基于气机升降理论探讨升陷汤加减治疗经行头痛临证经验

李 贵 李晋宏 陈 沫

1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150

经行头痛是妇科临床常见疾病，指每逢经期或行经前后，出现以头痛为主要临床表现，经后辄止为特点的症状[1]。中医认为此病为“月经前后诸证”之一，归属于“内伤头痛”范畴。西医将其归于“经前期综合征”范畴。研究[2-3]表明经行头痛的发生率占经前期综合征的73.63%，占女性偏头痛的65%，已严重影响女性的正常学习，工作和生活。目前，西医对经行头痛的发病机制还不清楚[4]。有研究[5]表明，其病因可能与精神社会因素、卵巢激素水平、泌乳素、5-羟色胺、β-内啡肽、前列腺素因素有关。中医认为本病的病位涉及肝、肾、脾三脏[6]，病机为肝郁、肾虚、脾虚、气血虚弱、瘀血阻滞、痰湿蕴结等[5-7]。现代医家们分别采用疏肝解郁[8]、补肾填精[9]、补益气血[10]、活血化瘀[11]、祛湿化痰[12]等法治疗。然，笔者在跟师学习中发现，经行头痛与气机升降失调亦存在相关性，临床运用升陷汤加减治疗因气机升降失调引起的经行头痛有确切疗效。

1 基于气机升降理论探讨经行头痛的病机

1.1 气机升降理论 《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已：非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”天地升降相因，形气交感，则人体阴平阳秘，脏腑和调。若人体气机升降失常，则百病由生。《素问·举痛论》称“百病生于气”。《读医随笔·升降出入论》认为升降出入者，“百病之纲领”“内伤之疾，多病于升降”。

中医学认为人体中，心居上焦，肾居下焦，心火下达使肾水不寒；肾水上济使心火不亢，二者升降有序，水火既济。肺居上焦，肝居下焦，《素问·刺禁论》中云“肝生于左，肺藏于右”，《临证指南医案》载“肝从左而升，肺从右而降”，故肝升肺降，二者相反相成，升降协调。脾胃同居中央，且“脾以升为健，胃以降为和”，二者升降相因，纳运相得。在此三对气机升降关系中，以脾胃气机升降为核心。正如《四圣心源·劳伤解中气》云“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”，故人体气机以中气为枢轴，太阴脾土自左而升，“脾升则肾肝亦升”；阳明胃土自右而降，“胃降则心肺亦降”[13]，升降有序，环流不息。

1.2 经行头痛与气机升降失调的相关性 《医宗金鉴·妇科心法要诀》引李时珍言：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮。”天地阴阳升降，形成自然变化，人禀天地之气而生，与四时万物相应，女子月经来潮与潮汐涨落、月之盈亏相应，人体十二经脉之气血流注盛衰亦如潮汐，呈现周期性运动[14]。而头为诸阳之会，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上荣于头，足厥阴肝经会于巅，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任，而为月经[1]。《杂病广要·诸血病》认为血为气母，气为血帅，“养脏之血”需要气的温煦，“灌注之血”需要气的推动[15]，故气血下注冲任形成月经的整个过程，是在气推动下行即气机下降的条件下完成的。《素问·六微旨大论》中言“升已而降”，“降已而升”，《医碥·五脏生克说》中提及“气有降则有升，无降则无升”，故人体十二经脉之气血下注冲任，胞宫满溢，月经来潮，同时伴随着五脏六腑之气血上荣于头，清窍得养。在整个过程中，人体气机升降有序，五脏六腑之气血和畅，上下内外之气机通达。

《明医杂著》曰：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也。”脾胃为气机升降的枢轴，若因饮食劳倦等各种内因、外因损伤脾胃功能，致脾不能升，胃不能降，中焦枢机不利，则不能协调心肺肝肾之升降，全身气机升降障碍，气机升降失常，升降同病；血运失调，气血水同病。如《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生。”生理状况下，女子行经期间气血下注，同时清气上荣于头，则气血和畅，若因中焦脾胃枢机不利，致机体气机升降失常，清气不能上荣于头，清窍失养则发为头痛，正如《灵枢·口问》言：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。故气机升降失调亦为引起经行头痛之病机。

2 升陷汤治疗经行头痛理论探讨及方义阐述

近现代著名医家张锡纯《医学衷中参西录》云“大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”，诚如张锡纯所言，大气之组成，部分来源于脾胃所化水谷之气。气机升降理论也认为中气即所谓太阴脾土和阳明胃土相交产生，而脾胃为气机升降之枢轴。故胸中大气不足或下陷，可见机体气机升降失调，气机不能上升，则清窍失养，发为头痛。与《医学衷中参西录》中“其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也”亦为同理。

