新时代中医药临床研究伦理审查工作的守正创新——无锡市中医医院伦理审查体系建设实践

吴新宇,沈燕菊,杨庆有,李红英

(1 无锡市中医医院伦理委员会,江苏 无锡 214000;2 苏州大学附属第一医院科技处,江苏 苏州 215006)

在新时代科技创新及生物医学技术飞速发展的大背景下,中医药临床研究面临着难得的机遇与严峻的挑战[1]。在伦理审查中,需要正确理解和处理守正与创新的辩证关系,“守正”是在科技伦理治理体系建设“新政”引领下,提高机构伦理委员会成员的伦理审查能力,在法律框架下,引导临床专业技术人员规范科研行为,即尊重科学、遵循医学伦理学基本原则,切实保护受试者合法权益和生命安全。同时,也要求从中医药的传统医学理论和长期的临床实践积累出发,着眼于提高中医药临床研究水平,服务于发展中医药事业。“创新”是伦理审查工作者在“守正”的基础上,准确把握中医辨证论治的特色及中医药临床研究的特点[2],构建符合中医药临床研究特色的受试者保护体系、创新审查形式、凝练中医药临床研究不同于西药研究的审查要素、聚焦短板与不足等。“守正”是伦理审查工作的基础和根本要求,“创新”是伦理审查体系高效率运行、提高审查质量、利益冲突管理等方面持续改进和提升的有效途径。守正创新多种举措并举,才能推动中医药临床研究质量和水平的提高,促进中医药事业的发展。

1 构建符合中医药临床研究特色的受试者保护体系

伦理审查的宗旨是保护受试者安全及合法权益,如受试者的知情权和自愿参加/退出临床研究的权利,使其避免因参加或拒绝参加临床研究而受到身体、心理、经济、个人信息安全和社会适应等方面的损害。同时,伦理审查也是规范医务及科技专业人员研究行为、促进中医药事业发展的必要手段[3]。针对中医药临床研究的特点,在法律框架下,坚持伦理审查基本原则的基础上,构建具有中医药临床研究特色的受试者保护体系尤为重要。

1.1 保证相应中医药专业背景的伦理委员会委员或专家参与项目审查

作为伦理审查的具体执行者,建设一个专业的伦理委员会是开展审查工作的必要条件。《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南(2020版)》(以下简称《指南》)对伦理委员会委员的学科背景提出了一定的要求,《指南》要求伦理审查委员会应由多学科专业背景的委员组成,可以包括医药领域和研究方法学、伦理学、法学等领域的专家学者,应该有一名不属于本机构且与项目研究人员并无密切关系的委员。除此之外,中医医疗机构伦理委员会具有其自身的特殊性。

在中医医疗机构伦理委员会的建设中,笔者团队认为选择委员专业背景应尽可能地适合中医院临床科研及创新技术项目,更多地采用那些有中医药专业背景的专家或增设中医药专家库,根据项目审查实际需求参与会审并提出专业性意见和建议。因为审查项目多涉及中医药临床研究及创新技术,在审查辨证论治临床研究方案设计的科学性、合理及可行性时,单纯靠独立顾问难以保证审查质量,具有中医药专业背景更加熟悉中医理论的特点,审查才能顺利进行。另外,中医多为经验用药,毒理研究往往缺失,而中医临床研究多涉及中药复方,伦理委员会委员中有中药药师非常必要,这样才能保障研究设计及用药的安全性,充分保护受试者的安全。张金钟[4]对中医药研究伦理审查的特点进行了系统的研究和阐述,在《中医药研究伦理审查特点研究(四)》一文中,他认为,要坚持整体原则,审查试验药物是否对“证”、审查试验药物方剂配伍的整体性、审查试验药物毒副作用的防范,要加强伦理委员会建设。

1.2 探索建立区域伦理或医联体模式下的中医药临床研究伦理审查新形式

由于不同医疗机构伦理审查能力参差不齐,不利于大规模、多中心临床研究或试验项目的开展。同时,个别市级医疗机构以及大多数的二级医院、社区医疗单位没有设立伦理委员会,不具备伦理审查的能力,这也限制了这些单位中医药科技创新能力。因此,探索建立区域伦理或医联体模式下的中医药临床研究伦理审查成为一种发展趋势。

