基于三焦理论论治玫瑰痤疮

杨 纳 杨富金 邱治锦 李禄怡 郑文豪 宋 琪 刘 毅

1.重庆市中医院皮肤科，重庆 400011；2.中西医结合诊治皮肤病重庆市重点实验室，重庆 400011；3.重庆市皮肤病临床医学研究中心，重庆 400011；4.重庆医科大学，重庆 400000

玫瑰痤疮在全球发病率高达5.5%，是一种慢性复发性炎症性疾病，主要表现为面中部(面颊、鼻部、下颌、额部)持续性红斑、炎性的丘疹脓疱、毛细血管扩张，后期可能出现赘生物，患者可有干燥、灼热、瘙痒、刺痛等感受。玫瑰痤疮的发生没有性别倾向，但鼻赘期多见于男性。玫瑰痤疮发病机制目前主要认为是蠕形螨、细菌等释放的炎性物质刺激上调PAR2、TLR2受体，进一步促进抗菌肽的释放，放大炎症反应，促进红斑的形成、血管扩张[1]。玫瑰痤疮的中医病名为酒渣鼻，《医宗金鉴》中全面阐述了酒渣鼻的病因病机，是由于胃火旺盛，上熏颜面，感受风寒后，血脉凝结导致，颜色先红后紫，久变为黑。现代医家多认为酒渣鼻为素体脾胃热盛或肝郁化热，外合风热之邪，内外热邪相合，鼻及面部发为红斑、丘疹，治疗的重点在于清热泻火、健脾疏肝[2]。而刘毅主任中医师在多年临床实践中总结玫瑰痤疮患者的病机特点，从三焦论治，取得良好疗效，现介绍如下。

1 三焦理论起源

三焦理论最早源于《黄帝内经》，六腑之一，其中写道“三焦者，决渎之官，水道出焉”阐述了三焦的职责，三焦主司诸气、运行津液，为一身之气上下运行，升降出入的通路，全身津液上下输布运行的通道。《难经》提出三焦应按部位划分，称其为“有名而无形”。清代吴鞠通创立“三焦辨证”用于温病的诊治，这里的三焦是指温病发生由浅及深的三个过程。上焦病初起，病浅，归属肺经、心包经；中焦病为大肠、脾胃经，属温病中极期，燥热、湿热。下焦病为肝肾经，温病末期，病深重。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。”分别揭示了上中下三焦的生理特点，上焦心肺输布水谷精微、营养物质，如雾露灌溉全身，治疗上宜用轻清宣发之药，轻扬透达心肺。中焦脾胃腐熟水谷，化生水谷精微，如发酵酿造，治疗上宜采用平衡之法，脾胃为气机升降之枢纽，非平衡不能调。下焦肾、大肠、膀胱排泄二便，如沟渠之通导，治疗上宜选用重剂，下焦非重剂不能抵达。三焦理论不止适用于温病，临床上许多皮肤病多初起从肌表发生，随着疾病进展，进一步向内里脏腑进展。或者由脏腑病变表现于肌表。众多医家从三焦方面论治各类皮肤病[3-4]，有肖和印教授从三焦论治湿疹[5]，郭静教授从“卫出三焦”理论论治痤疮等[6]。刘毅主任中医师从三焦理论论治玫瑰痤疮有独特见解。

2 从三焦理论探讨玫瑰痤疮的治疗

西医将玫瑰痤疮根据其临床特点分为四型，初期以面中部暂时性红斑或持久性毛细血管扩张为主要症状的归为红斑毛细血管扩张型；中期病情进展在红斑的基础上出现针尖至绿豆大小的丘疹、脓疱、结节者归为丘疹脓疱型；末期病情经久反复，鼻部皮脂腺、结缔组织反复增生使鼻部肥大，形成大小不等的紫红色结节状隆起，归为鼻赘型。还有一种眼型常在以上三型中出现，主要症状为眼睛干燥、异物感、流泪、畏光、视力模糊等[7]。中医酒渣鼻的辨证常分为肺胃热盛、热毒蕴肤、气滞血瘀三型，相关学者[8]研究皮肤镜与分型关系，肺胃热盛型线状、球状血管明显增多，而气滞血瘀型多角形血管及血管网状分布多见。

