经方治疗鼓胀医案2则

王美英 孔庆辉

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属威海医院肝胆病科，山东 威海 264200）

鼓胀一词最早见于《黄帝内经》，《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”，鼓胀又名“臌胀”“单腹胀”。其病机为肺、肝、脾、肾、三焦功能失调，气滞、瘀血、水饮胶结为湿热毒邪瘀积于腹［1］。故疏理气机、活血化瘀、涤荡湿邪为鼓胀治疗之关键。

1 太阳病蓄水证

张某，男，47 岁，因“腹胀、纳差2 个月，加重伴胸闷、尿少10 d”来诊。2019年7月4日初诊。患者2个月前无明显诱因出现上腹部胀满不适，进食后加重，于药店自购“槟榔四消丸”“木香顺气丸”“保肝灵”口服治疗，症状无好转，期间于当地医院门诊查B 超提示肝硬化、肝左叶略强回声结节、胆囊继发性改变、脾大、腹腔大量积液，肝功能提示白蛋白（ALB）明显下降，乙肝表面抗原（HBsAg）（+）。患者拒绝住院治疗，为求中西医结合治疗故来诊。刻下症：患者时感胸闷，周身乏力，夜眠差，口干不欲饮，小便色黄量少，大便日解5～6 次、色黄质稀。近1 月余体质量增加约14 kg。既往慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，无酗酒史，无肝损性药物用药史。查B超提示肝硬化，肝左叶略强回声结节，胆囊继发性改变，脾大，腹腔积液（大量）。肝功：总胆红素（TBIL）：34.7 μmol/L、直接胆红素（DBIL）：8.2 μmol/L、间接胆红素（IBIL）：26.5 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶：（ALT）25 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：42 U/L、ALB：25.9 g/L、乙肝病毒DNA 定量（HBV-DNA）：9.34E+4 IU/mL。诊见：患者体形消瘦，腹大胀满、拒按，肢肿，脐窝外翻，神疲倦怠，神清语明，面色晦暗，面颊部及前胸部可见蟹爪纹，双手掌色红如朱砂，胸闷气促。舌质暗红、苔黄腻，脉沉弦。体格检查：患者中年男性，神志清，精神差，发育正常，营养差，体形消瘦，扶入病室。慢性肝病面容，面颊部可见毛细血管扩张，皮肤、巩膜无黄染，前胸部散在蜘蛛痣，肝掌（+），腹部膨隆，触之坚韧，脐疝，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛及反跳痛，肝脾扪及不满意，肝浊音界上界位于右锁骨中线第6肋间，脾浊音区位于左腋中线第9～11肋间，肝区叩击痛（+），墨菲氏征阴性，移动性浊音（+）。

四诊合参，证属脾虚湿盛、水气交阻。治以温阳化气、醒脾利水，方选五苓散加减，拟中药配方：茯苓、猪苓、麸炒白术各30 g，桂枝9 g，泽泻15 g，茯苓皮45 g，冬瓜皮40 g，大腹皮、白茅根、盐车前子各30 g，葶苈子20 g，大枣、白及各9 g。颗粒剂7 剂，每剂分2次，取150 mL开水冲泡，饭后半小时温服。患者服后觉胸闷减轻，口干减轻，偶有咳嗽，小便量增加，遂于原方基础上将桂枝加量至15 g 以加强温阳化气之功效，另加麸炒枳实18 g消胀散痞，配以桔梗9 g调理气机，麸炒白术20 g 健脾利湿，路路通、水红花子、桑白皮各15 g增强利水化湿功效。7 剂继服。患者服后腹胀较前减轻，胸闷缓解，纳眠改善，肢体浮肿较前减轻，8 月17 日复查B超示腹腔多切面探查见游离液性暗区，肝周、脾周、下腹部深度分别为31、38、63 mm。为增强固本效果，于原方基础上将麸炒白术加量至40 g，葶苈子减量至15 g，加仙鹤草30 g，丹参20 g，党参、黄芪各15 g，当归5 g，升麻6 g，升提脏腑清阳之气。继服15 剂后，诸症大减，腹胀减轻，口干症状消失，纳眠可，乏力减轻，小便色较前变浅、尿量增加，大便色黄质稀。后于9 月16 日复查腹水B 超提示腹腔多切面探查见游离液性暗区，肝肾间隙、脾下、下腹部深度分别为8、27、50 mm。

