黄春林教授治疗慢性心衰经验 *

傅俊铭 孙艺榕 罗钰山 刘伟斌 刘军城※

（1.惠州市惠阳区中医院黄春林名医工作室，广东 惠州 516000；2.惠州市惠阳区镇隆镇中心卫生院中医馆，广东 惠州 516000；3.惠州市惠阳区秋长街道办事处社区卫生服务中心中医馆，广东 惠州 516000）

黄春林教授，广东省名中医、广州中医药大学博士研究生导师、博士后合作教授、主任医师。笔者有幸在黄春林国医大师工作室进行学习和管理，收获良多。现将其治疗心衰病的经验总结如下。

心力衰竭（以下简称“心衰”）是多种因素导致心脏结构和功能出现异常改变，心肌收缩和舒张功能发生障碍，从而引发的一组复杂临床综合征［1］。临床主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留。经流行病学调查［2］，在中国35～74 岁的人群中，慢性心衰的患病率为0.9%，且近年来呈上升趋势，其中住院心衰患者的病死率高达4.1%。黄春林教授运用中西医结合方法治疗慢性心衰有着较为丰富的临床经验，能够明显改善患者症状，改善患者远期预后，现笔者对其经验总结如下。

1 心衰的中医认识

心衰一词最早见于《脉经·脾胃部》的“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，但此处只是对心气衰微脉象做了部分描述，与现今心力衰竭之病，有本质上的差别。现今常将心衰归于“心痹”“心悸”“心水”“水肿”等范畴。《素问·痹论》中言：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，《金匮要略》中亦有云：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮……水停心下，甚者则悸，微者短气”，此中描述心衰有喘促、短气、心悸、水肿等症状。黄教授根据其多年丰富的临床经验指出，心衰病机主要是心气虚衰，日久殃及肺、脾、肾诸脏，而致水、湿、痰、瘀滋生互结而成，属本虚标实之证。其中本虚为心气不足、心阳亏虚，日久肺气治节失司，肝之疏泄失职，脾失健运而化生乏源，肾气亏虚而不能上资于心，渐致气虚、气阴两虚及阳虚；标实为血瘀、痰浊、水饮。心肺气虚，运血无力，则瘀血内停。脾失健运，心气内虚，则痰饮内聚。瘀血日久，新血不生，迫津外泄而致水湿泛溢。病情迁延日久，则君火失用，进一步加重“虚、瘀、水”的恶性演变。黄教授最后指出病位虽主要在心，与肺、脾、肾、肝密切相关，常因复感外邪、劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或过食咸寒等诱发加重。

2 治法治则

2.1 补气温阳 活血利水 以治其本心衰的病位在心，总以心气亏虚为本，气化失司，气机不畅，瘀血水停。故临床诊治应以益气温阳、化气通阳、鼓舞心脉为主，辅之化瘀活血、行气利水。对此，黄教授常选用黄芪、人参、党参等药物。黄芪强心功能极强，其作用机制主要为增加心输出量、增强心脏收缩振幅等，尤其是对衰竭心脏效果更强大［3］。人参通过多个途径、多条通路，使心肌收缩力增加，增加心排血量，起到延缓和治疗心力衰竭的作用［4］。黄教授又常以助心阳、温脾阳、补肾阳之药以化气行水。脾运不健，脾失转输，则水湿壅滞；肾失蒸化则开阖不利，治以温肾暖脾，消除水饮内生的源头，常用附子、桂枝、肉桂、干姜等药。现代药理学［5］表明附片具有强心、抗心力衰竭的作用，其所含水溶性成分去甲乌药碱、尿嘧啶及附子苷等均有强心活性，且附片配伍干姜，可显著增加附子强心、抗心力衰竭的作用。肉桂中的有效成分肉桂醛可以明显改善心肌细胞损伤，抑制心肌成纤维细胞凋亡［6］。