笔者团队认为区域伦理或医联体模式下的中医药临床研究伦理审查包括三种形式:一是依托省市级中医药或中西医结合学会,建立区域伦理委员会,对区域内的中医药临床研究进行统一的伦理审查和日常监管;二是实行区域内伦理审查互认;三是以医联体牵头单位为主,建立统一的伦理委员会,审理医联体单位的中医药临床研究项目,并逐步向区域伦理过渡。

区域伦理或医联体模式下的伦理审查具有以下优势:①能够构建相对统一的伦理审查标准,提高伦理审查的效率,提升审查的质量,更好地保障受试者的安全与权益。②通过医联体模式下伦理审查的带动作用,能够合理调配中医药人才资源,巩固医联体内技术进步、教学相长和科技创新的协调发展,提升了基层医疗机构的中医药服务能力、科研及教学水平。③方便中医药科研协作的开展以及多中心协作课题的伦理审查及跟踪监管;④逐步帮助下级医疗机构建立伦理审查、受试者保护的理念。

无锡市中医医院(以下称“我院”)伦理委员会从2020年开始受理医联体单位已立项科研项目的伦理审查工作。目前滨湖、梁溪、锡山、惠山区中医院以及华庄、太湖、雪浪社区卫生服务中心的中医药临床研究项目均在我院进行伦理审查。实施伦理委员会资源共享及下沉,以“医联体”合作单位为基础,建立伦理审查委员会的医疗机构承接委托代理进行医学研究伦理审查及监管,取得了较好的效果。同时定期派出伦理委员会办公室人员及伦理委员会委员下沉至基层医疗机构,实行“点对点”帮扶,加强伦理审查工作的宣传、带教和帮扶工作,帮助下级医疗单位逐渐建立、健全伦理审查体系和全员对相关医学及生命伦理学的认知。

2021年无锡市医学伦理专业委员会成立,我院作为副主任委员单位正在推动区域伦理审查以及区域内伦理审查结果互认。拟聘任区域内医疗机构及相应多学科伦理委员会成员、专业及伦理学顾问,专业领域涉及临床医学、中医学、中药学、护理学、伦理学、心理学、法学及社会遴选代表等多方面,搭建区域伦理审查制度、伦理培训、伦理审查及伦理咨询于一体的区域伦理委员会资源共享及交流平台。区域伦理委员会组织制定规章制度及规范性文件,定期组织医学伦理培训及学术交流、医学伦理沙龙等活动,逐步提升整个区域内医疗工作者的伦理意识,增强不同单位伦理委员会的专业素养及伦理审查能力。逐步完善区域伦理审查制度及伦理审查指南,共享至区域内各家医疗机构,同时加强培训,以达到区域伦理审查制度及伦理审查指南统一与同质化,承接重大专项及委托项目的临床研究及疑难案件的伦理审查及区域伦理委员会质量常态化监管。

1.3 创新审查形式,坚持伦理查房,强化临床研究项目的全链条管理

为了伦理审查工作能够更好地做到及时性、规范性及高效性,伦理审查不可仅限于书面文件的初始审查和跟踪审查,应更重视已批准的研究项目实施过程中的执行情况,强化临床研究及创新技术项目的全程实质监管。建立伦理查房制度,也是伦理审查形式的创新,是医学伦理实践的重要途径与方法[5]。

伦理查房不仅在保护受试者安全、隐私、健康及自由选择等权益方面,在弘扬临床医务及研究人员的医学精神及科学和伦理素养等方面都发挥了重要的积极作用。同时,作为会议审查的延伸,也是伦理现场监督检查的一种特殊形式,伦理查房有利于发现临床研究工作中存在的医学伦理问题,有利于在医务人员中宣传和倡导医学伦理精神,有利于提高医务及科研人员医学伦理素养和实践能力。

