浅论《伤寒论》经方治疗慢性荨麻疹

张 雪 胡彦群 王麟鹏

（1.北京市第二医院中医科，北京 100031；2.北京医院国家老年医学中心针灸按摩科，北京 100730；3.首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京 100010）

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加，出现的一种暂时性、局限性水肿反应［1］，表现为大小不等的风团伴明显瘙痒，持续6 周以上者为慢性荨麻疹。西医方面，2022 年荨麻疹指南［2］推荐的一线治疗方案为常规剂量的非镇静抗组胺药，但多数患者停药后症状反复［3］，影响生活质量。中医药在缓解慢性荨麻疹症状、缩短病程及降低复发率方面有独特优势［4］。

慢性荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴，病因病机复杂，追根溯源，不离“风邪”“表虚”“表郁”三因。《伤寒论》为方书之祖，该书中部分经方在慢性荨麻疹的治疗中取得显著效果。作者从病因病机入手，总结桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连轺赤小豆汤、小柴胡汤四首经方在荨麻疹治疗中的应用，以供临床参考。

1 病因病机

1.1 常见发病因素

1.1.1 风邪袭表风邪是慢性荨麻疹的核心病机［5］。第一，风邪致病具有风胜则痒的特点。风邪乘虚袭入，首犯肌表，搏于皮肤之间，而慢性荨麻疹以肌肤瘙痒为主要临床症状。第二，风邪具有“善行而数变”的特点。慢性荨麻疹的皮损骤然发生，时起时消，游走不定，发无定处。第三，“风为阳邪，易化热化火”。慢性荨麻疹皮疹多红，皮肤灼热。第四，风常无形。慢性荨麻疹皮疹消退不留痕迹，或瘙痒如虫爬，皮肤表面却毫无痕迹。

1.1.2 表虚（营卫气虚）人体肌肤虚，游风袭入皮肤，与营卫相搏，与虚热相并，则皮肤瘙痒。风热相搏，则成风疹；热偏盛则疹色赤而为赤疹，风偏盛则疹多色白而为白疹。《诸病源候论·风身体如虫行候》提到“夫人虚，风邪中于荣卫，溢于皮肤之间，与虚热并，故游奕遍体，状若虫行也”。《诸病源候论·风瘙隐轸生疮候》提到“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐轸，热多则色赤，风多则色白”。

1.1.3 表郁《素问·生气通天论》言：“寒薄为皶，郁乃痤”。《说文解字》解释“痤”为“痤，小肿也”。皮肤、肌腠属表，循于皮肤腠理之阳气即卫气，卫气流通不畅、壅遏闭郁，不司开阖，玄府随之闭塞，怫郁肌肤，郁于肌表，而成风团肿块，表现为慢性荨麻疹的风团持续时间长，不能很快消退。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》言“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹，心气不足，邪气入中，则胸满而短气”。“邪气中经，则身痒而瘾疹”之“邪气”，诸家以风释之。清代周扬俊《金匮玉函经二注》说：“经虚邪入，荣卫不布于皮肤，血凝津滞，发为身痒瘾疹”。尤在泾《金匮要略心典》说：“经不足而风入之，血为风动，则身痒而瘾疹”。清代吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注》认为“风寒之邪，相搏于表，郁于皮肤经络，则令人身痒而发瘾疹也”。外邪搏于肌表，郁于皮肤经络，令人身痒，故慢性荨麻疹的患者以瘙痒无度为表现。

1.2 表虚营卫失和为本 风邪乘虚外袭为标“风为百病之长”，皮肤为人体卫外之表，易为风邪所乘。《素问·调经论》曰：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉”。风邪从外而入，始与营卫相搏，伤及营卫。《诸病源候论》曰：“风骚痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间，邪气微不能冲击为痛，故但瘙痒也”。血气化生赖于营气，固护肌腠赖于卫气，故本病的发生关键乃表虚受风，营卫失和，表虚营卫失和为本，风邪乘虚外袭为标，在表卫阳不畅，风邪入于皮肤，不得疏散，营卫不和，卫气不行，不能“温分肉，充皮肤，肥腠理”而卫外为固，营气不充，肌肤失养，内外搏结发为风团瘙痒。

1.3 风邪、表虚与表郁交互出现在临床实践中，无论是风邪、表虚还是表郁都可以交互出现；无论是表虚风盛、正邪交争，还是风寒之邪相搏于表，郁于皮肤经络，都可以合而为病；表现为皮疹时起时消，发作频频，病程缠绵。所以了解三者之间的关系，有利于在治疗上根据其病因病机，灵活把握治风、治虚、治郁的分寸，选择疏风解表发汗法以调和营卫、益气固卫御风法，还是祛风通络法以达“治风先治血、血行风自灭”的目的。

2 《伤寒论》经方治疗慢性荨麻疹

2.1 桂枝麻黄各半汤本方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，适用于风寒两感、太阳病表证久延，微邪郁滞，正气已衰，为风寒两感之轻剂，能轻散外邪，小发其汗。