按语：本案例口渴、小便不利，属《伤寒论》“太阳病”蓄水证范畴：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。原方为治疗三焦及膀胱蓄水证之良方，具有化气行水、解表之功。患者肝脾患病日久，病延及肾，肾火虚衰，则无蒸化水湿之能，亦无开阖之力，以至气滞、血瘀、水饮三者错杂，从而出现口干不欲饮、肢冷浮肿、腹部胀满等不适。予五苓散，助阳化气与利小便并举，既复三焦气化功能以治本，又除已停水气以治标［2］。方中泽泻配伍茯苓、猪苓增强利水渗湿之力，白术健脾散水、桂枝助阳化气，兼解表。加冬瓜皮利水化湿，大腹皮行气宽中、利水消肿，茯苓皮实脾土而利水，白茅根、车前子清热利尿，葶苈子、大枣泻肺行水、下气平喘，党参、黄芪、当归温补气血，升麻升举阳气，诸药合用，切中病机，行之有效。

2 阳明病水热互结证

李某，男，71 岁，因“反复腹胀、纳差、乏力2年，加重伴腹痛”来诊。2020 年7 月21 日初诊。患者2年前因饮酒出现腹胀、纳差、乏力，诊断为“酒精性肝硬化并腹水”，于当地医院住院期间接受抗感染、补充ALB、利尿消腹水、保肝及腹腔引流等治疗，腹水消退后出院。反复并发腹水多次住院治疗，均于腹水消退后出院。本次就诊前2 周，患者无明显原因出现腹胀、纳差、乏力，且程度较前加重，伴腹痛，再次住院治疗。出院后来诊。门诊行B 超提示肝硬化，门静脉栓子形成，胆囊结石，腹腔积液（大量），肠胀气。现患者感腹胀、腹痛，乏力，口渴，纳眠差，小便色黄，大便日解3～4 次，近日低热、无畏寒，偶咳嗽、痰多色白质稀，偶胸闷。近期体质量未测，增减不详。既往饮酒史40 余年，否认病毒性肝炎病史，无肝损性药物用药史。2003 年因“喉癌”于外院行手术治疗及放疗，术后留置金属气管套管。诊见：患者体形消瘦，腹大如鼓，脐窝外翻，神疲倦怠，语声低弱，面色晦暗，唇甲苍白，面颊部及颈胸前可见蟹爪纹，双手掌色红如朱砂，气息均匀。舌质暗红、苔薄黄，脉沉细弦。体格检查：患者老年男性，神志清，精神差，发育正常，营养差，体形消瘦，轮椅推入病室，自主体位，查体合作。慢性肝病面容，面颊部可见毛细血管扩张，皮肤、巩膜无黄染，睑结膜、口唇、甲床重度苍白，颈前可见金属气管套管，前胸部散在蜘蛛痣，肝掌（+）。腹部膨隆、触之坚韧，腹壁静脉曲张，脐疝、局部肤色青紫，未见肠型及蠕动波。左下腹部可见腹腔引流管，引流通畅。脐周有压痛及反跳痛，肝脾扪及不满意，肝浊音界肝上界位于右锁骨中线第6 肋间，脾浊音区位于左腋中线第9～11 肋间以下，肝区叩击痛（+），墨菲氏征阴性，移动性浊音（+）。扑翼样震颤阴性。

