交叉式病证结合思维模式的培养在中医内科学教学标准中的意义探析

张鸿婷 姜芊竹 李佳卓 赵海燕 魏明慧 孙素芹

摘 要：中医内科学在中医课程中占据承上启下的重要地位，是培养学生临床思维的关键一步。随着中西医结合的不断深入，传统病证结合和现代病证结合相交叉的诊病模式在中医内科学教材中得到充分体现，将之有效传授给学生则势在必行。

关键词：病证结合思维模式，中医内科学，标准化教学

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.039

基金项目：本文受2022年度黑龙江省教育科学规划重点课题“交叉式病证结合治疗观在中医内科学教学中的应用研究”（项目编号：GJB1422230）资助。

The Signifi cance of Training of the Thinking Mode Combined with Crossed Disease and Syndrome in the Standardized Teaching of TCM Internal Medicine

ZHANG Hong-ting JIANG Qian-zhu* LI Jia-zhuo ZHAO Hai-yan WEI Ming-hui SUN Su-qin

（Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine）

Abstract： TCM internal medicine plays an important role in TCM curriculum， and it is a key step to cultivate students clinical thinking. With the deepening of the integration of traditional Chinese and western medicine， the diagnosis mode of the combination of traditional disease and syndrome and the combination of modern disease and syndrome has been fully refl ected in the teaching materials of TCM internal medicine， and it is imperative to effectively teach it to students.

Keywords： combination of disease and syndrome thinking mode， TCM internal medicine， standardized teaching

1 引 言

中医内科学是中医临床的基础课程，是联系中医学理论与临床之间的桥梁。中医内科学的教学至关重要，是培养学生临床诊疗思维的关键。本学科的教学目的就是让学生能够运用所学到的知识，分析整理病人的四诊资料，进行诊断和鉴别诊断，并制定治疗方案，从而解决临床实际问题。近年来，病证结合思维模式在临床得到普遍认可并全面推广，因此，中医内科学教学中当注重对学生病证结合思维模式的培养。

2 病证结合治疗观

临床教学中，我们发现，应用传统教学方法培养出来的学生进入临床后存在一些不足，主要表现在临床思维局限，面对病人时简单套用书中的辨证分型，当病人病情稍有复杂即觉茫然。因此，临床课程教学的中心和重点在于临床思维的培养。如何在教学中进一步提高学生临床思维能力是中医内科教师一直探索的命题。近年来，中医内科学教学改革已初见成效，课堂教学逐渐由传统“填鸭式”教学向现代化、多元化教学模式转变[1]，各种新的教学方法、教学模式在课堂中的尝试屡见不鲜，如以问题为导向的教学法（Problem-Based Learning，PBL）、案例教学法（Case-Based Learning，CBL）、学生标准化病人（Student Standardized Patients，SSP）教学模式、翻转课堂等，但这些探索尚未形成成熟的理论体系，其优势和不足还需要更多的调研数据支持。另一方面，与基础理论课不同，进入中医内科学学习后，学生的思维从认识中医、中药进阶到認识疾病，中医内科学亦是分不同系统讲述疾病的理、法、方、药。而临床工作中，学生们面对的主体是病人而不是疾病，病人往往复杂多样，其年龄、性别、环境、工作等因素均参与疾病的发生发展，与书中的“分证论治”大有不同，多数学生不能很快适应、不能清晰的分辨四诊资料，不能利用病人一般情况（如：年龄、性别等）和既往史来综合判断。针对这种情况，我们提出中医内科学教学应以培养学生临床思维能力为核心，以病人为导向，将交叉式病证结合治疗观贯穿教学的始终，探索适用于临床的教学设计。

2.1 病证结合治疗观的概念

辨证论治是中医学理论体系最基本的特色之一，是中医临床的灵魂，而其核心就是病证结合。早在《伤寒杂病论》中，张仲景就强调了“辨证”与“辨病”相结合的诊病思路。明末清初时期，西方医学传入中国，现代医学理论和思维方法弥补了中医学的局限和不足，也对中医文化思想体系产生了冲击。中、西医两种文化虽然存在多种不同，但都是以防治疾病、促进人类健康为目的，经过两百余年的冲突与融合，中西医结合诊治疾病的思想得到广泛认可，即现代病证结合思维。因此，病证结合治疗观包括传统病证结合和现代病证结合两个主要方面。

2.2 传统病证结合

传统病证结合是中医特有的诊治疾病的模式，即辨中医的“病”与辨中医的“证”相结合。中医所说的“病”是以中医学理论为指导、有其特有的临床特征和发展变化规律、在多年的传承总结中形成了一整套理法方药比较固定的理论体系[2]。中医的“证”则是指在疾病发展过程中，某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，反映了疾病发展过程中该阶段病理变化的全面情况[3]。因此，“病”反映的是疾病整体演变的规律，而“证”则是对疾病某一阶段病机的高度概括。同一疾病在不同条件下可表现出不同证型，而同一证型还可以出现在不同疾病过程当中。