“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒”，表明正邪交争于表，阳气怫郁于上，邪气欲解而不能解的状态。由于太阳病日久，正气已伤，但邪气亦微，并未传入阳明、少阳，仍在太阳，不可更汗、更吐、更下，又不能不汗；因其为太阳伤寒表证属轻者，小发其汗，给邪气以出路，达到表解邪散痒止的目的。以桂枝汤、麻黄汤各取三分之一，小剂合为各半汤，以辛温发散解表，从而小汗宣助阳气，余邪去、表证解。杨栗山《伤寒瘟疫条辨》言“此风寒两感之轻剂也，不比大青龙之峻险。麻黄发汗祛太阳之寒邪，桂枝止汗解太阳之风邪，一发一止，则汗不得大泄矣”，清晰地阐释了桂枝麻黄各半汤为风寒两感之轻剂，以白芍、桂枝制约麻黄发汗之竣，发汗而不大泄伤正。故桂枝麻黄各半汤的病因病机在太阳病表证久延，微邪郁滞，正气已衰，与慢性荨麻疹的风寒型病机相吻合，用于慢性荨麻疹症见风团色呈皮色或白色，微发热恶寒，风吹、遇冷或触碰冰水后加重，得暖则减，兼见恶风畏寒，口不渴，舌淡，苔薄白，脉浮紧。若外有寒湿之邪者，可配伍干姜皮、浮萍、薏苡仁；食少者，可配伍神曲、鸡内金。

2.2 桂枝二越婢一汤本方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方”。清代张璐《伤寒缵论》言“此汤与各半证治相类，方亦相类。但彼以不得小汗而面热身痒，故减小桂枝汤之制，而加麻黄杏仁，此以胃热无津而不能作汗，故减小大青龙之制去杏仁而加石膏，以杏仁下气走表，非无津者所宜，石膏辛凉化热，正胃热者所喜尔”。各半汤与桂枝二越婢一汤具有相同之处，即太阳病多日不解，邪郁肌表，正气略虚；不同点在于，各半汤为风寒两感，不得小汗，而桂枝二越婢一汤则为热多寒少，表郁不解，里热伤津。

桂枝二越婢一汤是桂枝汤取四分之一，越婢汤取八分之一；方中麻桂用量极小，故小发其汗，而达开郁祛邪之功。其中麻黄配石膏，麻黄辛温之性得石膏之寒性制约，取麻黄轻浮发扬、开腠达表之效，而无助热过汗之虞；石膏清热之中兼有发散作用，宣通内蕴之热。桂枝二越婢一汤中重用石膏，使全方呈现辛凉透达解表之性，有解表散邪，燮理营卫之功效。对于太阳表郁轻证兼有郁热之荨麻疹，症见风团色红，扪之有热感，瘙痒难忍，遇热加剧，得冷则缓，微热，恶风，头痛，或咽干，或咽痛，烦热口渴，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。除荨麻疹之外亦可用于感冒、痹证、银屑病等，多有功效。

2.3 麻黄连轺赤小豆汤本方见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。麻黄、连翘、杏仁、生姜共同组成了治表药物。麻黄配杏仁，宣降肺气，开水之上源，外解表邪，通水道以利湿邪；麻黄与生姜祛风散寒，开肌表之郁；麻黄配连翘，宣泄郁热；四药相伍重在宣泄郁闭在表之风、湿、热邪。赤小豆导湿热从小便而出。尤在泾《伤寒贯珠集》曰：“瘀热在里者，汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里；大枣、甘草，甘温悦脾，以为散湿驱邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水气也。合而言之，茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂也”。

原方治黄疸表证无汗者，现临床扩大应用范围，用于荨麻疹、银屑病、痤疮等属外有表邪，内有湿蕴，日久成瘀者。麻黄连轺赤小豆汤用于治疗慢性荨麻疹见风团色暗红或大片紫红色，周边可见红晕，触之灼热，痒甚，抓破后流黄水，遇冷则减，兼见头痛、心烦口渴、小便短赤等症，舌质暗红，苔白腻，脉滑数。临证时，常加僵蚕以清热祛风；若见面部或眼睑的风团水肿明显，可加白鲜皮、土茯苓、蛇床子、地肤子等祛风胜湿之品；若见大便黏滞，可加白扁豆、茯苓、薏苡仁；若见纳呆，可加莱菔子、神曲、枳实以健脾行气、消食导滞。

2.4 小柴胡汤本方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第97 条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之”。对于慢性荨麻疹患者，正是由于“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”“正邪分争，往来寒热，休作有时”，气血往来于皮肤腠理之间而发为风团瘙痒。

