急诊开展安宁疗护的研究进展

吕 萍,徐菊玲*,郑琳琳,郑红桃,潘月芬,姚 倩,曹 葙

1.湖州师范学院护理学院,浙江313000;2.湖州市中心医院

安宁疗护是指对所有年龄段遭受严重健康相关痛苦的个体,尤其是临近生命末期的个体进行积极的整体护理,旨在改善病人、家属和照顾者的生活质量[1]。急诊科是抢救各种突发事件、创伤、重症病人的一线场所,不可避免地面临着终末期病人以及病人的死亡,是早期实施安宁疗护的潜在地点。国外急诊安宁疗护相关研究起步较早,目前已研发专科性筛查工具、专家共识及指南[2-4],而我国该领域仍处于初步探索阶段。因此,主要对国内外急诊开展安宁疗护的必要性、现状、筛查工具、影响因素及促进策略进行综述,旨在为我国急诊开展安宁疗护的研究提供参考。

1 急诊开展安宁疗护的必要性和现状

1.1 急诊开展安宁疗护的必要性

现代急诊医学已经发展为集急、危、重症三位一体的综合性临床应用学科,是急危重症病人入院后的早期重要救治场所。研究发现,51%的老人在生命末期的最后1个月内前往急诊就诊,在临终前6个月内访问急诊频次更是高达75%[5]。可见,需要在急诊获得安宁疗护服务的病人越来越多。此外,有些病人直接在急诊科死亡,家属往往难以承受亲人离去的悲痛事件,给家属带来巨大的负面影响,包括失眠、焦虑、抑郁等精神症状,甚至有诱发心脏猝死的风险[6]。研究表明,在急诊科早期介入安宁疗护,满足病人多样化需求,一方面有助于减轻病人和家属的症状负担和身心痛苦,提高其生活质量和护理满意度。另一方面,有益于合理利用医疗资源,缩减住院时间与费用,缓解家庭经济负担。因此,在急诊科开展安宁疗护是十分有必要的[7-8]。

1.2 急诊开展安宁疗护的现状

2006年美国急诊医师学会将安宁疗护正式纳入急诊医学的亚专科,基于急诊科安宁疗护试点项目也正逐渐开展,主要包括医院内部急诊安宁疗护会诊、急诊科主导安宁疗护服务、急诊安宁疗护机构合作、急诊安宁疗护病人区域联动转介4种类型[9-10],但急诊安宁疗护服务使用率并不高。De Oliveira等[11]分析384例急诊科死亡病例记录发现,仅9例病人被转诊到医院安宁疗护团队。Köstenberger等[12]指出在提供急诊安宁疗护咨询服务前提下,只有8例(5.5%)病人真正接受了安宁疗护服务。Kirkland等[13]对加拿大急诊就诊的663例临终病人开展队列研究发现,78%病人安宁疗护需求未得到满足,在急诊就诊期间或之后转介至安宁疗护的人数很少。目前,我国台湾地区安宁疗护发展较为完善,大陆地区的安宁疗护主要集中在病房环境中,开展急诊安宁疗护的研究较少。2020年南京鼓楼医院柯菊青团队在急诊科开展了安宁疗护服务,就诊后病人和家属对急诊安宁疗护服务反馈的满意度平均分均高达99分以上,但是近40%病人及家属拒绝接受安宁疗护服务[10]。可见,急诊安宁疗护服务在减轻病人痛苦的同时获得了病人和家属的高度认可,但具体采取哪些措施高效引导急诊终末期病人接受安宁疗护尚不明确,亟须进一步完善。

2 急诊开展安宁疗护的筛查工具

2.1 惊喜问题(surprise question,SQ)

惊喜问题是目前国外用于急诊病人安宁疗护需求筛查最常用的工具[2],由美国学者Lynn等[14]于2000年开发,其目的是帮助医护人员早期识别出可能从安宁疗护中受益的病人。该工具只需医生回答一个主观问题:“该病人在未来12个月内或几个月内死亡是否令人惊讶?”如果获得否定回答,则表示可以启动安宁疗护服务。该工具内容简单易操作,且无须病人配合,更为快捷[15]。但惊喜问题作为单一工具在不同人群、医疗环境中预测病人一年死亡率的准确性差异较大[16],可能在一定程度上会造成安宁疗护资源的浪费,未来仍需进一步研究。

2.2 安宁疗护和快速紧急筛查工具(Palliative Care and Rapid Emergency Screening Tool,P-CaRES)

