质子泵抑制剂预防重型颅脑外伤患者应激性溃疡的效果研究

王 凯

(福清融强医院神经外科,福建 福州 350300)

重型颅脑外伤通常为交通事故和撞击伤等意外创伤,颅脑部位结构复杂,创伤发生后较易出现应激性溃疡。应激性溃疡导致机体失血,重症溃疡可能引起休克、导致患者死亡[1]。应激性溃疡与脑出血严重性呈正相关,为促进患者预后,应积极预防应激性溃疡。常规预防方法为肠内、肠外营养干预,通过补充营养物质改善机体内部营养状态,缓解应激反应,但是实际效果较差[2]。2018年,国外学者在临床研究中发现,PPI在预防应激性溃疡方面具有较好的疗效,且安全性强,耐受性高[3]。本文选取本院收治的重型颅脑损伤病例,评估质子泵抑制剂预防应激性溃疡的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年5月～2023年4月重型颅脑损伤病例40例,A组30例(常规营养干预+PPI给药),性别:男15例、女15例,年龄(22～67)岁,平均(42.79 ± 10.63)岁;BMI(20.97 ± 1.58)kg/m2;骨瓣面积(122.61 ± 9.83)cm2;入院GCS评分(5.33 ± 1.54)分;其中脑挫裂伤10例,脑干损伤12例,颅骨骨折8例。B组10例(常规营养干预),性别:男5例、女5例,年龄(23～65)岁,平均(42.83 ± 10.59)岁;BMI(20.99 ± 1.60)kg/m2;骨瓣面积(122.57 ± 9.85)cm2;入院GCS评分(5.33 ± 1.54)分;其中脑挫裂伤4例,脑干损伤3例,颅骨骨折3例。两组患者一般资料可予分析(P>0.05)。

1.2 纳排标准

纳入标准:(1)确诊为单纯性重度颅脑损伤;(2)GCS评分(即格拉斯哥昏迷评分)3～8分;(3)血流动力学稳定;(4)发病后首日行单侧扩大翼点入路去骨瓣减压治疗;(5)资料完整;(6)患者及家属知情同意。

排除标准:(1)住院时间不足1 w;(2)1 w内颅脑手术超过2次;(3)2w内使用类固醇激素;(4)非贫血类血液系统疾病;(5)1 m内抗凝治疗;(6)凝血功能障碍;(7)合并其他器官复合伤;(8)消化道出血史。

1.3 方法

B组仅予以营养支持:(1)基础肠内营养:术后置胃管,术后1天通过胃管给予肠内营养,根据胃容量、体重、营养状态综合决定喂养次数和剂量,剂量(20～30)mL/kg。患者可经口进食后,昼间经口进食,夜间实施管饲。(2)基础肠外营养:肠内营养无法达到营养支持效果患者,使用氨基酸、脂肪乳剂或者葡萄糖等,静脉注射给药,保证机体微量元素与维生素供应,根据个体情况调节剂量。

A组分别予以奥美拉唑(A1组)、兰索拉唑(A2组)以及泮托拉唑(A3组)治疗。

奥美拉唑(浙江金华康恩贝生物制药有限公司,40mg/支,国药准字H20083793):1次/d,40mg/次,静脉注射。

兰索拉唑(上海上药新亚药业有限公司,30mg/支,国药准字H20130003):1次/d,30mg/次,静脉注射。

泮托拉唑(山西威奇达光明制药有限公司,40mg/支,国药准字H20077028):1次/d,40mg/次,静脉注射。

1.4 观察指标

胃泌素水平:治疗前后检测胃泌素指标,正常值范围为20～160ng/L(空腹)。

通气及住院情况;统计机械通气时间与住院时间。

预后情况:治疗前、治疗1 周评估APACHE II评分(即《急性生理与慢性健康评分》)。设有12项生理指标,ICU入住最初1 d内最差值,结合附表对应条目分别评分,取最高分值。年龄评分分设5个阶段,分别赋分0分、2分、3分、5分、6分。慢性健康评分要求患者入院前慢性器官功能不全、免疫功能抑制,施行择期手术后入住ICU,则赋分为2分,急诊手术、非手术后再行入ICU,赋分5分。APACHE II评分与预后呈负相关,即高分时病死率较高。

认知功能:《认知功能筛查量表》(CASI)评价认知功能,CASI分为5个方面,分为记忆力水平、定向力水平、注意力水平、思维能力水平和语言表达水平。(0～10)分/项,总分(0～50)分,CASI评分与认知功能呈正相关。

1.5 统计学方法

以SPSS 24.0版本统计学软件分析重型颅脑损伤病例数据,计量资料(胃泌素指标、治疗恢复效率、预后评分)以“均数 ± 标准差”表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃泌素水平