小柴胡汤在《伤寒论》中，先后出现的条文达18条之多，归纳要点有三。主证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。次证：胸烦不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热等；脉象浮细；病机在半表半里。重点：但见一证便是，不必悉具。上述要点说明，小柴胡汤是一张枢机之方，凡病邪不全在表而未全入里者，皆可用之。正如薛己《薛氏医案选·外科发挥》中说：“若表不已，渐伤入里，里又未大甚，而脉在肌肉者，宜以退风热开结滞之寒药调之，或微加治风辛热亦得，犹伤寒在半表半里，而以小柴胡和解之意也”。方中柴胡疏邪透表、轻清升阳，黄芩苦寒泻火，善清胆经，前者治半表之邪，后者清半里之热。人参、生姜、大枣益胃气，和营卫，扶正祛邪。炙甘草调和诸药。小柴胡汤是一首清透兼顾、扶正祛邪的代表方剂，适用于慢性荨麻疹见风团色淡白或淡红，口苦、咽干、情志不畅，夜间痒甚（尤其是子时左右），脉弦者。若风团及痒感夜间为重，可加钩藤、徐长卿；若眼睑发痒，可加谷精草、菊花、决明子；若耳廓发痒，可加茵陈；若夜间痒甚，可合用地黄、当归、黄精、白蒺藜。若病久反复，邪郁经络，皮损多发于腰带、表带等受挤压之处，条块紫红，舌质黯红，脉涩或弦者，为风邪久羁，瘀阻经脉，治宜祛风通络，活血化瘀，可合用血府逐瘀汤化裁。

3 医案举隅

患者张某，男，32岁。2018年12月4日初诊，主诉全身反复起风团瘙痒27 年，加重3 年。患者幼年起病，间断反复发作。患者退伍前为特种部队战士，3 年前于海南训练时，汗出后洗凉水澡，后频繁出现风团瘙痒，病情加重，于外院诊断荨麻疹，后每月反复发作3～5次，服用抗过敏药物氯雷他定可消退，但停药后仍反复发生。1 周前因进食牛羊肉复发。风团色鲜红，周边红晕多，时起时消，遇风加重，越热越起。大便平时偏稀，口干，饮水少，手心脚心热，冬季手足冷，形体瘦高。皮肤划痕征阳性。舌淡红、苔白腻，脉滑。辨证：邪郁肌表，里有湿热。治以祛风解表、清热利湿，方用麻黄连轺赤小豆汤加减。处方如下：蜜麻黄10 g，连翘20 g，赤小豆10 g，炒苦杏仁10 g，乌梅10 g，煅牡蛎15 g，防风10 g，浮萍10 g，木贼10 g，薏苡仁20 g，秦艽10 g，桂枝5 g，甘草10 g，生姜（自备）5 g。7 剂，日1 剂，北京市第二医院中药房代煎，每剂分装2 袋（每袋200 mL），分别于早晚饭后0.5 h温服1袋。

患者诉诸证2剂而消，7剂尽后未再新发。

4 年后随访，诉停药后再未反复，即使进食牛羊肉和辣食也无影响。

按语：本案患者从皮损辨证，风团色鲜红、周边红晕多，风团色鲜红是为有热，周边红晕多属湿；从起病发病因素看，汗出后洗凉水澡发病，是因汗孔开放时突遇凉水冷激，邪气闭郁肌表，内有湿热，不得发越，相搏于肌表，则见遇风皮疹瘙痒加重、越热越起。正如《订正仲景全书金匮要略注·中风历节病脉证并治》所言：“风寒之邪，相搏于表，郁于皮肤经络，则令人身痒而发瘾疹也”。因而予麻黄连轺赤小豆汤以宣透表邪、清里湿热，导湿从小便而出。药用麻黄配杏仁，宣降肺气，开水之上源，外解表邪，通水道以利湿邪；麻黄与生姜祛风散寒，开肌表之郁；麻黄配连翘宣泄郁热；四药相伍重在宣泄郁闭在表之风、湿、热邪。赤小豆导湿热从小便而出。配木贼、浮萍以助麻黄发汗解肌，李时珍曰：“木贼气温，味微甘苦，中空而轻，阳中之阴，升也，浮也，与麻黄同形同性，故亦能发汗解肌，升散火郁风湿”。《本经逢原》曰：“秦艽，入手足阳明，以其去湿也；兼入肝胆，以其治风也。故手足不遂，黄瘅酒毒，及妇人带疾须之……凡痛有寒热，或浮肿者，多挟客邪，用此以祛风利湿”。患者此次加重，有酒肉诱因，则可知酒毒肉食食热之邪伤人，予秦艽，则取其解酒毒、清利湿热之功。

4 小结

慢性荨麻疹的病因复杂，需仔细询问患者的发病起因、皮损加重因素、缓解因素、持续时间、发作频率、与月经周期的关系、伴随症状及心理压力情况等，观察风团形状、颜色、大小和分布，有利于掌握病因病机，厘清邪正关系。了解风邪、表虚、表郁三者之间的关系，有利于在治疗上根据病因病机，灵活把握治风、治虚、治郁的分寸，判断疾病的邪盛正虚程度。同时该病又易兼夹寒、湿、热、瘀。综合以上几点，选择疏风解表发汗法以调和营卫、益气固卫御风法，还是祛风通络法以达“治风先治血、血行风自灭”；进而临证选用桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连轺赤小豆汤、小柴胡汤、玉屏风散、血府逐瘀汤等化裁。