四诊合参，本病证属肝脾血瘀、瘀结水留。治以活血化瘀、行气利水，方选猪苓汤加减，拟中药配方：猪苓24 g，茯苓30 g，盐泽泻12 g，滑石、麸炒枳壳各15 g，白茅根50 g，地骷髅、大腹皮、黄芪、麸炒白术各30 g，太子参20 g，厚朴、牛膝各18 g，炒苦杏仁9 g，升麻6 g。颗粒剂7 剂。每日2 剂，每剂开水150 mL 冲泡，饭后半小时温服。服后腹痛、腹胀较前减轻，小便量明显增多。8月4日复查腹膜后及腹腔检查+胸水B超：腹腔多切面探查见游离液性暗区，内见密集强回声分隔，肝周、脾周、下腹部深度分别为64、44、70 mm。双侧胸腔坐位探查：右侧胸腔下部肋膈角处见深约101 mm的游离液性暗区，内回声尚清。于原方基础上加葶苈子30 g，路路通15 g，大枣、当归各9 g，麸炒白术加至60 g，牛膝加量至30 g，加强泄水逐饮之功效的同时不忘扶正固本。继服12剂后，患者腹胀、乏力症状较前减轻，后于8 月17 日复查B 超：腹腔多切面探查见游离液性暗区，内见密集强回声分隔，肝周、脾周、下腹部深度分别为33、38、45 mm。肝功能：ALT：9 mmol/L、AST：15 mmol/L、ALB：37 mmol/L、球蛋白（GLB）：42.2 mmol/L、TBIL：23.7 mmol/L、DBIL：9.4 mmol/L。

按语：本案例腹胀、纳差、伴有低热，属《伤寒论》“阳明病”范畴，原文第223 条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。原方治疗水热互结所致热蕴下焦，气化失司，水湿内停［3］，具有利水、养阴、清热之功效。患者受酒毒所伤，化而为热，肝脾受损，肝失疏泄，脾失健运，日久阻遏中焦。水热互结，气化不利，热灼阴津，故低热、小便不利、口渴。水气上逆流于脘腹，腹大胀满，故腹胀、纳差。予猪苓汤利水渗湿、养阴清热，利水不伤阴、滋阴不碍湿。方中猪苓、茯苓渗湿利水，滑石、泽泻通利小便，泄热于下，分消水气，疏泄热邪。麸炒白术补气健脾而燥湿利水，牛膝引诸药下行。患者唇甲苍白、形体消瘦、纳差乏力，予黄芪、太子参补气养血、利水消肿。胸闷不适予以葶苈子专泄肺中水气，佐以大枣防止苦寒伤胃，并重用白茅根加强凉血止血清热之功效。

3 小结

肝硬化腹水不是一个单独的疾病，是肝硬化患者的病程进展到失代偿期的一种常见的临床表现，由于肝内门静脉高压引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，心房肽、前列腺素、血管活性肽等血管活性物质分泌增多及活性增强，引起水钠潴留；肝脏内ALB 合成功能下降导致血浆胶体渗透压下降，大量液体渗透血管之外；肝淋巴液生成增多，肝内血管阻塞，淋巴液回流受阻，最终导致腹腔液体潴留过多，形成腹水。

目前西医治疗肝硬化腹水方案主要有限制钠盐的摄入、口服利尿剂、静脉滴注人血ALB、腹腔穿刺引流术、腹水超滤浓缩回输术等治疗措施［4］。口服利尿剂药物以呋塞米、螺内酯为主，而长期服用螺内酯可致男性乳房发育、女性月经失调。故新型利尿药的研究使用成为肝硬化腹水进展研究待解决的问题之一。

中医方面，患者可通过口服中药，吸收中药中的药理成分以改善肝功能［5］，孔庆辉主任医师通过辨疾病之本虚标实，以利水渗湿为主，兼以疏肝健脾、补肾固本、通利三焦，灵活化裁经方五苓散和猪苓汤，并适当加以补益药温阳补气、化气利水，从而使湿邪外出，祛邪不伤正。还可通过中药配方颗粒或饮片浓煎外敷神阙穴达到消退腹水的目的［6］。现代药理研究表明［7］，五苓散可以影响血浆心钠素的分泌，作用于肾小球的滤过屏障，双向调节全身的水液代谢。猪苓汤具有抑菌、利尿、改善炎症等功效［8］。合理应用经方治疗肝硬化腹水，发挥中医药优势，方可达到较为理想的效果。