柴胡加龙骨牡蛎汤治疗带状疱疹后遗神经痛临证经验

郭 芹 杨 瑾 徐 敏 唐江丽 孙 虹

云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021

带状疱疹(herpes zoster，HZ)常缠腰而发，疮生累累如贯珠，痛如火烧，故中医学将其称之为“蛇串疮”“缠腰火丹”“火带疮”。带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指神经痛在带状疱疹皮损痊愈4周后仍持续存在，其发病率约占HZ的10%～15%，是带状疱疹的常见并发症[1]。现部分医家将带状疱疹后遗神经痛定义为“蛇丹痛”[2]，本病顽固或持续性的疼痛可迁延数月甚至数年，严重影响患者的身心健康。现代医学治疗本病多采用药物治疗，包括口服三环类抗抑郁药、抗癫痫药、阿片肽类及非甾体类抗炎药，外用利多卡因、辣椒素等，微创介入治疗技术也被用于PHN的治疗[3]，其短期内疗效显著，但存在停药易复发、不良反应明显等弊端。

张仲景《伤寒杂病论》开创了辨证论治的基本原则，提出六经辨证的辨证思路，留下诸多经典名方，在现今临床中，若辨证准确、使用得当，往往能取得良好疗效。孙虹教授是云南省名中医，从医近四十载，临床经验颇丰，其认为应用经方不应拘泥于条文，甚至局限于方中具体药物的功用，其关键应为方证对应、方机契合，孙虹教授通过准确辨证应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗带状疱疹后遗神经痛，在临床上获得满意疗效，充分验证了这一思想。

1 柴胡加龙骨牡蛎汤

《伤寒论》第107条记载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[4]柴胡加龙骨牡蛎汤是仲景为治疗外感热病太阳之邪未解误用下法导致变证而设立，邪在少阳者当予小柴胡汤，胸满未解，可知柴胡证仍未罢，若误用下法使病邪内陷，邪热扰心则可见谵语烦惊，积热余邪致水液代谢失调则小便不利，热壅气机、少阳气机郁滞则一身尽重、不可转侧。本方由小柴胡汤加减而来，全方由柴胡、黄芩、桂枝、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、茯苓、半夏、人参、生姜、大枣12味药物组成，即是以小柴胡汤为基础减甘草以防止其滞腻阻邪祛，加重镇之龙骨、牡蛎、铅丹以安神镇惊止烦，铅丹有毒，现多以代赭石、磁石、生铁落等代替[5]；加桂枝、茯苓、大黄以调达气机、清解郁火、疏利三焦。组方寒温并用、一镇一疏、攻补兼施，共奏和解少阳、通阳泻热、重镇安神、调达三焦之效，主治少阳枢机不利、肝胆郁热所致病证。

经过数代医家的探索，柴胡加龙骨牡蛎汤在临床上广泛用于抑郁症、失眠、癫痫、围绝经期综合征、冠心病、眩晕、尿频、糖尿病、阳痿、耳鸣、胃肠道疾病、斑秃等多科疾患的治疗，疗效显著[6]。孙虹教授将柴胡加龙骨牡蛎汤用于带状疱疹后遗神经痛的治疗，在辨治本病时不拘泥于局部皮损的形态，重视外在皮损与脏腑功能失调的紧密关系，审度疾病的病机，重视主症，抓住兼证，即少阳枢机不利的基本病机及心神不宁、情志不畅的主症，谨守病机，效可如桴鼓。

2 病因病机

众多医家对带状疱疹的病因病机进行了阐述，如明代医家王肯堂《证治准绳》载“缠腰火丹，由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱，缠于带脉，故如束带”，提出本病的病因病机为火毒炽盛于内，内责之心肾不交、肝火内炽。明清时期部分医家把本病归属于脾肺湿热论、心肝火热论、肝经郁火论而分型论治，以三因分治为主[7]。现代医家多认为本病病机属于肝胆火盛、湿热内蕴，而带状疱疹后遗神经痛病机多属气滞血瘀、气虚血瘀、气阴亏虚。孙虹教授认为带状疱疹初发时多因外感湿热之邪，内因情志不畅，致肝气郁结，郁而化火，肝胆实火内盛，湿热毒邪蕴结肌肤，内外合邪而生。老年人作为本病的易感人群，机体抗邪能力不足，虽经治疗，皮肤表面的疮疹可去，但疼痛却不易驱散，除责之“瘀、虚”之外，可责之肝胆火热内盛致少阳气机不利、肝胆疏泄失常。故临床上带状疱疹后遗神经痛除皮疹后疼痛之外，常因少阳疏泄失常、邪热内扰，可见原皮疹部位疼痛伴灼热感、心烦急躁、口干口苦、夜不能寐、大便不调等。