从2022年开始,我院伦理委员会办公室制定伦理查房制度及年度计划安排表,联合伦理审查体系相关部门,定期组织医院临床伦理查房。由主任委员主持,通过查阅资料、现场查看、访谈等形式,现场访查研究方案实施的科学依从性、知情同意获取的实施过程、招募的方式方法、可疑且非预期严重不良反应及严重不良事件等安全性报告的处理、受试者的隐私保护、弱势群体的附加保护、受试者的疑问与抱怨处理、医务及科研人员的医学伦理道德等。通过伦理查房,能够准确评估临床研究者的伦理、法学等知识的意识,了解研究项目具体实施过程中,研究者对入组受试者生理、心理、个人信息安全等方面权益的保护情况。能够了解研究者是否严格按照伦理委员会批准的研究方案开展临床研究工作,获取知情同意是否恰当等,及时发现项目实施过程中的伦理问题与难点,便于伦理委员会能实时进行个性化指导,督促、纠正研究者项目实施过程中所涉及的伦理问题。同时伦理委员会定期做好“回头看”跟踪访查工作,及时评价整改后效果,做到全程无缝隙监管,确保伦理审查质量过程重环节、强闭环。同时也促使伦理审查质量得到实质有效提升,医务及科研人员的伦理、法律意识不断增强,以全面保护研究参与者合法权益。

2 中医药临床研究伦理审查关注点

中医药临床研究及创新技术项目的伦理审查,不能套用甚至简单照搬西药研究的伦理审查规范,应该充分考虑中医药理论及经方施治的临床研究的自身特点,凝练伦理审查的关注点,准确把握审查要素。

2.1 科学、客观地对待中医药临床研究项目科学性的审查

中医药临床研究的一个显著特点,是以临床的有效性为基础。中医药诊疗是在辨证论治的基础上调整阴阳、补虚泻实,通过药物或针灸、推拿、时病预防或施治性调节等技术手段,使人体在新的水平上达到阴阳平衡的状态。中医药疗效的评价不仅仅凭借西医临床检查的一系列客观指标,更重要的是通过临床证候的改变来实现。因此,在中医药临床研究项目设计中,多是在经典理论指导下的中医代表方剂或名家长期使用的验方,或者选穴、配穴、临床操作手法,以及季节性生活调节等方法,观察中医药治疗后产生的相应临床疗效。在项目科学性评价中要重点审查理、法、方、药的合理性及科学要求;审查相应受试者、处理因素及效应指标;风险与受益比;在疗效指标的评价中,要从中医药发展的实际出发,将现行西医最新疾病诊断及疗效评价方法和技术手段,如临床一些定性或定量等技术产品或方法的客观评价干预的有效性、安全性与中医药临床证候改善评价等相结合。总之,在遵循国际伦理基本准则的基础上,中医药临床研究及创新技术项目的伦理审查,更加注重中医基本理论、注重中医药临床效果原则[6]。笔者团队主张可采用中西医整合方式评价,在全球分享中医药最新研究成果。

2.2 对研究者团队资格的审查

伦理审查的主要内容包括研究项目的科学性、社会价值和受试者权益保护两方面,而受试者的健康安全高于科学及社会需求,这是伦理审查的基本原则之一。受试者的安全主要依赖科学的研究方案设计、伦理委员会及有能力的研究者团队,三者缺一不可。研究者是临床研究的主要执行者,关系着研究项目的质量,更是受试者权益和安全的重要负责人。研究者的角色在临床研究中起决定作用,《药物临床试验质量管理规范》(2020年版)要求凡涉及医学判断或临床决策应当由临床医生作出决定。而且,每一个项目的研究者都由一个团队组成,团队成员素质影响着临床研究规范、顺利进行,和受试者安全的保障。鉴于中医药临床研究的特殊性,应重视中医药研究中主要研究者除了具有GCP培训经历以及针对研究方案项目的统一培训经历,还要审查研究者的中医或中西医结合专业背景以及较丰富的临床经验,相关中医药临床研究的经历,这样才能保证研究过程中以人为本、良好沟通,坚持科学思维,充分运用中医药的理论和方法及现代新技术手段规范采集、提供和评价研究信息数据,使中医药临床研究获得民众支持,科研活动能够顺利进行。

