家族性神经元核内包涵体病并发神经源性膀胱一例

杜彦涛,刘宏

病例资料患者,男,63岁,于2019年2月20日因“头晕伴恶心呕吐2天”入院。血压129/78 mmHg,神志清,精神差,言语笨拙,高级神经活动下降,右口角低,四肢肌力4级,肌张力正常,腱反射正常,病理征未引出,闭目难立征(+)。既往于10余年前出现勃起功能障碍,2005年因小便功能障碍诊断为前列腺肥大,曾在外院泌尿外科手术治疗,术后效果欠佳,仍经常小便费力,淋漓不尽。家属诉其痴呆病史5年余,否认高血压及脑梗死病史,2014年频繁出现头晕、短暂性遗忘,持续时间长短不等,反复就诊于多家医院,均诊断为“脑萎缩”;入院前因头晕发作跌倒,于外院外科门诊行颅脑CT检查,未见明显异常。我院CT检查发现脑白质脱髓鞘表现(图1),MR表现为双侧大脑半球皮髓质交界区呈T1WI低及稍低信号环绕,T2WI、FLAIR、DWI(b=1000)皮髓质交界区呈花边样稍高信号环绕,胼胝体压部呈高信号(图2、3)。2019年3月2日手术室局麻下行皮肤活检,取1.5 cm×1.5 cm左右大小的皮肤组织,包括表皮、真皮、皮下组织,标本送北京天坛医院病理科,苏木精-伊红染色,在部分汗腺细胞、脂肪细胞和纤维细胞的核内可见嗜酸性包涵,免疫组织化学染色部分细胞核内可见P62、泛素抗体强阳性染色的包涵体(图6),病理诊断为神经元核内包涵体病。同时取其弟组织标本,病理同样结果。2019年11月1日再次以头晕、头痛伴呕吐、心慌、行走不稳1天入院。2020年11月2日因休息状态下出现左上肢麻木,左侧肢体活动笨拙,再次入院,出现言语笨拙,左侧鼻唇沟浅,伸舌居中,无头痛,头晕,神志清,精神欠佳;测血糖7.0 mmol/L,血压159/106 mmHg,行脑CT检查,排除脑出血。磁共振DWI见皮髓质交界区仍呈花边样稍高信号环绕,但额叶高信号明显变淡,胼胝体压部高信号向右侧延伸(图4)。2021年3月22日因排尿困难呈进行性加重,出现尿等待,尿滴沥,尿不尽感,伴有下蹲式排尿,再次入院,膀胱CT三维成像壁凹凸不平,尿道未见严重狭窄(图5)。并开始出现反应迟钝、表情淡漠、波动性认知障碍,昏睡状态,拒进食及打人等精神症状。

图1 CT示双侧侧脑室旁低密度脑白质脱髓鞘表现(箭)。 图2 FLAIR T2WI示双侧额叶、侧脑室旁、皮髓质交界区、胼胝体呈低信号(箭)。 图3 2019年DWI(b值=1000 s/mm2)示皮髓质交界均呈花边样、曲线样高信号(长箭),胼胝体出现高信号(短箭)。 图4 2020年DWI(b值=1000 s/mm2)示额叶花边样高信号明显变淡(长箭),而胼胝体信号范围增大,向右侧延伸(短箭)。 图5 膀胱CT三维成像示膀胱壁凹凸不平,神经源性膀胱影像学表现,且排尿CT显示尿道无明显狭窄。 图6 皮肤组织病理活检,镜下示部分汗腺细胞、脂肪细胞和纤维细胞的核内可见嗜酸性包涵,免疫组织化学染色细胞核内可见P62、泛素抗体强阳性染色的包涵体。

讨论神经元核内包涵体病(neuronal intranuclear inclusion disease,NIID)是以中枢和外周神经系统、内脏器官内嗜酸性透明包涵体为特征的,以慢性进展的罕见的神经变性疾病,病理学特征为以区域性神经元丢失、胶质细胞及神经元内有嗜酸性核内包涵体,皮肤、胃肠道及腓肠神经活体组织检查可见同样的包涵体[1]。回顾影像学再次学习,影像上均出现T2WI沿皮髓质交界呈高信号影,胼胝体局部信号增高,以DWI及FLAIR序列为著[2],DWI上皮髓质交界区呈“花边样”、“曲线样”分布的高信号为成人NIID的特征性影像表现[3],该病例在随访中发现,脑内部分病变趋于好转,但胼胝体病变范围增大,依然可确定为慢性进展。

NIID可分为婴幼儿型、青少年型和成人型,Sone等[4]根据是否存在家族聚集现象将成人型分为散发性和家族性。家族型主要表现为痴呆和肢体无力,散发型在此基础上可见偶发性脑病、癫痫及膀胱功能障碍[5],该病例为家族性,其兄疑似该病例后,对其兄和弟均进行皮肤病理组织活检,均发现汗腺细胞、脂肪细胞和纤维细胞的核内可见嗜酸性包涵,免疫组织化学染色细胞核内可见P62、泛素抗体强阳性染色的包涵体,诊断为家族性,其妹拒绝皮肤活检。其兄和弟均在十余年前出现勃起功能障碍,弟经常出现短暂性遗忘,同样在本院多次住院,随访中颅脑磁共振未发现NIID相关病典型影像学表现;2005年兄被误认为前列腺肥大导致出现排尿困难,患者膀胱功能障碍发生于神经功能障碍之前,应是以膀胱功能障碍起病,早期出现自主神经症状,并早于痴呆症状,极其容易误诊,文献报道极其少见,家族性NIID报道更为少见。

随着NIID在临床中发现的病例不断增多,在年轻时候出现自主神经功能障碍,若存在伴发频繁出现头晕,短暂性遗忘,以及自主神经症状[6],要鉴别此病的存在,颅脑磁共振可以辅助诊断,但并非所有的NIID都有影像学表现,仍需要皮肤活检做确定性诊断。