孙虹教授认为少阳为阴阳之枢，可通达表里、畅利气机、调和阴阳，是介于太阳与阳明之间的半表半里之经，足少阳胆经、手少阳三焦经与少阳循行相关，胆与肝互为表里，故少阳调达气机的功能与肝主疏泄密切相关，而少阳为枢机主要体现在三焦气化及主持诸气的作用，与机体气和津液的枢转相关。若少阳气机不利必然首先累及肝，肝失疏泄致湿热之邪蕴结停滞，热灼肌肤经络则见皮疹后疼痛，湿邪黏滞则疼痛缠绵难愈，肝气疏泄失常致肝气郁滞则可见情志不舒、易怒烦躁，肝气郁滞化火损伤肝之阴血，肝魂失于滋养、肝魂不安则出现易惊、多梦。少阳之气的转运也与中焦脾胃运化、三焦气化主持诸气的功能息息相关，脾胃运化不利致痰湿内生，郁而化热，痰热相合扰乱心神故见心烦、眠不得安；三焦气机失调致津液输布失常则可见口干、小便不利、大便干等。其中情志变化既是少阳枢机不利的症状，也是此病机产生的诱发因素。现代生活节奏快、压力重，人们更容易产生焦虑情绪，情志刺激可引发肝脾气机不调而出现少阳枢机不利，发为带状疱疹后神经痛；疼痛日久，烦躁更甚或情绪郁闷，肝气失于畅达，又会加重湿热等致病因素，使病程更加缠绵。故在本病的辨治过程中，孙虹教授指出其除疼痛外常伴的心神不宁、情志不畅，可作为少阳枢机不利证的辨证要点。

3 临证经验

少阳枢机畅达，是肝胆、三焦生理功能正常的综合体现。少阳枢机不利，则肝胆疏泄失常，脾胃升降失司，三焦气机不利，全身表里、上下气机升降不利。孙虹教授针对带状疱疹后遗神经痛少阳枢机不利、肝胆余热未清的病机，常采用疏泄肝胆、和解少阳、安神镇惊之法。肝气得疏则湿热得祛，情绪得畅，气机畅顺，脾胃运化如常，痰热得消，在治疗时强调气机的调畅，气行则湿祛，肌肤得养则痛减。同时在施治时强调分清病情虚实主次，若以实证为主者当先祛邪，以虚证为主者以扶正为要，虚实参半者当祛邪与扶正并重。临床运用中随证加减，肝郁较重、情志不畅者，加理气疏肝之青皮、香附、佛手；夹瘀者，见皮疹区色暗、阵发性刺痛者，加延胡索、蒲黄、五灵脂或乳香、没药以活血化瘀止痛；若患者血瘀较重、体质壮实，则予莪术、三棱逐瘀破血；疼痛剧烈难以忍受者，加蜈蚣、全蝎、地龙以镇静解毒、通络止痛；湿邪黏滞难去者，常加厚朴、龙胆草以健脾疏肝、行气利湿；眠差者，加安神助眠之首乌藤、远志。也常根据疼痛部位灵活运用引经药，皮疹位于头部者，常加荷叶顶、川芎引药力上达头部；位于上肢者，加姜黄或桑枝；位于胸胁部则加瓜蒌皮或桔梗；位于下肢者，常加牛膝或路路通。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者张某，女，71岁，因“左侧额部、头皮皮疹后疼痛2月余”为主诉就诊。现病史：患者于2月前无明显诱因左侧额部、头皮出现红斑、水疱，感皮损处疼痛剧烈，经治皮损好转，但疼痛无改善，后持续口服“普瑞巴林胶囊”、间断进行穴位注射等治疗，效不佳。现症见：左侧额部、头皮片状暗红色沉斑，伴剧烈疼痛，疼痛呈阵发性，遇热及夜间尤甚，咽干、口苦，烦躁，常感乏力，眠差易惊醒，纳食尚可，大便头干。舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。中医诊断：蛇串疮(少阳失和、肝郁血瘀证)。治以和解少阳，疏肝止痛。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。组方如下：滇柴胡40 g，黄芩15 g，茯苓30 g，桂枝15 g，党参30 g，法半夏15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，生甘草10 g，大枣10 g，黄芪30 g，川芎30 g，蜈蚣2条，全蝎5 g。3剂，水煎服，2日1剂，饭后温服。用药1周后电话随访，疼痛明显减轻，遇热时稍感刺痛，咽干、口苦缓解，夜寐得安，便质正常。

