连续性肾脏替代治疗中应用枸橼酸抗凝的效果观察

潘 群

(铜仁市人民医院,贵州 铜仁 554300)

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)属于一种临床较为常用的治疗方案,模仿肾小球的滤过原理,通过两种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的。目前CRRT治疗常用于急慢性肾衰竭、多器官功能障碍、严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡等,可以有效提高血液净化的生物相容性。临床实践表明,连续肾脏替代治疗期间配合抗凝剂,可以保证血管良好的稳定性,并根据患者凝血过程明确抗凝剂的选择[1]。普通肝素和低分子肝素虽然可以改善患者临床表现,但也会在应用期间导致患者出血的风险进一步增加,进而出现肝素诱导性血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT)[2]。枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)技术因具备抗凝效果好、出血并发症少、预期寿命长等多项优点,已逐步被业界公认为能替代肝素的新一代抗凝技术,能维持患者机体内部酸碱值和水电解质平衡[3]。基于此,本研究对2021年11月～2022年11月连续性肾脏替代治疗患者60例进行枸橼酸抗凝,观察其临床应用价值,具体研究内容如下所示。

1 对象资料与方法

1.1 对象资料

回顾性分析我院2021年11月～2022年11月连续性肾脏替代治疗患者60例,根据治疗方式差异对患者进行分组研究。观察组与对照组患者在一般资料比较,无统计学差异,观察组男18例,女12例,年龄31～83岁,平均年龄(61.25±8.67)岁;对照组男17例,女13例,年龄32～83岁,平均年龄(61.89±8.95)岁。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05),均衡可比。纳入标准:①临床资料完整;②依从性较好者;③患者均签署知情同意书。排除标准:①意识不清者;②严重肝功能衰竭者;③存在难以纠正的持续低氧血症(PaO2<60mmHg)。

1.2 方法

对照组实施低分子肝素抗凝治疗,治疗前先用无菌生理盐水2500mL对管路、滤器进行冲洗,当完成对管路以及滤器有效冲洗之后就可以给予患者低分子肝素进行治疗,肝素剂量的使用则是应该以60～80IU/kg为主,实现首剂静脉注射之后就可以将药物剂量进行相应调整,具体可以将其调整为每4～6h给予30～40IU/kg追加静脉注射,对于患者临床治疗时间而言,整个治疗时间越长,给予患者追加的剂量也将出现逐渐减少的趋势,具体可以根据APTT的方式调整整个用药剂量。

观察组实施枸橼酸抗凝治疗,血液净化开始初始静脉血流速度设置为每分钟120mL～200mL,之后可以自患者透析管路动脉端的方式进行枸橼酸钠治疗,具体可以在机体内部输入4%枸橼酸钠,用药速度应以血流量1.5倍的方式开始进行,之后可以根据透析过程实际血流量将用药剂量进行相应调整,同时静脉端或外周静脉输注10%葡萄糖酸钙,输注为每小时10mL～20mL,结合患者体内总血钙离子水平及滤器连接后的血清或游离血清钙水平,调整枸橼酸与钙剂离子结合的速度,在此期间需要控制患者机体内部的游离钙离子浓度,可以将其浓度设置为1.0～1.35mmol/L,同时也需要控制体外循环游离钙离子的浓度,应以每0.25～0.35mmol/L为主,整个操作直至血液净化结束,完成以上操作即可以确保枸橼酸抗凝治疗顺利完成。

1.3 观察指标

①治疗前后在血气指标检测期间需要采集患者的肘静脉血进行检测,采集血液之后采用电解质分析仪进行常规检测,其中Na+正常值为136～145mmol/L、iCa2+正常值为1.15～1.35mmol/L、HCO3-正常值为22～27mmol/L;②治疗前后在采集患者清晨空腹静脉血之后可以进行相关指标比较,采用日立7020型全自动生化分析仪检测尿素氮(BUN)指标,正常为7.8mmol/L、肌酐(SCr)指标,正常为44～133μmol/L,活化部分凝血酶原时间(APTT)指标,正常为32.8～40.3s、血小板指标,正常为(100～300)×109/L;③观察患者治疗期间出血事件发生率。

1.4 统计学评析

应用SPSS 24.0,计量资料(若呈非正态分布则以中位数表示)予表示,采用t检验,计数资料则行(%)表示,采用χ2检验,当P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气指标较