该工具是由美国学者George等[17]2015年基于急诊环境研发的安宁疗护筛查工具。P-CaRES包含2方面内容共13个条目:1)提供限制生命的疾病指标,涉及晚期痴呆、癌症、心衰及终末期肾病等8个条目;2)筛查病人未满足安宁疗护需求的风险因素,包括频繁的医院访问、不可控的症状、功能衰退、惊喜问题的否定回答、护理目标的不确定性或照顾者困扰共5个条目。如果病人出现至少1种疾病指标和2个风险因素时,则安宁疗护筛查阳性,认为病人需要安宁疗护。目前,该工具已在加拿大[13]、澳大利亚[12]、中国[18]展开应用。P-CaRES具有较强的特异性、可靠性且主观程度较低,同时P-CaRES对病人6个月生存期具有较高的预测价值,阴性预测值为85.2%,有助于急诊医务人员及时启动安宁疗护,实现临终照护目标的沟通对话[19-20]。但该工具未纳入病人心理学测量属性,可能在一定程度上会影响结果准确性。

2.3 急诊科安宁疗护和临终关怀需求筛查工具(Screening for Palliative and End-of-life Care Needs in the Emergency Department Instrument,SPEED)

该工具是由美国急诊医学和安宁疗护专家于2011年联合开发,旨在帮助急诊医护人员确定癌症病人具体的安宁疗护需求[21]。SPEED包括生理、心理、社会、精神、治疗5个维度,共13个条目。采用Likert 10级评分法,0分表示“根本没有”,10分表示“非常严重”。得分越高表示病人日常状态越消极,安宁疗护需求也越高。该工具各条目的Cronbach′s α系数为0.716～0.991,具有良好的信度,条目涵盖广泛,可以较为全面地评估急诊癌症病人的安宁疗护需求,但对于非癌症人群的适用性还有待进一步验证。且SPEED 并没有明确的阈值标准界定未满足安宁疗护需求的癌症病人[2],可能会导致医护人员筛查结果的准确性出现偏差。目前国内也尚未见该工具的相关应用报道。

2.4 其他工具

除上述工具外,还有许多研究者也会采用多种评估工具联合筛查急诊病人安宁疗护需求。如Glajchen等[22]通过卡式功能状态评分表、Katz日常生活活动量表、记忆症状评估量表、照护者简要评估表等多个量表,快速筛查未满足安宁疗护需求的急诊病人。Cotogni等[23]编制一种简化筛查工具,基于重病指标、一般临床指标、姑息性功能量表、惊喜问题四方面联合评估、判断急诊病人是否需要安宁疗护。这些工具均在各自的研究中体现了识别潜在安宁疗护需求的急诊终末期病人的可行性,且相较于单一量表评估,联合工具的运用在准确性、特异性等方面具有更高的参考价值。但这些工具均为单一应用研究,尚未开展广泛性验证,其全面性及跨文化地域的适用性还有待考察。

3 急诊开展安宁疗护的影响因素

3.1 环境因素

研究表明,急诊室内通常使用隔帘保护病人隐私,无法为病人和家属或医护人员提供私密的谈话、护理空间,造成临终病人常常被暴露在混乱、嘈杂的环境中,严重丧失了生命尊严[24]。复苏室的空间、数量不足也限制了家属陪伴病人的时间[25]。同时,由于急诊就诊量大、急危重症病人多以及人力资源配备不足等特点,常造成病人就诊、转诊等待时间过长,导致病人无法及时获得安宁疗护服务,进一步加重了病人的疾病痛苦,产生焦虑、烦躁的负性心理[26]。

3.2 医护人员因素

研究表明,医护人员支持急诊开展安宁疗护,但大多数人表示缺乏专业化安宁疗护培训教育,导致其对安宁疗护服务的信心和能力不足[27-28]。目前,我国仅少数院校开设安宁疗护课程培训,缺乏系统化的课程体系[29]。另外,急诊医护人员提供安宁疗护的实际障碍,包括人力资源缺乏、工作量大、时间紧张、财政支持不足、负性情绪困扰等[6,30-31],导致医护人员较少主动提供安宁疗护服务,病人可能错过最佳安宁疗护介入时间。此外,有效的沟通是急诊科开展安宁疗护最重要的要素[6]。面对病人的生存期短、预后差的情况,家属常常表现出质疑和恐惧的情绪,但急诊科混乱繁忙的工作氛围以及医护人员担忧病人和家属不接受与自身价值偏好不符的照护,常造成医患之间难以开展深入的沟通交流,导致病人及家属对安宁疗护的接受度较低。与此同时,人员配置的短缺、急诊频繁的突发状况以及现有组织结构中医生占主导地位的情形[32],导致急诊医护之间或医护与多学科团队之间易出现意见分歧,从而难以顺利开展安宁疗护服务。