2.2 活血化瘀 利水消肿 以治其标气虚则运血无力，阳虚则脉道失于温通而壅滞，因此血瘀是该病的中心病理环节，故黄教授常强调应将活血化瘀贯穿于诊治的始终，常用三七、降香、丹参、益母草等药以改善心肌缺血、扩张冠状动脉、抗血小板聚集［7］。但临证又有不同，若为冠状动脉血流减少之心衰，则首选丹参；若出现水肿之慢性阻塞性肺疾病或肺性心脏病，应首选益母草；若是血虚贫血应选用既能补血、又能活血之当归。依据黄春林教授的经验，以上药物均具活血化瘀之力，但临证使用时需细审病机以精准用药。又因痰浊和水饮是心衰主要病理产物，利水消肿可以减轻心脏负担，黄教授临床常用苓桂术甘汤或合葶苈大枣泻肺汤加减，其中苓桂术甘汤既治疗中阳不足所致的痰饮证，又可抗心肌缺血缺氧、具有正性肌力作用［8］。葶苈大枣泻肺汤泻肺中之水气，能增强心肌肌力和心脏射血能力，从而改善心肌缺血缺氧症状，使冠状动脉流量增加［9］。此外，为防止过度利水造成阴伤和血瘀加重，黄教授在临床中十分注重养阴药的配伍应用，常用猪苓、阿胶等增强育阴利水之效。

2.3 标本兼治根据“急则治其标、缓则治其本”的原则，黄教授认为心衰病必须标本同治，心衰的发生发展本于心之体用俱病，因此需将益气温阳贯穿治疗的始终，以延缓心功能的降低和恶化，并兼以活血化瘀、利水消肿。在患者病症发作加重期对证治疗，如“瘀久成积”和“瘀血化水”的标实加重之际，当着重活血化瘀、利水消肿；抑或患者喘脱亡阳之时需立即回阳固脱，必要时予中西医结合治疗。

3 临床辨证用药及其加减

3.1 气阴两虚证检查多见左心功能不全、心功能Ⅰ～Ⅱ级，临床主症见：胸闷气短、动则加剧、神疲乏力、心悸。次症：口干、五心烦热、两颧潮红或胸痛，入夜尤甚；或伴腰膝酸软，或见面色、口唇紫黯。舌脉可见：舌体瘦，舌质黯（或有瘀斑、瘀点），少苔或无苔或剥苔或有裂纹，脉细无力。凡具备主症中两项及次症中任一项，加之典型舌脉者，即可诊断为本证。

治法：益气养阴、活血化瘀。方药：生脉散加味，常用药物有党参、麦冬、五味子、沙参、黄芪、浮小麦、丹参等。方中麦冬补益心气、养阴清热；五味子安神、益气生津、补益脾肺；人参大补元气、补益心脾肺；人参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰。三药合用，一补一润一敛，益气养阴活血，使气充脉复，诸症可平。对心气不足或气阴两虚而致心衰，此方足可建功。黄教授反复强调，对心衰此类危重病证，临证用药必须目的明确，直达病所。

3.2 心脾两虚 饮邪犯肺证检查多见左心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ级。临床主症见：心悸气短、咳嗽少气、神疲食少。次症：气喘而促，动则尤甚，伴头晕目眩、面色少华、腹胀便溏、尿少浮肿、舌淡苔薄、脉细无力等。凡具备主症中两项及次症中任一项，加之典型舌脉者，即可诊断为本证。

治法：健脾养心、温化痰饮，常予以生脉苓桂救心汤。用法：每日1 剂，水煎服，取汁400 mL，分早晚2次温服。主治：肺心病心衰之水肿、喘满憋气、尿少浮肿。本方常伍葶苈子，以其之苦泻肺中之水气。

3.3 心肾阳虚证检查多见右心功能不全或全心功能不全，心功能Ⅲ～Ⅳ级。临床主症见：胸闷气喘、气短乏力、心悸、恶寒肢冷。次症：腹胀、肢体浮肿、大便溏泻、面色灰青。舌质淡胖或虚胖或边有齿印，舌苔薄白滑或白腻，脉迟或沉细或结代。凡具备主症中两项及次症中任一项，加之典型舌脉者，即可诊断为本证。

治法：益气温阳、化瘀利水。方药：生脉真武救心汤加减。主治：心气虚衰之胸痹、真心痛、心悸、心衰。

3.4 心阳虚脱证临床表现：此证是在心阳虚证的基础上，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，呼吸微弱；或心悸，心胸剧痛，神志模糊或昏迷或烦躁不安；或咳嗽、咳粉红色浆液性泡沫痰，不能平卧；或额汗如油，精神萎靡，颜面发绀，唇舌青紫，脉微细欲绝或疾数无力。本证以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微等表现为辨证依据。治法：回阳固脱。方药：急症发作时先用参附注射液静脉注射或静脉滴注，平时再常服生脉散合四逆汤加减。