2.1 从上焦论治玫瑰痤疮 玫瑰痤疮早期以红斑毛细血管扩张为主，面中部潮红、红斑、灼热，遇热环境或情绪激动加重，问诊大多不易汗出，甚至少汗，口渴或不渴，苔薄白，脉诊右寸浮滑。刘毅主任中医师认为此为上焦肺热闭阻，热邪上炎，上攻头面，发为颜面部潮红、红斑，遇外热引动内热，故潮红、红斑加重。上焦候肺卫皮毛，肺卫司毛窍开合，上焦闭阻，毛窍开合失司，故患者少汗或无汗。右寸侯肺脉，右寸浮滑，肺热表闭，痰热壅盛，表邪郁闭，寒热均可，内有上焦痰热蕴肺。刘毅主任中医师选方厚朴麻黄汤加减，厚朴麻黄汤在《金匮要略》中原文为“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，主治痰饮犯肺，肺失宣降，胸闷喘咳。此方不拘泥于肺寒肺热，达散邪化饮开郁[9]。厚朴麻黄汤中麻黄、杏仁解表宣肺降气，一升一降，畅通上焦，厚朴行气宽胸，小麦安中，石膏大寒清内里之肺热，加法半夏燥湿化痰、降逆，细辛、生姜疏散表邪，五味子过于收敛故去除。

病案：患者女，37岁，2021年11月24日就诊。主诉：颜面部阵发性潮红、粉刺、丘疹反复4月。现病史：患者4月前颜面部遇热后，情绪激动后出现潮红、灼热感，脱离热环境后持续数小时可恢复，颜面部出现粉刺、丘疹，稍有压痛。患者多次于我科门诊就诊，口服米诺环素、多西环素，外用夫西地酸、吡美莫司等软膏，颜面部潮红、丘疹用药期间有所好转，停药后反复发作。患者畏热，穿衣较常人薄，口干渴不欲饮水，大小便正常。查体：颜面部潮红，额部密集针尖大小白头粉刺，全脸散在数个绿豆大小炎性丘疹。舌淡红，苔薄白，左寸浮滑，右脉弦。中医诊断：酒糟鼻-上焦肺热证。选方：厚朴麻黄汤加减。具体组方如下：蜜麻黄6 g，厚朴15 g，石膏20 g，苦杏仁12 g，法半夏12 g，生姜5 g，细辛3 g，柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次。二诊：患者颜面部原有丘疹消退，无新发丘疹，颜面部潮红较前频次减少。予一诊方继服14剂。后随诊得知药后患者粉刺、丘疹消退，潮红明显好转。

按语：患者畏热为肺卫热邪，不欲加衣，口干渴不欲饮水为阴液不亏，脾胃不燥，但上焦燥热出现口渴，结合患者舌脉，右寸浮滑，上焦肺热壅盛，肺脉呈现鼓动有力向上向外的趋势。口干渴不欲饮水，内有痰邪，上焦肺热闭阻、痰热壅肺，治以宣肺解表，清热化痰，选方厚朴麻黄汤加减，清泻上焦实热，加用柴胡疏肝行气，白芍敛阴，枳壳宽胸行气。全方共奏清泻上焦实热，内清痰热，畅通气机，患者服药后症状逐渐缓解，丘疹、粉刺进一步消退，厚朴麻黄汤继服后好转。上焦如羽，非轻不举，刘毅主任中医师善用柴胡、枳壳等轻宣之药畅通上焦之气，使药性达散肌肤。佐以杏仁等化痰，痰祛而上焦通。畅通上焦如提壶揭盖，三焦气机得以运行。

2.2 从中焦论治玫瑰痤疮 玫瑰痤疮病属中焦患者，其症状特点为面色偏白，面中部潮红、红斑为主，多无丘疹或少丘疹、粉刺，伴有面部干痒、刺痛、脱屑，整体偏瘦，部分腹型肥胖，食少不饥，食后作胀，不欲饮水，睡眠多梦，易困倦，月经量少，色淡，白带量多色清，舌淡，苔水滑，脉沉软滑。此为中焦水饮停滞，伴有血虚。该类患者整体偏瘦，肤色偏白，月经量少呈现营血亏虚不能濡养肌肤，故外界环境刺激后，颜面部肌肤缺乏濡养，难以调控恢复，出现潮红，日久可形成持续性红斑，伴痛痒、脱屑。水饮停滞中焦故出现腹型肥胖、食少不饥、不欲饮水等症状，中焦脾胃运化失施出现食后作胀，水饮上犯清窍出现多梦、困倦，水饮下注出现白带清晰量多。舌淡，苔水滑，血虚水饮。脉沉软滑，血虚而无力脉管充盈不足，故沉而软，而水饮停滞故脉滑。中焦脾胃运化无力，水谷精微化生受阻，故营血缺乏，肌肤不荣。而营血亏虚进一步导致脾血虚，脾胃中焦运化无力，水饮停滞，水饮和血虚互为因果。刘毅主任中医师选用连珠饮治疗，连珠饮为苓桂术甘汤合四物汤加减，主治血虚水饮停滞，苓桂术甘汤健脾渗湿，四物汤养血补血。