治疗前,两组Na+、iCa2+、HCO3-指标相比,无统计学差异(P>0.05),治疗后观察组Na+、HCO3-指标高于对照组,iCa2+指标低于对照组,有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 血气指标比较

2.2 肌酐、尿素氮、血小板与APTT指标比较

治疗前,两组肌酐、尿素氮、血小板与APTT指标无统计学差异(P>0.05),治疗后观察组肌酐、尿素氮指标均低于对照组,对照组 APTT长于观察组,血小板低于观察组,有统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 肌酐、尿素氮、血小板与APTT指标比较

2.3 出血事件发生率比较

经本次研究发现,治疗后观察组出血事件发生率低于对照组(P<0.05),如表3。

3 讨论

连续性肾脏替代治疗模仿肾小球的滤过原理应用于肾脏疾病、多器官功能衰竭等疾病的危重抢救,可以有效改善患者的各项临床表现。在患者疾病治疗期间,CRRT通过建立体外血液循环进行持续、长时间的治疗,在此期间对患者进行安全有效的抗凝至关重要[4]。若患者在临床存在抗凝不充分的情况发生,就容易导致患者出现体外循环凝血,被动结束CRRT治疗的情况,而一旦发生过度抗凝将会导致患者出现严重出血现象[5]。肝素抗凝对于凝血机制障碍患者不适用,死亡风险往往较高,影响药物治疗安全性[6]。在实际临床应用中,血栓、栓塞性疾病等需常规使用肝素抗凝或尿激酶溶栓,透析过程中再次使用或增加剂量导致患者出血风险明显增加。

抗凝治疗期间,要想进一步提升临床治疗效果,就需要动态调整患者的具体治疗方案,以提升药物治疗效果[7]。枸橼酸抗凝在临床属于一种新型血管抗凝药方式,枸橼酸会与机体循环管路血液中钙离子合成,从而形成枸橼酸钙。枸橼酸抗凝被用于连续性肾脏替代治疗中可以获得较好的效果,并且已在临床广泛使用,连续静脉输入枸橼酸可以达到很好的抗凝效果,特别是对于严重凝血功能障碍、肝素药物诱导造成原发性血小板减少症患者,但RCA抗凝会引起低钙血症,这种并发症的发生较危险。当患者治疗后出现低钙血症则表明患者出现严重的不良事件,而这种低钙血症的情况在应用枸橼酸作为抗凝类药物治疗中并不严重,由于正常人枸橼酸代谢主要通过肝、肾、肌肉组织等各种器官和其他组织细胞,肝功能发育不全和心脏组织血流灌注不足等患者体内枸橼酸代谢相对缓慢[8]。

对于患者枸橼酸抗凝治疗期间常见不良反应,其中酸碱失衡和电解质紊乱会影响患者的治疗效果,主要是由于大剂量使用枸橼酸,可以导致患者机体内部枸橼酸离子蓄积增高,枸橼酸离子转化产物为游离枸橼酸钙或碳酸氢钠,故肾代谢性碱中毒患者发生率较高。在临床使用高压过滤器可以适当提高过量枸橼酸药物的使用情况,以及在与化学配合物配合期间可以实现有效去除率的目标,进而减少过量枸橼酸摄入,以及降低过量枸橼酸代谢物积累给患者机体内部带来潜在的负面影响,若患者在治疗期间将会伴有枸橼酸钠蓄积与代谢性酸中毒的情况发生,患者所表现的钙比值也同时可能会出现升高的趋势,为改善这一情况就需要及时减少枸橼酸药物输注的速度或数量,通过改变抗凝方法的方式可以提升治疗效果[9]。此外,电解质紊乱也是枸橼酸抗凝治疗的一种副作用,包括低钙血症和严重高钠血症,随着近年来科技的巨大进步,钙离子监测也逐步成为可以独立进行的临床常规检查,全面监测各种钙离子功能紊乱问题并同时提供临床对症治疗。有效、安全的体外循环抗凝是实现连续性肾脏替代治疗的重要方法。枸橼酸具有明显的抗凝作用,无出血风险,生物相容性好、安全性更高。

综上所述,枸橼酸可在体外循环中长期维持抗凝作用,对体内凝血系统影响不大,可广泛用于各种出血风险大、活动性出血危重症患者的治疗。连续性肾脏替代治疗中应用枸橼酸抗凝效果更好,安全性高。