4 验案举隅

谢某，女，70岁。2021年5月12日首诊。主诉：胸闷、心悸，夜间不能平卧1 个月余。病史：患者自2012年开始出现活动喘憋气短，伴下肢水肿活动后加重，偶有心慌，既往被诊断为扩张型心肌病、慢性心力衰竭。曾服用呋塞米、美托洛尔、去乙酰毛花苷等药物治疗。1 个月前患者胸闷、心悸、夜间不能平卧症状加重，经常规治疗后，效果不佳，故至惠州市惠阳区中医院就诊。刻下症：胸闷、心悸、喘憋气短，活动后加重，夜间不能平卧，形寒肢冷、腰膝凉甚，下肢水肿，纳差，眠尚可，大便溏，舌质淡嫩、有齿痕、苔薄，脉沉细弱。检查：血压112/65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心脏彩超：左心房（LA）：42 mm，左心室（LV）：54 mm，右心房（RA）：52 mm×46 mm，右心室（RV）：26 mm，主动脉（AO）：21 mm，室间隔厚度（IVS）：8 mm，左心室射血分数（LVEF）：22%，见全心增大，以左心、右房为著，中度二尖瓣反流、轻度三尖瓣反流，以及心包积液。中医诊断：胸痹、水肿，为心肾阳虚证。西医诊断：心功能不全、心包积液、慢性心力衰竭。治法：温阳补肾、活血利水，方选生脉真武救心汤加减，方药：附片10 g，干姜3 g，车前子30 g，茯苓20 g，白芍20 g，麸炒白术20 g，葶苈子15 g，丹参15 g，桃仁10 g，黄芪20 g，人参20 g，麦冬20 g，五味子10 g，大枣10 g，炙甘草6 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，取汁400 mL，分早晚2次温服，每次200 mL。

5 月26 日复诊，服上药后诸症减轻，觉舒适，既见效机，仍宗上法，上方去干姜，加生姜10 g，再进14剂，服法如前，药后夜间不能平卧症状基本消失，余症皆十分轻微，药后3个月随访病情仍十分稳定。

按语：治病求本，首先需认清病因病机，患者见胸闷、心悸、喘憋气短，形寒肢冷、腰膝凉甚，舌质淡嫩、有齿痕、苔薄，脉沉细弱，此为心肾阳虚证的典型症状及舌脉象。阳虚水湿内停，闭遏肺气，肺气不得宣畅，故喘憋气短、胸闷；心阳虚衰，鼓动无力，可见心悸；阳虚则寒，形体失于温养，脏腑功能衰退，则腰膝酸软，形寒肢冷；肾阳亏虚，蒸腾气化失司，三焦决渎不利，水湿外溢肌肤，故肢体浮肿、舌边见齿痕，故治以温阳补肾、活血利水。方中附片辛甘大热，走而不守，有斩关夺将之气，为通行十二经纯阳之要药，具回阳救逆、散寒除湿之功；干姜辛而大热，纯阳之味，守而不走，有温中回阳，通脉之力，二药相须为用，使回阳救逆，温中散寒的作用大为增强。人参善补五脏之气，守而不走；黄芪补气兼能扶阳，走而不守，二药相须配对，共同补气助阳、安神增智。白术、茯苓、车前子利水渗湿兼健脾，麦冬、五味子合用可益气生津、宁心安神，丹参、桃仁活血化瘀，大枣补脾和胃，益气生津，最后佐以炙甘草调和诸药，诸药并用，契合本病病机，使阳复、水消、瘀化，疗效颇佳。

5 小结

综上所述，慢性心衰病程较长，常迁延不愈，因此必须要长疗程的扶养、培育，以延缓心功能的降低和恶化。运用黄教授自创之生脉苓桂救心汤、生脉真武救心汤等方剂对慢性心力衰竭有良好的治疗效果，可以明显改善患者症状，值得推广使用。此外，更重视预防与康复，防治结合，康复与治疗一体化，以保证病情的长期稳定。