术后1 d,组间胃泌素指标相近(P>0.05);术后(3～7)d,A1组、A2组、A3组相比,差异无统计学意义(P>0.05),A1组、A2组、A3组术后(3～7)d胃泌素指标均低于B组(P<0.05);术后(1～5)d两组整体胃泌素水平逐渐升高,术后5 d达到峰值,术后7 d逐渐降低(P<0.05)。见表1。

表1 术后1w内胃泌素水平变化

2.2 通气及住院情况

A1组、A2组、A3组机械通气时间对比差异无统计学意义(P>0.05),A1组、A2组、A3组与B组相比机械通气时间较短,并且可较早出院,治疗恢复效率高于B组(P<0.05),见表2。

表2 通气及住院情况

2.3 预后情况

预后情况比较,A1组、A2组、A3组APACHE II评分对比差异无统计学意义(P>0.05),A1组、A2组、A3组与B组相比APACHE II评分更低,A组预后较好(P<0.05)。见表3。

表3 两组APACHE II评分变化[分,

2.4 认知功能

治疗前,组间CASI评分相近(P>0.05);治疗后,A1组、A2组、A3组认知功能对比差异无统计学意义(P>0.05),A1组、A2组、A3组认知功能改善优于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组CASI评分变化[分,

3 讨论

奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑均可用于治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡等疾病,缓解胃泌素分泌。质子泵抑制剂能够有效抑制胃酸、胃内蛋白酶的分泌,并不会过度影响胃黏膜血流量和胃腔温度等。

重型颅脑损伤发生后,常见颅内压增高,部分患者发生脑水肿等,创伤刺激下丘脑、脑干边缘系统,引起应激反应,消化系统紊乱合并神经内分泌紊乱,导致胃肠黏膜供血不足以及胃液分泌紊乱,局部血流缓慢、pH值降低,进而引起充血、出血或者糜烂、坏死,严重时诱发广泛性黏膜病变、应激性溃疡。部分神经肽抑制胃黏膜血管舒张,导致应激性溃疡加重。创伤和手术激活肾上腺皮质激素,导致血浆皮质醇生理节律紊乱,干扰正常反馈调节机制,导致胃酸、蛋白酶活性增强,诱发溃疡[4]。胃肠道环境中氧自由基广泛激活,损伤胃黏膜细胞,引起糜烂、溃疡。重型颅脑损伤诱发脑内大出血、脑水肿等,手术治疗导致应激反应进一步加重,应激性溃疡风险因此产生[5]。

本研究通过比较患者胃泌素水平,应用质子泵抑制剂组(A组)患者术后3～7d胃泌素指标均低于B组(P<0.05),说明A组患者溃疡风险较低; A1组、A2组、A3组与B组相比机械通气时间较短,并且可较早出院,治疗恢复效率高于B组(P<0.05),说明质子泵抑制剂的应用可提高患者治疗恢复效率;预后情况比较,A1组、A2组、A3组APACHE II评分对比差异无统计学意义(P>0.05),A1组、A2组、A3组与B组相比APACHE II评分更低,A组预后较好(P<0.05)说明质子泵抑制剂能够降低患者APACHE II评分;认知功能比较,A1组、A2组、A3组认知功能对比差异无统计学意义(P>0.05),A1组、A2组、A3组认知功能改善优于B组(P<0.05)。以我院治疗病例为例进一步印证质子泵抑制剂的应用价值,患者刘某,45岁,凌晨因为交通意外入院。入院时患者昏迷不醒,口鼻大量流血。颅脑CT显示多处颅内血肿、颅骨颅底骨折,确诊为重型颅脑损伤,病情危重。紧急手术清除血肿,去骨瓣减压。常规肠内、肠外营养支持,同时予以兰索拉唑治疗。病情指标显示,患者术后1 w胃泌素水平为118hg/L;机械通气8 d,住院12 d;治疗前APACHE II评分25分,治疗后12分;治疗前CASI评分18分,治疗后43分。治疗后患者病情稳定,逐渐恢复意识,神经功能无明显损伤,未发生应激性溃疡,预后良好。在此次治疗中,应用兰索拉唑作为质子泵抑制剂发挥作用,抑制患者胃酸过度分泌,缓解应激反应,进而有效预防应激性溃疡。

综上所述,常规营养干预虽然可在一定程度上缓解应激反应,但是实际效果仍然低于预期,通过质子泵抑制剂预防治疗,可缓解应激反应,兰索拉唑、奥美拉唑与泮托拉唑在预防应激性溃疡方面疗效均较高,安全性均较好,临床可根据需求予以选择。