在主动心灵的角度把握医疗与医疗伦理及其关系。杜威人性学说中的三要素中,和本段论述关联最为紧密的是“冲动”,这也是杜威和以往道德学家产生最大分歧的地方。杜威笔下的冲动并不完全是前文提到的某些情感或者感受,而是和习惯、理智密切联系着并推动人性发展的冲动。杜威进一步认为,冲动具有可塑性且具备改变人性的可能,正是借助直接感受的冲动,将人性本位的医疗伦理探究纳入人们的主观能动和客观能力综合运用之中来。

将这种冲动纳入“动机”概念中。杜威承认具备意识的行为都需要动机,但动机不能成为处于人的外部而改变人们自然静止状态的动力因。人不是受逐利假设存在的经济造物,“事实上,人总是要行动的,他禁不住要行动”[9]。人们依于冲动而不断行动,这是无处不在的。人并不需要一个外部的动机而采取行动,只是当我们需要人们以一个特定的方式行动,并获得特定的后果,这才涉及动机,动机是“一种行为加上一种对这种行为的某个要素所作的判断,而这一判断是根据这种行为的后果而作出的”[9]。医疗伦理教育的目标在于让受教育者在未来的职业生涯中并不只是依据医学伦理规范或教条而行动,而是“通过对行为结果一种可理解的感知来促使他去指导自己的行动”[9]。这种感知必然伴随着对医疗活动中人性要素以及基于人性追求的医疗活动的结果所产生的判断,“简言之,动机只不过是一种冲动,而这种冲动被看作是习惯中的一种成分、倾向中的一种因素。”[9]

人性本位的医疗伦理探究,实际上构成了医护人员对自我的反思与教育,伦理教育绝不是仅仅要求医生执行伦理规范,而是要求“培养一些可以拓宽其他人的视域并使他们自由地支配自己力量的条件,以便使他们能够以自己的方式找到幸福”[9]。我们要认识到,道德应当成为我们医疗活动追求的目标,包括医生对职业价值和职业幸福感的追求。道德和人性不再仅仅是治病救人的副产品,而是自我证成的价值目标与价值追求。

3.3 对冲动的重视及教育启发

杜威的冲动概念绝不是人的自然本能,而是将行动中派生的意义或习惯置于自然本能之前,人们有天生的活动,但意义不是天生的而是后天获得的,杜威提出“重构式生长发展”的说法——不能完全相信原始的冲动,也不能不相信冲动,而是要认识到,冲动可能释放创造性力量,但前提是冲动本身可以给习惯带来针对性和新颖性,冲动和教育以及社会变迁密切联系,“连续的、逐步的经济与社会改革的主要手段,就是运用教育青年人的机会来更改流行的思想和欲望类型”[9]。我们需要明确认识到医学伦理教育承担着推进中国特色社会主义医疗卫生体系中道德价值发展变迁的功能。重要的是,我们要把冲动、习惯、理智等人性要素在医学伦理研究中统合为具体的建构性综合。

我们据此进一步分析,冲动如何在医学伦理教育中发挥作用。第一,我们要倡导提高医师修养,这种修养并不完全是规范遵守执业医师道德守则,比如“尊重性病患者的人格”[12],我们应当教育学生将修养作为自身追求。在医学伦理教育实践中,我们有相当丰富的修养教育内容可资借鉴,比如共产党人的修养论,艺术修养论等[13],都可以创造性地与医生职业相结合,产生对人性本身的审美观感。

第二,要借鉴受教育者的历史经验或者人类学经验,帮助推动反思和自我教育,进而产生医生的道德追求,这方面的资源亦相当丰富,从领导同志的经验来说,“习近平党性修养的重要论述不是凭空产生的,红色优良家风的培育与熏陶,知青岁月的艰苦磨砺和锤炼,从政多年的基层实践经历,以及执政以来智慧和经验的深刻总结,都是其重要实践来源”[14]。从医学人类学的研究来说,凯博文正是将自己照顾妻子的经验进行记录总结,产生了富有人性色彩的《照护:哈佛医师和阿尔茨海默病妻子的十年》一书,从这个角度而言,受教育者个人的经验发挥了很大的作用,比如,我们不妨追问学生,他们学医的初心是什么,在个人成长历程中改变了么?又是如何改变的?比如,我们指导学生基于自己的经验写一份小的医学人类学报告,告诉我们,在他生病或者自己亲爱的人生病过程中,他体会到了什么?感受到了什么?这种感受,什么是好的,什么是不好的,甚至可能是有侮辱性的?我们教育者的所作所为,希图帮助学生更加真切地体会到道德感或道德情绪,在未来的医疗活动中,要努力将这种道德感和对道德的追求,添加到医疗目标当中去。

第三,要借助医疗伦理教育来树立高尚的道德情操,克服流俗思潮。如果说提高医师修养属于“立德树人”,那么克服流俗思潮则属于“破旧立新”,二者辩证结合。艰苦条件下的人生选择总是伴随着各种现实的顾虑和考量,比如一项贵州省农村订单定向全科医学生基层就业意向的研究显示,超过一半的医学生都曾出现过违约想法,主要的原因都涉及职业的机会和待遇[15]。再比如,医院与医生争利,医生与患者争利,医德规范边缘化、流于说教[16],这些流俗层面的追求,很容易让医护人员忽视对自身道德情操的建设,忽视了我们内心自我证成的人性,而今天的医学伦理教育有责任唤醒并推动受教者内心对价值的情感、认同和追求。

从医学的角度讨论生命价值和从医疗的角度讨论人性价值教育,二者缺一不可,但在教育过程中,教育者需要认识到预设价值观同样需要来自学生的探索[17],因为我们面对的受教育者,终将从学习知识的“医学生”变成治病救人的“医生”,我们需要从技术角度把握伦理知识,同时也需要从人性角度理解患者的情感、诉求和行为。在杜威价值教育的理论统筹中,生命价值与人性价值的双重变奏构成了医学伦理教育的实质内容。