病案：患者女，49岁，2021年12月12日就诊，主诉：颜面部潮红、红斑反复2年。现病史：患者近两年反复因阳光照射或进入温暖环境出现全脸潮红、红斑，伴由干痒、刺痛、脱屑，多次外院就诊诊断为玫瑰痤疮、敏感肌肤，予以米诺环素、吡美莫司等药物治疗未见明显疗效。患者整日不欲饮水，饮食偏少，睡眠浅，易困倦，月经量少，经期每次延后1周左右，大便干燥。查体：患者形体偏瘦，腹部肥胖，双颧及下颌部可见持续性鲜红斑，全脸皮肤干燥，部分脱屑。舌淡红，苔白水滑，脉沉软滑。中医诊断：酒糟鼻-中焦水饮停滞证。选方：连珠饮加减。具体组方如下：桂枝5 g，白术10 g，川芎10 g，当归 10 g，生地10 g，泽泻10 g，猪苓10 g，茯神15 g，白芍10 g，山药10 g，琥珀10 g，柏子仁10 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次。二诊：患者诉颜面部干燥、刺痛、脱屑好转，双颧及下颌部红斑明显消退，潮红频次较前减少，饮水较前增加，饮食仍偏少，睡眠、大便正常。予一诊方去琥珀、柏子仁，改茯神为茯苓，加鸡内金、炒麦芽各5 g，7剂，水煎服，每日1剂，每日3次。三诊：患者饮食增加，潮红较前明显好转，刺痛、干燥未再反复。予二诊方14剂，服法同前。回访患者颜面部潮红明显好转，偶有潮红，后可慢慢自行恢复。

按语：患者颜面部潮红、红斑，形体偏瘦伴有一系列血虚不荣的干痒、脱屑等症状，不欲饮水、饮食较少，苔水滑、脉沉软滑，腹部肥胖中焦脾胃虚弱水饮停滞、血虚不荣，治以健脾渗湿，养血补血，选方连珠饮加减。选方连珠饮，睡眠浅，多梦，将茯苓改为茯神，加用琥珀重镇安神。水饮停滞中焦加用泽泻、猪苓淡渗利湿，饮食欠佳加用山药健脾，大便干燥加用柏子仁润肠通便。服7剂后患者症状明显缓解，饮食仍偏少，加用鸡内金、炒麦芽健胃消食，继服7剂后症状进一步缓解，继服14剂巩固疗效，回访患者症状明显缓解。中焦脾胃娇嫩，刘毅主任中医师善用健脾益胃之药味，固护中焦，中焦运化如常，则水谷精微可转化精血。从根源上健脾助运化，则水湿自除，补血养血。治中焦如衡，非平不安，治疗中焦要善用平和之药，避免滋腻碍胃，苦寒败胃。

2.3 从下焦论治玫瑰痤疮 《内经》中就有关于肝归属于中焦还是下焦的争议，按部位划分肝所在心下及肚脐以上，故应该肝归属于中焦。而按辨证来分，《温病条辨》将温病后期下焦病证归为肝肾，故肝归属于下焦。刘毅主任中医师偏向于辨证三焦，将肝归属于下焦。玫瑰痤疮后期不仅有持续性红斑伴阵发性潮红，丘疹、脓疱，还会有增生肥大多发生在鼻部。临床上增生肥大较为少见，因为患者多会在丘疹脓疱期就诊。从下焦肝论治的玫瑰痤疮多以持续性红斑为基础，较多炎性丘疹及脓疱，多四肢畏冷，情志多焦虑抑郁，夜间入睡困难，情绪易激动。肝郁乘脾，脾虚痰阻，阳气郁闭，不能到达四末，出现四肢冰冷，阳气郁而不发，痰湿凝聚，故出现较多丘疹及脓疱，头面为诸阳之会，阳气郁于头面，则发为颜面部潮红、红斑。刘毅主任中医师多用四逆散加减治疗。四逆散主治肝脾不和，阳郁厥逆证。四逆散善治气郁不舒皮肤病[10]。刘毅主任中医师组方四逆散加郁金、香附助柴胡疏肝行气，莱菔子、紫苏子助枳实降气化痰，调畅气机，墨旱莲滋补肝肾、北沙参养阴益胃，肉苁蓉、紫石英、鹿角霜滋补肾阳，助阳气条达，玄参、牡蛎软坚散结。