《读医随笔·升降出入论》曰：“病在升降，举之、抑之。”故气机升降失常，可用升陷之法或下气之法治之。张锡纯所创升陷汤为治疗胸中大气下陷者，原文：“治胸中大气下陷，气短不足以息，……或神昏健忘，种种病状诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”原方：生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。《本草纲目》时珍引元素曰：“黄芪气薄味厚，可升可降，阴中阳也，益元气，壮脾胃。”故以既善补气，又善升气的黄芪为主者。因黄芪性热，故以苦寒之知母凉润之。黄元御《长沙药解》云：“柴胡降胆胃之逆，升肝脾之陷。”故以柴胡引大气之陷者自左上升。《本草纲目》时珍引元素曰：“升麻手足阳明引经之药，升阳气于至阴之下，治阳明头痛。”故以升麻引大气之陷者自右上升。叶天士《本草经解》：“桔梗禀天初春稚阳之木气，入足少阳，手太阳经，气味俱升。”故以桔梗载诸药上达胸中之力，用之为向导。故诸药合用使下陷之气上升，则气机枢轴得利，升降得调，清气上荣，清窍得养，头痛自可缓解。

3 验案举隅

患者孙某，女，29岁，2022年2月15日初诊。主诉月经期头痛2年。患者诉于2年前无明显诱因出现月经期头痛，疼痛剧烈，需服止痛药方能缓解。平素月经规律，周期28天，经期6天，经量偏多，经色偏暗夹有血块。刻下症见：患者体型偏瘦，面色淡白，月经期第3天，头痛剧烈，周身乏力，倦怠嗜卧，纳可，寐欠安，小便正常，大便3～4日一行，舌淡，苔薄白，三部脉沉弱，寸脉尤甚。既往轻度贫血病史。西医诊断：经前期综合征。中医诊断：经行头痛(气虚血瘀证)。治疗原则：益气活血，调理气机。处方：升陷汤加减。药物组成：黄芪30 g，升麻6 g，柴胡6 g，知母10 g，桔梗6 g，炒白术6 g，当归10 g，白芍10 g，阿胶珠5 g(烊化)，仙鹤草30 g。共3 剂，水煎服，日1剂。另嘱其避风寒，节饮食，畅情志。

2022年2月18日二诊。患者诉服用上方后头痛明显减轻，周身乏力及倦怠嗜卧症状好转，余症同前。考虑患者病程日久，且平素饮食不规律，中焦脾胃功能虚弱，故于初诊方基础上加茯苓 15 g，太子参10 g以增强益气健脾之功；又患者贫血且月经量偏多予蒲黄炭10 g，益母草15 g以加强活血、祛瘀、止血、调经之力。继服7剂，方法同前。

2022年2月25日三诊。患者诉服用二诊方后，无头痛症状，乏力倦怠明显好转，三部脉较前有力，效不更方，继服二诊方7剂以巩固疗效。随诊两个月，患者次月月经来潮时无头痛发生，周身乏力及倦怠嗜卧症状近无。

按：根据患者所述，结合患者舌脉，四诊和参，辨为经行头痛，气虚血瘀证。病机归为脾胃气虚，气机枢轴不利，升降失调。因经血为水谷之精气所化，随着月经来潮，气血下注，由于患者素体亏虚，脾胃之气机枢轴不利，升清降浊失调，清气不升，脑窍失养发为头痛，浊气不降则大便秘结；气不化精则周身乏力，倦怠嗜卧；气不行血则生瘀血故经色偏暗夹有血块。故治疗应以调理气机升降为主，气机升降得宜则诸症皆消。故以黄芪、升麻、柴胡、知母、桔梗之升陷汤为底方总理气机；酌加白术健脾益气；当归补血和血，兼调经止痛、润肠通便；白芍养血调经；阿胶珠补血润燥；仙鹤草止血兼补虚。服用此方后，疗效显著。根据患者症状变化，二诊酌加茯苓、太子参、蒲黄炭、益母草。三诊时患者诸症皆有好转，效不更方，随诊两个月，患者总体疗效肯定。

4 小结

对于经行头痛的患者，临床中并不少见，中医常以疏肝解郁、补益气血、活血化瘀等治法为主。升陷汤治疗由于气机升降失调所引起的以三部脉沉弱，寸脉尤甚的病证，疗效确切，而经行头痛患者群中确有病机为气机升降失调者，故运用升陷汤治疗此类患者得到较为理想的疗效。因此，对于临床中遇到的病机为气机升降失调的疾病，临床表现不必悉具，符合升陷汤之证候或脉象，运用升陷汤加减治疗或也可获效。