病证结合思想的萌芽出现在《黄帝内经》时期，《素问·痹论》中即根据邪气的不同有行痹、痛痹、着痹的不同证型，又根据五行归属分为五体痹、五脏痹、六腑痹。汉代张仲景《伤寒杂病论》则奠定了病证结合诊病模式的基础，在《金匮要略》中，大多篇章均冠以“某某病脈证并治”，其中百合病的辨证施治更是病证结合的典范。后世医家亦多遵《内经》、张仲景，承袭沿用传统病证结合模式诊治疾病。到现代，传统病证结合的思维模式已经深入到临床和教学的各个方面，《中医内科学》教材的编撰自始至终也是以辨病为纲，以辨证论治为本，体现传统病证相结合的思想。

2.3 现代病证结合

19世纪，西方医学传入中国，对祖国医学产生了巨大影响。到20世纪，西方医学在我国广泛传播和发展，凭借现代化的诊疗技术、服用简便和在某些疾病中的快速疗效等方面，使西医迅速被广大群众认可，亦引起了中医界的普遍重视。从而产生了西医辨病与中医辨证论治相结合的现代病证结合诊疗模式。

近代中西医汇通学派的代表人物张锡纯即为现代病证结合诊疗模式的早期倡导者，他主张“师古而不泥古，参西而不背中”，所创“阿司匹林石膏汤”即以西药阿司匹林与中药石膏并用治疗外感邪热入阳明胃府之证，其“衷中”“参西”的思想对后世有着深远的影响。北京四大名医施今墨先生认为中医和西医，一个讲气化，一个讲细胞，两者各有优缺点。他在多年深厚的中医功底基础上，开始进行西医辨病、中医辨证相结合的临床实践，创出一条中西医结合、集中西医优势的新的诊疗思路。

近年来，更多的中医大家对现代病证结合理论进行了深入分析，如王阶等人将病证结合的历史源流进行了追溯，分析了“证对病的作用”“病对证的作用”，并总结了临床中两者互相结合的不同方式[4]。国医大师陈可冀先生指出，病证结合的临床研究是中西医结合研究的重要模式、是历史发展的必然、是中西医有机结合的范例。由此，现代病证结合临床研究逐渐成为热点，如：冠心病病证结合的康复治疗、高血压病病证结合诊疗指南的方法学研究、类风湿关节炎“病证结合”诊疗模式探析、2型糖尿病病证结合六步法治疗，等等。除此之外，配合临床研究，病证结合动物模型的构建亦广泛出现在多种内科疾病中，如痰瘀互结型阿尔茨海默病、慢性阻塞性肺疾病、肠易激综合征，等。中华中医药学会、中国医师协会的部分分会亦先后出台了多种疾病病证结合诊疗指南。

3 病证结合治疗观在《中医内科学》中的体现

教学标准研究内容：（1）针对疾病进行多学科（①中医基础+中医诊断+中药学+方剂学；②中医+西医）、多角度（以人为本，包括年龄、性别等）的知识整合，完成教学设计；（2）以交叉式病证结合治疗观为核心进行教学，采用可视化、情景化等具体方法，从浅入深层级性设计病例分析题，在课堂的不同阶段、以不同形式让学生进行分析、讨论。（3）思政教育激发学生学习的兴趣和动机；设计病例分析、分组讨论让学生体会交叉式病证结合模式；针对讨论结果学生进行思辨和反馈，教师进行点评；（4）对交叉式病证结合模式进行全过程跟踪评价，并将评价结果用于工作改进，形成“评价-反馈-改进”闭环。

《中医内科学》是以培养学生临床思维和技能为目的。教材内容紧跟临床，以中医病名为纲，按照疾病临床特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、预防调护的思路编写，体现了传统病证结合思想。随着近年的进展，教材的编写不同程度加入了中医疾病所对应西医常见疾病的研究进展以及专病专药的研究，使教材内容更加贴近临床实际，其中病证结合的思维也涵盖了传统与现代两种模式。

综上所述，传统病证结合与现代病证结合相结合的思维模式已经渗透进临床诊治疾病的各个方面，并且在中医院校《中医内科学》的教材中也得到认可和体现。因此，积极开展交叉式病证结合思维的培养势在必行，而教师如何将其有效地传授给学生，提高学生适应临床的能力，需要我们进一步的尝试和思考。

参考文献

[1]朱磊，葛畅畅，沈洪.中医内科学教学中临床思维培养探析[J].中国中医药现代远程教育，2021，19（12）：57-59.

[2]黄烨，殷惠军，陈可冀.病证结合的基础研究[J].中国中西医结合杂志，2012，32（3）：299-303.

[3]刘保延，王永炎.证候、证、症的概念及其关系的研究[J].中医杂志，2007（4）：293-296+298.

[4]王阶，张兰凤，王永炎.病证结合理论源流及临床应用[J].湖北中医学院学报，2003，5（4）：40-42.

作者简介

张鸿婷，博士研究生，主任医师，研究方向为中医内科学教学。

姜芊竹，通讯作者，硕士研究生，副主任医师，研究方向为中医内科学教学。

（责任编辑：刘宪银）