病案：患者女，39岁，2022年1月6日就诊，主诉：颜面部红斑、丘疹、粉刺伴灼热反复4年。现病史：患者颜面部反复红斑、丘疹、粉刺、灼热4年，常情绪激动发作，多不易自行消退，4年来患者于多家医院就诊，诊断为“玫瑰痤疮”。自诉口服外用药物均未见明显疗效。既往高血压、焦虑症病史，先口服苯磺酸左氨氯地平2.5 mg，每日一次降压。现颜面部红斑持久不退，脾气易怒，口苦粘腻，手脚冰凉，夜间睡眠浅，大小便正常。舌淡苔薄，脉弦滑。中医诊断：酒糟鼻-下焦肝气郁闭证。选方：四逆散加减。具体处方如下：柴胡6 g，白芍8 g，枳实10 g，炙甘草6 g，郁金10 g，莱菔子10 g，紫苏子10 g，瓜蒌皮10 g，玄参15 g，牡蛎30 g，墨旱莲10 g，鹿角霜10 g，北沙参10 g，紫石英10 g，肉苁蓉10 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次。二诊：患者近几日颜面部无新发丘疹，原有粉刺、丘疹逐渐消退，潮红、红斑、灼热稍有缓解，手脚温度较前增加，口苦消失，情绪同前，睡眠同前。予一诊方加茯神、琥珀各10 g 继服7剂。三诊：患者原有粉刺、丘疹消退，潮红、红斑明显好转，一周发作1～2次，手脚冰凉好转，可以控制发脾气，睡眠好转。予二诊方继服14剂。电话随访患者症状明显好转。

按语：患者病程日久，易怒、手脚冰凉、口苦粘腻，故肝郁脾虚，肝气不舒，阳气郁闭，肝郁乘脾，脾虚生湿，下焦肝气郁闭，痰湿內停，治以疏肝健脾，刘毅主任中医师选用四逆散加减。患者手脚冰凉，眠差，肾阳不足，不能温煦四末，夜间阳不入阴，故眠差易醒，加用鹿角霜、肉苁蓉、紫石英等重镇之品，补肾阳，佐以墨旱莲、北沙参，滋肾阴，防温燥太过。莱菔子、郁金、紫苏子疏肝行气。二诊患者颜面部逐渐好转，睡眠、情绪同前，加茯神、琥珀重镇安神助眠。三诊患者症状明显缓解，继服14剂后随访症状消失。治下焦如权，非重不沉，刘毅主任中医师善用重镇滋腻药味，重达下焦，补益肝肾。

3 结语

随着生活水平的日益提高，护肤品、化妆品使用率的增加，激光等医美技术接受度提高，面部的刺激增加，玫瑰痤疮的发病率也逐渐增高。西医对于玫瑰痤疮的治疗目前主要为米诺环素、多西环素等抗生素、异维A酸、羟氯喹、卡维地络等系统用药，外用抗微生物制剂、缩血管等药物[11]。大部分玫瑰痤疮患者常经过西医系统性治疗后潮红、红斑仍反复发作、持久不退、影响生活。中医辨证治疗玫瑰痤疮常取得良好疗效，除了中医辨证口服外，还有针灸、中药涂擦、中药外敷、放血疗法等其他中医外治疗法[12]。

刘毅主任中医师以整体观念、知外揣内为原则，结合患者形体、面色等多个因素，从整体探究病因、病机。从三焦理论出发论治玫瑰痤疮，辨证三焦，潜方用药，随证加减。舌脉与症状并重，舌脉是疾病的本质体现，不能置之脑后。