2.3 重视中药的毒副作用的审查

中药大多是由动物或者天然植物中提取、炮制或煎制取用,属于天然药材的范畴。当然,一些中药也有毒副作用。中药材古有“大毒、中毒、小毒”之分,中医药使用药材的偏性(毒性)纠正疾病的偏性,因此说“是药三分毒”。中药的毒副作用主要来源于四个方面:一是由于中药本身的毒性,例如附子、细辛、乌头、关木通、木防己等药,本身具有较大的毒性;二是由于药物的炮制方法不合理而导致;三是由于使用范围不当或剂量原因而产生[7];四是处方配误。近年来,随着生物医学科技进步,健康知识的普及和人们对医疗保健需求的增加,中药导致毒副作用的案例增多,防范中药毒副作用也逐渐受到临床工作者的重视[8]。

在审查过程中,要充分考虑研究项目是否有充足的科学依据支撑,说明其在研究干预或中药/器械的安全性,可提供经方/验方在临床长期使用的年限、适应证候、使用量和既往病例有效性及安全性数据,或提供相应前期动物实验的有效性和安全性数据,尽可能地减少毒副作用的发生,保护受试者的安全。

2.4 避免招募广告的不规范

中医药临床研究中经常使用的药物可能是某个知名专家的验方,也可能是古代医籍中非常有名的经典方剂。这就要求我们在伦理审查时,要注意在招募受试者时避免借用名人、名家效应渲染临床中医药研究或新产品试验的疗效,诱导受试者。我院曾遇到1例临床研究的招募广告明确指出该研究用药是“某省内名医的经验方,在30余年的临床使用中具有良好的疗效”,这些内容对受试者具有明显的暗示和诱导作用,因此,在审查过程中伦理委员会要求项目负责人删改相关的诱导性词句。类似的描述在中医药临床研究中较为常见,也有些会出现在知情同意书的“研究背景章节”,应注意避免使用。

3 强化中医药研究伦理审查守正创新的机制保障

3.1 强化人员培训

医学伦理培训是伦理委员会日常工作的重要内容,也是伦理审查质量持续改进的保障。培训对象应涵盖伦理审查体系的所有人员,针对不同类别的人员,培训内容应有所不同,体系内不同部门的培训重点也应有所不同。同时,要不断完善培训制度、及时更新培训内容,采用灵活多样的培训形式。尤其是对于伦理委员会的成员,只有在培训中坚持守正创新,通过系统的持续性专项培训,才能提高委员的审查素养、锤炼高素质的审查队伍。

3.2 加强协作沟通和工作评价,不断提升审查质量

伦理审查作为一项新兴综合性学科,必然会遇到很多新问题需要探索、交流和评价。我院2018年通过了世界中医药联合会的CAP认证,在认证和随后的监督审核过程中,得到了伦理专家的支持和帮助,深刻感受到第三方质量评估和认证是对伦理审查体系的组织架构、运行管理、审查质量、利益冲突管理等方面持续改进和提升的有效途径,可以促进中医药临床研究伦理审查逐步走向专业与职业化,达到持续提高伦理审查质量和受试者保护的目的。

3.3 补短板,形成落实中医药研究伦理审查守正创新的合力

要扎实推进中医药临床研究的伦理审查工作,必须强化问题意识,寻找主要的瓶颈问题加以协调解决。同时,要加强顶层设计,做好科学规划、人财物有力支撑,把中医院伦理审查体系建设纳入医疗机构的中长期战略发展规划。加强对伦理委员会人、财、物以及设施条件等支持力度,确保中医药伦理审查工作的高效、顺利运行。

4 结语

中医药临床研究的伦理审查应当在相应法律法规框架下,结合中医药基本理论、中医药认识疾病的独特视角及中医药学的发展规律[9],结合中医药临床研究的自身特点,运用现代最新技术及评价方法,不断总结伦理审查的实践经验,牢牢把握中医药伦理审查体系建设的特色要求,凝练需要特别关注的审查要素,聚焦短板与不足,加强培训与交流等,努力提高中医药临床研究伦理审查的质量,保护受试者健康安全及合法权益,促进中医药事业高质量发展。