3.3 社会文化因素

在我国,受儒家思想、传统孝道观、生死观、情感困境等诸多因素的影响,即使家属被医生充分告知病人预后生存期较短,但仍期望在急诊科获得更好的救治,延长病人生命。同时大多数人错误地将安宁疗护与放弃生命、安乐死等概念画等号[33],导致人们对安宁疗护的积极性不高,严重阻碍了我国安宁疗护事业的发展。再者,受传统急诊医学服务理念的影响,部分医护人员拼尽全力维持病人生命,而忽略了临终病人的生命质量[34]。

3.4 政策与法律因素

美、英等西方发达国家出台了急诊安宁疗护专家共识、实践指南以及相关法律文件,为各医疗机构急诊开展安宁疗护提供了明确指导与保障[3-4,35]。而我国目前并无针对急诊安宁疗护的相关文件,也缺乏医疗保险支持,且急诊医护人员在开展安宁疗护过程中常面临着医患矛盾和法律诉讼的双重压力,均在一定程度上阻碍了安宁疗护发展[36]。

4 促进急诊开展安宁疗护策略

4.1 积极研制急诊开展安宁疗护的筛查工具

国外虽然对于急诊安宁疗护筛查工具研究较早,且有多种工具可借鉴,但上述工具均具有一定的优势与不足,加之国内外文化背景、急诊模式、照护方式等诸多因素的差异,国外研制的筛查工具不一定适用于我国急诊人群,仅可为本土化急诊安宁疗护筛查工具的研制提供参考。因此,建议研究者立足于本土文化,同时聚焦于急诊重症病人的病情特点、安宁疗护需求、照护目标等方面进行针对性的筛查工具研制。

4.2 改善急诊布局环境,建立标准化急诊安宁疗护路径

急诊科安宁疗护工作的良好开展应当秉持以病人为中心、感官舒适、保护隐私的原则。因此,有必要调整急诊科布局环境设计和安宁疗护服务流程。急诊科可设置专门的安宁病房、哀悼间[25],病房内可摆放自然景观与艺术品装饰以及播放一些轻松、舒缓、柔和的音乐,积极促进临终病人和家属的舒适体验。同时医疗机构需建立标准化急诊安宁疗护路径,在预检分诊时使用筛查工具进行快速识别具有安宁疗护需求的病人,帮助其及时转介至安宁疗护团队并协调、组织好相关部门,促使病人就诊流程通畅。

4.3 完善安宁疗护学科建设,建设专业化急诊安宁疗护团队

现代急诊医学的理念是“好生”与“好死”并驾齐驱,医护人员应当成为帮助急诊终末期病人平静、安详地走完最后一程的主力军。首先建议医学院校将安宁疗护纳入课程学习中,设置安宁疗护硕博学位点,开展多层级、专科化的安宁疗护培训教育。其次医疗机构需加强急诊与多学科安宁疗护团队协同合作、资源共享,可采取理论授课、案例分析、角色扮演、情景模拟、小组讨论等方式提高医护人员理论储备、实践技能、沟通能力,帮助医护人员真正体会病人内心真实感受,将安宁疗护理念外化为态度和行为,为病人和家属提供全方位、个体化的照护,积极探索具有中国特色的急诊安宁疗护模式。

4.4 提高大众对安宁疗护的认知,加大政策与法律支持力度

尽管近几年国家相继出台一系列政策文件,大力推行安宁疗护试点工作,但公众对安宁疗护的认知水平仍然较为低下[37],医疗政策和法律制度也不够完善。今后一方面充分利用微博、公众号、纪录片等多媒体方式科普宣传安宁疗护,提高全民对安宁疗护的认知度和接受度。另一方面集结多学科、多部门专家合作,在安宁疗护试点实践基础上总结规范专科化急诊安宁疗护实践指南、具体服务内容、收费标准等,将安宁疗护服务费用引入医疗保险、商业保险支付范畴,减轻临终病人的医药负担。同时加快出台安宁疗护相关的法律法规,充分保障病人自主权,使安宁疗护从业人员有法可依。

5 小结

我国急诊安宁疗护尚处于初步探索阶段,缺乏本土化的筛查工具、环境因素、医护人员因素、社会文化因素以及政策与法律因素均会影响急诊安宁疗护服务的开展。未来我国应当积极汲取国外开展安宁疗护的先进经验与政策法规,致力于研发本土化急诊安宁疗护筛查工具,构建以病人和家属需求为导向的中国特色急诊安宁疗护模式,促进我国急诊安宁疗护事业蓬勃发展。