按：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至出其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目锐眦”，与足少阳胆经相交，本案患者皮疹位于侧头部，属少阳经循行部位，且“少阳之为病，口苦，咽干”，患者兼咽干口苦的症状，首辨六经可知本病病位在少阳；患者疼痛呈阵发性，具有“休作有时”的特点，可将其看做是小柴胡汤证中“往来证”的延伸，选用柴胡类方进行治疗，结合患者疼痛遇热加重、烦躁、眠不佳等症状，与肝郁邪热熏蒸肌肤、扰乱心神相关，故予柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳、疏肝止痛、宁心安神；加之患者年老，正气亏虚，邪热扰乱人体阴阳气血，故常感乏力；气郁血不行，形成瘀血蕴结肌肤，故疼痛性质为刺痛；少阳枢机不利，则脾虚运化功能失调，故可见大便头干。方中柴胡与黄芩相配，解郁疏肝理气、清泻少阳积热，可使气机周转；桂枝调和营卫、通调气血；茯苓、半夏健脾理气，兼以安神；龙骨、牡蛎镇惊宁心安魂；邪在少阳为半表半里，故营卫相争，以甘草、大枣和营卫、补胃气；党参、黄芪补气益血，增祛邪之力；虽见大便头干，但患者年老体虚，故去原方中刚悍之大黄；川芎可活血行气止痛，兼引诸药之力上达头部；蜈蚣、全蝎相互为伍解毒通络止痛。辨证准，药精力宏，则可收效。

4.2 验案2 患者李某，女，63岁，于云南中医药大学第一附属医院就诊。主诉：右侧胸背部皮疹后疼痛40天。现病史：患者40天前劳累后于右侧胸背部出现红斑、水疱，伴灼痛，遂至当地医院治疗，经治水疱全部干涸结痂，但仍感皮疹处疼痛。后间断服用加巴喷丁胶囊，持续口服甲钴胺片、维生素B12片，并屡次求医，鲜效。现症见：右侧胸背部片状暗红斑，伴持续性灼热刺痛，遇热尤甚，心烦急躁，口干、口苦，咽干，纳食可，夜不能寐，大便干结难解。舌质红，苔薄黄微腻，脉弦滑。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。中医诊断：蛇串疮(肝胆郁热、少阳失和证)。治以疏肝泻热，和解少阳。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。组方如下：滇柴胡40 g，黄芩15 g，茯苓 30 g，桂枝15 g，大黄10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，珍珠母30 g，丹参30 g，北沙参30 g，当归15 g，桔梗30 g，全蝎10 g。3剂，水煎服，2日1剂，温服。

2022年1月12日复诊，疼痛明显缓解，呈阵发性，口干、口苦、咽干改善，感腹部胀满不舒，夜寐可，大便略干，日行1次，舌脉同前。守原方去桂枝，加肉桂20 g、枳实30 g、厚朴30 g，7剂。以此方服药2周后，患者疼痛得祛，腹胀得舒，大便通畅，夜寐香甜。

按：本案中患者平素性情急躁，肝气易结，致少阳枢机不利，久则肝胆郁热化火，邪热内扰，暗耗阴血，故选用柴胡加龙骨牡蛎汤以疏泄肝胆、镇静安神、清热通腑。方中柴胡、黄芩疏泄肝胆、解少阳之邪；茯苓健脾和胃、宁心安神；桂枝通经脉、调气血；大黄内泻热结；龙骨、牡蛎、珍珠母均属矿物药、性质沉降，可潜镇安神；丹参、北沙参清热生津、清心安神；当归补血活血、通经止痛；《神农本草经》中谓桔梗“主胸胁痛如刀刺”；全蝎镇惊解毒、通络止痛。二诊时虽患者疼痛已去大半，但大便仍干、腹部胀满不舒，舌脉同前，考虑热邪未清、腑气未通，故易桂枝为肉桂以引热下行，增枳实、厚朴以行气除满消胀。诸药相伍，方契病机，顽疾得愈。

5 小结

正如章太炎所言“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚”，目前西医治疗带状疱疹后遗神经痛颇为棘手，但仲景经方却出奇制胜，临床除带状疱疹外，诸多疾病均可使用经方治疗，若契合病机，往往屡建奇功。